以社区为基础的健康照顾.ppt

1 以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾2 主要内容主要内容第一节第一节.社区与社区健康社区与社区健康第二节第二节.以社区为基础的基层医疗保健以社区为基础的基层医疗保健第三节第三节.社区卫生服务的实施社区卫生服务的实施 3第一节第一节 社区与社区健康社区与社区健康一、社区的概念和构成要素一、社区的概念和构成要素 （一）社区的定义（一）社区的定义 1881年，德国学者年，德国学者F.Tonnies首次定首次定义：“社区是以家庭社区是以家庭为基基础的的历史共同体，是血史共同体，是血缘共同体和地共同体和地缘共同体的共同体的结合。合。”4 “所谓社区，它所谓社区，它是以某种是以某种经济的、文经济的、文化的、种族的化的、种族的或某种或某种社会的凝聚力，使人社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种们生活在一起的一种社会组织社会组织”。WHO初保国初保国际会会议（1978）报告中告中指出：指出：5我国社会学家费孝通我国社会学家费孝通给社区下的定义是：给社区下的定义是：“社区社区是若干社会是若干社会群体（家庭、氏族）或群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联成一个生活上相互关联的大集体。的大集体。”6（二）、构成社区的（二）、构成社区的要素要素:1 1、有一定量的、有一定量的人群人群 10-3010-30万人万人 2 2、有一定的、有一定的地域地域 5-505-50平方公里平方公里 3 3、有一定的、有一定的生活服务设施生活服务设施 学校、医院、商业、交通、通讯等学校、医院、商业、交通、通讯等 4 4、有共同的生活方式和、有共同的生活方式和文化背景文化背景 5 5、一定的、一定的生活制度和管理生活制度和管理结构结构 街道、居委会、乡镇、村街道、居委会、乡镇、村 6 6、有若干共同的问题、有若干共同的问题7（三）社区的分（三）社区的分类 按社区地域划分：按社区地域划分：城市城市社区：城市街道社区：城市街道 农村农村社区：农村乡镇社区：农村乡镇 集镇集镇社区社区我国一般以最基层一级人民政府所辖范围我国一般以最基层一级人民政府所辖范围为一个社区。为一个社区。8（四）社区的特点：（四）社区的特点：（1 1）自身运行自身运行能满足基本需求的能满足基本需求的功能单位；功能单位；（2 2）与其他机构可以）与其他机构可以相互交流相互交流，互动的单位；互动的单位；9（四）社区的特点：（四）社区的特点：（3 3）风俗习惯风俗习惯、文化背景或某种特、文化背景或某种特征具有一致性的单位；征具有一致性的单位；（4 4）是人们）是人们聚集一起聚集一起通过政治行为通过政治行为共谋变化的社会单位。共谋变化的社会单位。10二、社区健康二、社区健康 健康社区是一个能不断地创造安全、舒健康社区是一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲条件，充分利用社区资源鼓励人们参与健康条件，充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，为社区居民提供方便高效的社区健康管理，为社区居民提供方便高效的社区健康服务，引导健康消费，建立健康家庭，减少服务，引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除不健康的行为与生活方式，使居民互和消除不健康的行为与生活方式，使居民互相支持以发挥自身最大潜能的社区。相支持以发挥自身最大潜能的社区。11二、社区健康的影响因素二、社区健康的影响因素一）、不良行为与社区健康一）、不良行为与社区健康 不良生活方式和不良行为危害社不良生活方式和不良行为危害社区健康是影响健康的主要因素。区健康是影响健康的主要因素。危害健康的行为：危害健康的行为：吸烟对健康的危害吸烟对健康的危害酗酒对健康的危害酗酒对健康的危害 膳食不合理与健康膳食不合理与健康运动与健康、药物滥用、不良性行为运动与健康、药物滥用、不良性行为121.吸烟对健康的危害吸烟对健康的危害烟草是世界上最大毒品烟草是世界上最大毒品,是是“受宠的砒霜受宠的砒霜”吸烟己成为社会公害吸烟己成为社会公害烟草中有害物使人体血氧烟草中有害物使人体血氧含量下降含量下降,血压增高血压增高,免疫免疫功能降低功能降低含有刺激性化学物质致癌含有刺激性化学物质致癌物物,引起多种疾病及癌症引起多种疾病及癌症13 2.酗酒酗酒 大量饮酒对身心危害极大、大量饮酒对身心危害极大、可诱发急性重症肝炎、胃肠出血、可诱发急性重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等危及生命。脑出血、冠心病等危及生命。可通过胎盘影响胎儿发育。可通过胎盘影响胎儿发育。酒后易引发车祸、打架斗殴、犯罪酒后易引发车祸、打架斗殴、犯罪等社会问题。等社会问题。大量饮酒是酒精性肝硬化、脂肪肝大量饮酒是酒精性肝硬化、脂肪肝的重要原因。的重要原因。通过社区健康教育、提高饮酒的文通过社区健康教育、提高饮酒的文明意识、避免酗酒带来的健康隐患。明意识、避免酗酒带来的健康隐患。14 3.3.饮食不当饮食不当 两极分化的富有和贫穷社两极分化的富有和贫穷社区区,都存在饮食不当的隐患。都存在饮食不当的隐患。富有人群缺乏饮食文明的认识富有人群缺乏饮食文明的认识,一味追一味追求营养求营养,使得超重人群日趋增多使得超重人群日趋增多,特为肥胖特为肥胖儿童儿童,将成为未来心脑血管疾病、糖尿病的将成为未来心脑血管疾病、糖尿病的后备军。后备军。而贫穷人群而贫穷人群,还限于高盐提味饮食还限于高盐提味饮食,咸咸菜、腌菜、辛辣或长期以粮为主菜、腌菜、辛辣或长期以粮为主,少食蔬菜少食蔬菜等营养等营养,是贫血、维生素缺乏、高血压等和是贫血、维生素缺乏、高血压等和体质虚弱的原因。体质虚弱的原因。15 4.4.缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼 运动能调节神经系运动能调节神经系统、推动血液循环、维持肌肉骨骼功能统、推动血液循环、维持肌肉骨骼功能,能促进能促进胃肠功能、增加食欲和消化、消耗多余热量、胃肠功能、增加食欲和消化、消耗多余热量、防止肥胖防止肥胖,生命在于运动生命在于运动,运动使人长寿健康。运动使人长寿健康。研究证明研究证明,冠心病、高血压与缺乏运冠心病、高血压与缺乏运动有关动有关,肥胖是不运动的结果。肥胖是不运动的结果。坚持体育锻炼有益于增强免疫、提高坚持体育锻炼有益于增强免疫、提高心血管功能、减少紧张、消除疲劳心血管功能、减少紧张、消除疲劳.现代交通工具发达和电视普及现代交通工具发达和电视普及,使户外使户外运动大大减少运动大大减少,极不利于健康。极不利于健康。16 5.5.药物滥用药物滥用 医疗需求增高及医疗需求增高及医疗秩序紊乱医疗秩序紊乱,使药物滥用普遍。使药物滥用普遍。在双向转诊尚未完善之际在双向转诊尚未完善之际,人们人们求治于各种渠道求治于各种渠道,得到繁多的药品。滥得到繁多的药品。滥用药品造成药物的依赖性、副作用、用药品造成药物的依赖性、副作用、甚至疾病。甚至疾病。吸毒是更严重的问题、鸦片、海吸毒是更严重的问题、鸦片、海洛因、可卡因、摇头丸等成瘾剂洛因、可卡因、摇头丸等成瘾剂,使人使人丧志、丧德、丧失生命、性病是吸毒丧志、丧德、丧失生命、性病是吸毒的副产品。的副产品。176.6.不良性行为不良性行为 现代性乱行为主现代性乱行为主要为卖淫嫖娼、引起艾滋病、要为卖淫嫖娼、引起艾滋病、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽肿等、严重危害人群健康。肿等、严重危害人群健康。18二、社区健康的影响因素二、社区健康的影响因素二）社会因素与社区健康二）社会因素与社区健康1、社区人口、社区人口（1）.人口的数量与健康人口的数量与健康人口数量增长过快对健康的影响：人口数量增长过快对健康的影响：加重社会负担，影响生活质量加重社会负担，影响生活质量加重教育及卫生事业负担：人口增加加重教育及卫生事业负担：人口增加1 1，资产投资需要，资产投资需要增加增加3 3，才能维持原有生活和卫生教育标准。，才能维持原有生活和卫生教育标准。加重环境污染和破坏加重环境污染和破坏人口负增长是部分国家面临的问题。人口负增长是部分国家面临的问题。19人口增长与动物灭绝人口增长与动物灭绝20（2）.人口的结构与健康：人口的结构与健康：人口的结构主要指人口的结构主要指人口的性别、年龄、婚姻、受教育水平、职人口的性别、年龄、婚姻、受教育水平、职业等结构。业等结构。人口老龄化进程加快。人口老龄化进程加快。21（3）.人口流动与健康人口流动与健康人口流动：指人口在地理空间位置上和人口流动：指人口在地理空间位置上和职业阶层上的变动。职业阶层上的变动。人口流动对人群健康的影响程度及性质人口流动对人群健康的影响程度及性质取决于社会环境、自然条件及人口特点，取决于社会环境、自然条件及人口特点，既可以给人群健康带来有利影响，也可既可以给人群健康带来有利影响，也可以产生新的健康问题。以产生新的健康问题。流动人口的计划生育、妇女、儿童保健流动人口的计划生育、妇女、儿童保健等问题。等问题。222 2、社会经济与健康、社会经济与健康 社会经济是人类社会发展的主体社会经济是人类社会发展的主体形态，同时也是满足人群基本生活需形态，同时也是满足人群基本生活需求衣、食、住、行、卫生、教育等诸求衣、食、住、行、卫生、教育等诸多方面的物质基础，保证人类赖以生多方面的物质基础，保证人类赖以生存的基本条件。存的基本条件。23经济发展水平高经济发展水平高必需的营养 良好的工作和生活环境必要的卫生保健投入24经济发展水平高营养过剩工业污染意外事故25经济发展水平低营养不良住房拥挤卫生资源短缺263、社区文化与健康、社区文化与健康（1）.风俗习惯与健康风俗习惯与健康 风俗是特定地域的特定人群在长期日风俗是特定地域的特定人群在长期日常生活中自然形成的、时代沿袭的习常生活中自然形成的、时代沿袭的习惯性行为模式。风俗习惯与人的日常惯性行为模式。风俗习惯与人的日常生活联系极为密切，贯穿于人们的衣、生活联系极为密切，贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节，对健康的影响非常广泛。个环节，对健康的影响非常广泛。有益于健康的风俗习惯有益于健康的风俗习惯不利于健康的风俗习惯不利于健康的风俗习惯27（2 2）.思想意识与健康思想意识与健康 思想意识是人们对客观世界认识思想意识是人们对客观世界认识的理性化产物，其核心是世界观。的理性化产物，其核心是世界观。世界观的不同导致健康相关行为的世界观的不同导致健康相关行为的表现不同而影响健康。表现不同而影响健康。不良的思想意识会产生病态现象不良的思想意识会产生病态现象和健康问题和健康问题,如吸毒、自杀、未婚先如吸毒、自杀、未婚先孕等。孕等。28（3）.宗教与健康宗教与健康 宗教是人类在自然和社会特宗教是人类在自然和社会特定的条件下产生的信仰体系，是以神的崇拜和旨定的条件下产生的信仰体系，是以神的崇拜和旨意为核心的信仰和行为准则的总和。意为核心的信仰和行为准则的总和。有益健康方面：有益健康方面：宗教信仰常常使人对自己难以解决宗教信仰常常使人对自己难以解决或难以回答的问题有一定的归宿，把自己的人生曲或难以回答的问题有一定的归宿，把自己的人生曲折或难题归于天命，从而达到心理平衡。美国有研折或难题归于天命，从而达到心理平衡。美国有研究表明：信仰某主流宗教的人，平均寿命长，免疫究表明：信仰某主流宗教的人，平均寿命长，免疫功能好，患病可能性小。功能好，患病可能性小。有害健康方面：有害健康方面：宗教信仰的强大心理驱动作用是常宗教信仰的强大心理驱动作用是常人难以理解的，有时是有害自身健康，如人难以理解的，有时是有害自身健康，如1977年美年美国人民圣殿教国人民圣殿教914名教徒在教主带领下集体自杀。名教徒在教主带领下集体自杀。29社会因素与社区健康社会因素与社区健康4、社区制度：法律制度、医疗保险制、社区制度：法律制度、医疗保险制度、政治经济制度度、政治经济制度30三）、社区环境与社区健康三）、社区环境与社区健康 社区环境主要是主要是社区的自然社区环境主要是主要是社区的自然环境，是居民生活的场所。环境，是居民生活的场所。良好的社区环境包括安全的良好的社区环境包括安全的生活用水、纯净的空气、理想的排污生活用水、纯净的空气、理想的排污设施。设施。噪音、垃圾、射线、高压和震噪音、垃圾、射线、高压和震动、有毒的动植物等不良环境危害健动、有毒的动植物等不良环境危害健康。康。31四）、社区组织与社区健康四）、社区组织与社区健康 社区组织是维护社区健康的重要资社区组织是维护社区健康的重要资源。源。社区组织包括社区的领导和社区组织包括社区的领导和管理机构、社区活动机构、生活服务管理机构、社区活动机构、生活服务机构、医疗保健机构和社会福利机构机构、医疗保健机构和社会福利机构32（二）社区常见健康问题及特征（二）社区常见健康问题及特征 1、社区常见健康问题包括：常见、社区常见健康问题包括：常见病、生活问题、心理与行为问题、家病、生活问题、心理与行为问题、家庭健康问题、社区卫生问题等。庭健康问题、社区卫生问题等。33（二）社区常见健康问题及特征（二）社区常见健康问题及特征2 2、社区常见健康问题的特征、社区常见健康问题的特征（1 1）问题的原因和影响错综复杂）问题的原因和影响错综复杂（2 2）问题尚处于早期或未分化阶段）问题尚处于早期或未分化阶段（3 3）伴随大量的心理、社会问题）伴随大量的心理、社会问题（4 4）问题具有很大的变异性和隐蔽性）问题具有很大的变异性和隐蔽性34一、社区卫生服务一、社区卫生服务 是在政府领导、社区参与、上级是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。连续的基层卫生服务。第二节第二节以社区为基础的基层医疗保健以社区为基础的基层医疗保健35第二节第二节以社区为基础的基层医疗保健以社区为基础的基层医疗保健二、社区卫生服务二、社区卫生服务1 1、服务场所在社区、服务场所在社区2 2、重点人群：妇女、儿童、老人、重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人慢性病人、残疾人 3 3 服务内容：防、治、保、康、教、服务内容：防、治、保、康、教、计为一体计为一体364 4、经济、方便、经济、方便5 5、目标以社区居民需求为导向、目标以社区居民需求为导向6 6、政府、社区共同参与、政府、社区共同参与7 7、提供服务主体是基层医疗机构、提供服务主体是基层医疗机构37三、社区卫生服务的内容三、社区卫生服务的内容 （一）（一）卫生信息管理卫生信息管理 根据国家规定收集、报告辖区有关根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，卫生信息，开展社区卫生诊断，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。状况的建议。（二）（二）健康教育健康教育 普及卫生保健常识，实施重点人群及普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。的行为方式。（三）（三）传染病、地方病、寄生虫病预防控制传染病、地方病、寄生虫病预防控制 负责疫情负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。合开展爱国卫生工作。（四）（四）慢性病预防控制慢性病预防控制 开展高危人群和重点慢性病筛开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理查，实施高危人群和重点慢性病病例管理38 （五）（五）精神卫生服务精神卫生服务 实施精神病社区管理，为社区居民实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。提供心理健康指导。（六）（六）妇女保健妇女保健 提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。更年期保健，开展妇女常见病预防和筛查。（七）（七）儿童保健儿童保健 开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。（八）（八）老年保健老年保健 指导老年人进行疾病预防和自我保健，指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。进行家庭访视，提供针对性的健康指导。（九）（九）残疾康复指导和康复训练残疾康复指导和康复训练 （十）（十）计划生育技术咨询指导计划生育技术咨询指导39第二节第二节以社区为基础的基层医疗保健以社区为基础的基层医疗保健二、二、COPCCOPC定义与基本特征定义与基本特征 1 1、COPCCOPC的定义：是指将个人的定义：是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与为单位、治疗为目的的基层医疗与社区为范围、重视预防保健的社区社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。医疗两者有机结合的基层工作。40即在基层医疗中，重视社区、环境、即在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务范行为等因素与个人健康的关系，把服务范围由狭小的临床医疗扩大到流行病和社区围由狭小的临床医疗扩大到流行病和社区的观点来提供照顾。的观点来提供照顾。COPC COPC提供的照顾是具有提供的照顾是具有可及性、综可及性、综合性性、负责性、持续性、与协调性合性性、负责性、持续性、与协调性的的服务，不仅提供治疗性服务，也提供预服务，不仅提供治疗性服务，也提供预防性服务。防性服务。41举例：举例：糖尿病防治的社区导向基层医疗：糖尿病防治的社区导向基层医疗：个人层次的主要措施是个人层次的主要措施是：控制患者：控制患者的血糖、预防并发症。的血糖、预防并发症。包括根据病史、体格检查、实包括根据病史、体格检查、实验室检查作出临床评价，药物管理，验室检查作出临床评价，药物管理，对患者的饮食和锻炼进行病人教育。对患者的饮食和锻炼进行病人教育。42对于社区或人群层次：对于社区或人群层次：识别血糖控制较差的人群，调查其识别血糖控制较差的人群，调查其原因，并制定一项干预计划，在目标原因，并制定一项干预计划，在目标人群中改善这些人群的健康人群中改善这些人群的健康。包括对所有糖尿病患者每年进行一次包括对所有糖尿病患者每年进行一次眼底检查或其他检查，确定并发症发生眼底检查或其他检查，确定并发症发生的情况。的情况。43第二节第二节以社区为基础的基层医疗保以社区为基础的基层医疗保健健2、COPC的基本特征的基本特征1）将社区医学的理论和方法与流行病）将社区医学的理论和方法与流行病学特征、临床技术相结合；学特征、临床技术相结合；2）通过社区诊断，却定社区健康问题）通过社区诊断，却定社区健康问题的主要特征及其影响因素；的主要特征及其影响因素；44第二节第二节以社区为基础的基层医疗保健以社区为基础的基层医疗保健3）开展的项目对全社区人群的健康负）开展的项目对全社区人群的健康负责，同时关心求医者和未求医者；责，同时关心求医者和未求医者；4）设计可行的解决方案）设计可行的解决方案5）个人与社区参与，运用社区资源压）个人与社区参与，运用社区资源压力，实施社区健康项目并给予评价；力，实施社区健康项目并给予评价；6）保证医疗保健服务的可及性和连续）保证医疗保健服务的可及性和连续性。性。45二、（二、（COPC COPC）的三个基本要）的三个基本要素：素：1 1、一个、一个基层医疗基层医疗单位单位（街（街道医院、乡镇卫生院）道医院、乡镇卫生院）2 2、一个、一个特定的人群特定的人群（社区）（社区）3 3、一个确定及、一个确定及解决解决社区主社区主要健康要健康问题问题的实施过程。的实施过程。46三、实施三、实施COPC的实施过程的实施过程评评价价人人群群的的健健康康状状况况，确确定定主主要要健康问题）健康问题）47(一一)确定社区服务对象及基层服务单位确定社区服务对象及基层服务单位 首先要确定社区的范围及覆盖的首先要确定社区的范围及覆盖的人群，人群，COPCCOPC的社区服务对象应该是社区的社区服务对象应该是社区范围内的范围内的整个人群整个人群 ；确定一个主要负责的基层医疗单位确定一个主要负责的基层医疗单位 ，可以确定为，可以确定为社区卫生服务机构社区卫生服务机构48(二二)确定社区的健康问题（社区诊断）确定社区的健康问题（社区诊断）评价社区人群健康问题和主要评价社区人群健康问题和主要危险因素；确定社区主要的健康问题。危险因素；确定社区主要的健康问题。除基除基层层医医疗单疗单位和全科医生外，位和全科医生外，还还需需与与流行病学家、社会医学家流行病学家、社会医学家以及以及社区行政社区行政机构机构共同共同讨论讨论确定。确定。49举例：举例：某社区人口：某社区人口：177512人人男男51.9，女，女48.1居民前五位死因居民前五位死因：脑血管疾病、：脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、心血管疾病。损伤和中毒、心血管疾病。35岁以上人群岁以上人群：高血压发病率：高血压发病率23.2，管理率管理率45；糖尿病患病率；糖尿病患病率13，管，管理率理率32；慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病11.6。50社区主要健康问题社区主要健康问题：高血压、：高血压、糖尿病、糖尿病、慢性阻塞性肺病。慢性阻塞性肺病。影响社区居民整体健康水平的主要因素影响社区居民整体健康水平的主要因素是是：居民对高血压、糖尿病知识的知晓：居民对高血压、糖尿病知识的知晓率低；不参加体育锻炼；不吃或少吃奶率低；不参加体育锻炼；不吃或少吃奶及奶制品；吸烟；口味偏咸等。及奶制品；吸烟；口味偏咸等。51(三三)确定需优先解决健康问题确定需优先解决健康问题 问题的严重性和重要性问题的严重性和重要性问题的可改变性和可行性。问题的可改变性和可行性。可以反复地运用小组投票的方可以反复地运用小组投票的方法来确定优先顺序。法来确定优先顺序。52(四四)制定社区干预计划制定社区干预计划 社区干预计划是依据现代卫生管理社区干预计划是依据现代卫生管理的理论与方法，以达到保护、促进和的理论与方法，以达到保护、促进和维护目标人群的健康为目的，针对社维护目标人群的健康为目的，针对社区内影响居民健康的主要卫生问题，区内影响居民健康的主要卫生问题，规划与配置社区内的社会资源和卫生规划与配置社区内的社会资源和卫生服务资源，明确工作的步骤、措施等服务资源，明确工作的步骤、措施等过程。过程。53制定工作计划应包括制定工作计划应包括 1、确定目标与指标：、确定目标与指标：要有详细要有详细明确的结果，让人十分清楚你的工作方向明确的结果，让人十分清楚你的工作方向及目标，易于理解接受；要确实可行和可及目标，易于理解接受；要确实可行和可达到，同时要有一定的难度，即实现这一达到，同时要有一定的难度，即实现这一目标的挑战性；要标明达到目标的年月或目标的挑战性；要标明达到目标的年月或多长时间内可以达到；要注意目标的可测多长时间内可以达到；要注意目标的可测量性。量性。54 2、确定干预的目标人群、确定干预的目标人群:应根据本应根据本次干预计划，确定应该干预的目标人群。次干预计划，确定应该干预的目标人群。如要在社区范围内进行高血压病人的管理，如要在社区范围内进行高血压病人的管理，则工作的目标人群为社区范围内所有的高则工作的目标人群为社区范围内所有的高血压病患者。血压病患者。553 3、确定实现目标的策略：、确定实现目标的策略：健康教育和健康促进：健康教育和健康促进：信息传播（如大众传信息传播（如大众传播媒介、宣传材料的发放、健康教育讲座等）播媒介、宣传材料的发放、健康教育讲座等）、行为互动（如经验交流、行为展示）、以、行为互动（如经验交流、行为展示）、以及技能培训（如技能培训班、社区有奖竞赛）及技能培训（如技能培训班、社区有奖竞赛）社会政策：社会政策：相应的法规和政策规定相应的法规和政策规定 环境政策：环境政策：营造改变物质和社会环境，如对营造改变物质和社会环境，如对老年人的健康干预活动，可在社区兴建老年老年人的健康干预活动，可在社区兴建老年人的活动场所人的活动场所 564、项目实施的场所：、项目实施的场所：COPC实施的场所不一定仅限于社区卫实施的场所不一定仅限于社区卫生服务机构或全科诊所，还应包括社区内其他可以利用生服务机构或全科诊所，还应包括社区内其他可以利用的场所，如学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活的场所，如学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活区、公共场所等。区、公共场所等。5、确定影响因素：、确定影响因素：倾向因素、促成因素和强化因素倾向因素、促成因素和强化因素 6、设计时间进度与资源备置：、设计时间进度与资源备置：有效的活动计划应指明每个有效的活动计划应指明每个具体活动的时间安排，应制定一张各项活动的时间表，具体活动的时间安排，应制定一张各项活动的时间表，将各活动时间表结合在一起组成总时间表。将各活动时间表结合在一起组成总时间表。57(五五)社区健康工作计划实施社区健康工作计划实施 1.1.社区动员：社区动员是指通过发动社区人民群社区动员：社区动员是指通过发动社区人民群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。动员政府、动社区健康发展目标的群众性运动。动员政府、动员群众。员群众。2.2.社区健康照顾的实施者社区健康照顾的实施者 包括社区医师（包包括社区医师（包括全科医师、康复医师、心理医师、营养医师）、括全科医师、康复医师、心理医师、营养医师）、社区护士、社会工作者、健康教育工作者等社区护士、社会工作者、健康教育工作者等.3.3.监督与控制监督与控制 COPCCOPC方案的实施过程重点是加方案的实施过程重点是加强监控，提高干预的质量。强监控，提高干预的质量。58(六六)评价评价 1 1、评价：是指判断某些事情价值的过、评价：是指判断某些事情价值的过程。程。COPC项目的评价是整个项目的一个重要组成项目的评价是整个项目的一个重要组成部分，它贯穿于项目的每一个阶段之中。其部分，它贯穿于项目的每一个阶段之中。其目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情目的是通过监测和评价各阶段活动的进展情况，干预活动的效果，进行信息反馈，这对况，干预活动的效果，进行信息反馈，这对及时了解项目实施的进展，调整不符合实际及时了解项目实施的进展，调整不符合实际的计划，以保证的计划，以保证COPC项目健康有序的开展。项目健康有序的开展。592、评价的类型、评价的类型1 1）形成评价：）形成评价：形成评价也称适宜度评价，是在实施方案已基本形成评价也称适宜度评价，是在实施方案已基本 确定，但实施尚未开始时，对实施方案的合理性、可确定，但实施尚未开始时，对实施方案的合理性、可行性以及科学性进行评价。行性以及科学性进行评价。2 2）过程评价：）过程评价：是在计划开始实施到总结评价之前进是在计划开始实施到总结评价之前进行的，对行的，对计划的实施进度与过程进行监督与控制计划的实施进度与过程进行监督与控制，以了，以了解项目确定的目标以及工作计划与实际执行过程是否一解项目确定的目标以及工作计划与实际执行过程是否一致，通过评价及时发现问题反馈给决策者，以保证项目致，通过评价及时发现问题反馈给决策者，以保证项目计划的顺利实施，必要时对项目计划及时进行调整。计划的顺利实施，必要时对项目计划及时进行调整。603）效果评价：）效果评价：近期影响评价：目的是确定项目实施后近期影响评价：目的是确定项目实施后对中期目标如行为或政策改变的作用，对中期目标如行为或政策改变的作用，即项目执行后的直接效果。即项目执行后的直接效果。远期效果评价：远期效果评价的目的是远期效果评价：远期效果评价的目的是评价项目实施后对最终目的或结果的作评价项目实施后对最终目的或结果的作用，即项目执行的长期效果。如患病率用，即项目执行的长期效果。如患病率或健康状况的改变，人们的生命质量是或健康状况的改变，人们的生命质量是否得到改进等。否得到改进等。61三、以社区为范围的卫生服务三、以社区为范围的卫生服务社区卫生服务的意义：社区卫生服务的意义：1 1、有助于全面了解人类健康问题的性质、特、有助于全面了解人类健康问题的性质、特点和公众的就医行为。点和公众的就医行为。2 2、有利于建立基于社区为背景的卫生服务理、有利于建立基于社区为背景的卫生服务理念。念。3 3、为社区居民提供了综合的全方位服务。、为社区居民提供了综合的全方位服务。4 4、是合理化卫生资源配置的可靠保证。、是合理化卫生资源配置的可靠保证。5 5、是有效的控制各种疾病流行的保障、是有效的控制各种疾病流行的保障6 6、是精神文明建设的重要组成部分、是精神文明建设的重要组成部分62第三节第三节 社区卫生服务的实施社区卫生服务的实施一、社区卫生服务计划与实施一、社区卫生服务计划与实施1 1、社区卫生服务计划、社区卫生服务计划 为了提高居民健康水平，通过一定时为了提高居民健康水平，通过一定时期内社区卫生服务发展可能达到一定程期内社区卫生服务发展可能达到一定程度的科学预测，对社区未来时期的度的科学预测，对社区未来时期的“医医疗、预防、保健、康复、健康教育和计疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导划生育技术指导”工作的统筹安排。工作的统筹安排。632 2、社区卫生服务计划的类型、社区卫生服务计划的类型按时间分：长期、中期、短期计划。按时间分：长期、中期、短期计划。按大小分：全面、专项工作计划。按大小分：全面、专项工作计划。按性质分：指令性、指导性计划。按性质分：指令性、指导性计划。（战略性）（战略性）（战术性）（战术性）643 3、社区卫生服务计划的内容：、社区卫生服务计划的内容：卫卫生事业发展计划、防病治病计划、生事业发展计划、防病治病计划、医学教育计划、医学科研计划、卫医学教育计划、医学科研计划、卫生基本建设计划、卫生事业经费计生基本建设计划、卫生事业经费计划。划。654 4、社区卫生服务计划的制度、社区卫生服务计划的制度目标应涉及的六个方面：目标应涉及的六个方面：what-what-做什么；做什么；why-why-为什么这为什么这样做；样做；when-when-何时做；何时做；where-where-何地做；何地做；who-who-何人做；何人做；how-how-如如何做何做663 3、社区卫生服务计划的实施、社区卫生服务计划的实施 社区卫生服务计划的实施社区卫生服务计划的实施要经历：确定卫生服务计划要经历：确定卫生服务计划-人员培训人员培训-试实施试实施-干预干预计划计划-阶段评价阶段评价-调整计调整计划划-再培训再培训-实施实施-效效果评价果评价67二、社区卫生服务评价二、社区卫生服务评价1 1、社区卫生服务评价的目的：、社区卫生服务评价的目的：1 1）确定服务规划是否适宜和合理；）确定服务规划是否适宜和合理；2 2）确定所开展的活动是否适宜目标人）确定所开展的活动是否适宜目标人群以及是否按照计划进行等；群以及是否按照计划进行等；3 3）确定服务是否达到预期目标、存在）确定服务是否达到预期目标、存在的问题以及需要如何进一步改进；的问题以及需要如何进一步改进；4 4）提供评价报告，列明所取得的结果、）提供评价报告，列明所取得的结果、经验及教训，为下一步卫生服务计划经验及教训，为下一步卫生服务计划提供有益的经验。提供有益的经验。682、评价类型、评价类型（1 1）适宜度评价）适宜度评价评价价计划与划与现行行卫生政策、社会生政策、社会经济政策和社会政策和社会经济文化文化发展水平是否相展水平是否相适适应。评价价计划所提出的划所提出的卫生生问题及其目及其目标与人群的客与人群的客观需要是否相适需要是否相适应。评价价卫生生资源的提供能否源的提供能否满足足项目目计划的需要。划的需要。69（2 2）进度评价）进度评价评价时间评价时间-是否按时进行。是否按时进行。评价活动评价活动-干预措施的实施与落实干预措施的实施与落实情况，覆盖情况，质量情况。情况，覆盖情况，质量情况。评价资源评价资源-资源的消耗是否合理。资源的消耗是否合理。70（3 3）结果评价）结果评价A.A.效果评价效果评价-评价卫生问题解决程度或达评价卫生问题解决程度或达到计划预期目标的实际程度。到计划预期目标的实际程度。效果的定义：指由于计划的实施对某效果的定义：指由于计划的实施对某一卫生问题或改善卫生状况所取得的一卫生问题或改善卫生状况所取得的卫生结果。卫生结果。效果评价的目的效果评价的目的对项目计划的价值对项目计划的价值作出科学的判断。作出科学的判断。71B B 效率评价效率评价概念概念是指干预措施实施后，卫生是指干预措施实施后，卫生服务数量与质量的变化（产出）与服务数量与质量的变化（产出）与实施项目时投入的资源之间的比较。实施项目时投入的资源之间的比较。目的目的改善与提高服务系统实施与改善与提高服务系统实施与管理水平。管理水平。72C C效益评价效益评价效益的概念效益的概念是指是指实施施卫生生计划所划所获得的得的结果以果以货币的形式表达。的形式表达。效益效益评价的概念价的概念是指是指为实施施项目目计划所投入的成本与所划所投入的成本与所产生的生的卫生效果生效果之之间的比的比较（成本（成本-效果分析）；或与效果分析）；或与卫生效果生效果转换成成货币量度之量度之间的比的比较（成本（成本-效益分析）。效益分析）。73D D、影响评价、影响评价影响评价的范围：影响评价的范围：项目实施后对卫生与社会经济发展项目实施后对卫生与社会经济发展的贡献和影响。的贡献和影响。项目实施后，产生预期结果的可持项目实施后，产生预期结果的可持续性。续性。74（4 4）总结性评价）总结性评价 也称终末性评价，是综合形也称终末性评价，是综合形成评价、过程评价、结果评价等资成评价、过程评价、结果评价等资料作出总结性概括。料作出总结性概括。75三、社区卫生服务的管理三、社区卫生服务的管理 1 1、定义：、定义：综合运用管理学理论、综合运用管理学理论、方法和技术，通过计划、组织、协调方法和技术，通过计划、组织、协调和控制等功能，对社区卫生服务的人、和控制等功能，对社区卫生服务的人、财、物、信息、时间和空间等资源进财、物、信息、时间和空间等资源进行科学的管理，使其发挥最大的效率，行科学的管理，使其发挥最大的效率，产生最大的效益，达成社区卫生服务产生最大的效益，达成社区卫生服务的目标的目标76三、社区卫生服务的管理三、社区卫生服务的管理2 2、社区卫、社区卫 生服务的管理内容生服务的管理内容 包括：人力、财力、物力、时包括：人力、财力、物力、时间、空间、信息、营销、质量等管间、空间、信息、营销、质量等管理。理。7778798081828384三）、实施三）、实施COPCCOPC的意义的意义1.1.全面了解社区全面了解社区健康问题健康问题的特点与居民的就的特点与居民的就医行为；医行为；2.2.社区社区是个人及家庭是个人及家庭健康和疾患的重要背景；健康和疾患的重要背景；3.3.要求全科医生要求全科医生同时关心同时关心就医者、未就医的，就医者、未就医的，更有效的维护社区居民健康；更有效的维护社区居民健康；4.4.合理合理利用利用社区资源，最大限度满足社区居社区资源，最大限度满足社区居民的卫生服务需求；民的卫生服务