医患纠纷.ppt

1 医疗纠纷案件实例分析与防范 2近年发生的部分杀医案近年发生的部分杀医案2012年4月13日上午，北京大学人民医院耳鼻喉科医师邢志敏在门诊室遇刺2012年3月23日下午，哈医大一院实习医生遇刺身亡，另有三名医生受伤2011年11月3日中午，广东潮州男科医院负责人宋某被砍身亡2011年9月15日下午，北京同仁堂医院耳鼻喉科主任、海归博士徐文被砍伤2011年7月24日上午，陕西安康市中心医院，一名姓谢的医生被砍27刀2011年1月31日上午，上海新华医院10名医护人员被刺伤2010年6月11日，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名副主任医生被杀。次日，一名女护士被连捅数刀严重受伤。32013年10月25日上午，连某某来到医院耳鼻咽喉科门诊，寻找之前的主治医生。但主治医生不在，他就用匕首捅伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰，现场的另外一名医生上前阻止，也被捅伤。后连某某又跑到CT室再将医生江某某捅伤，最终被赶来的医院保安制服。1025温岭袭医事件温岭袭医事件4l暴力伤医恶性事件频发暴力伤医恶性事件频发10天天6起暴力伤医恶性事件起暴力伤医恶性事件ll10月17日，多名患者家属打砸上海中西药大学附属某医院，并拉扯打骂医务人员；l21日，广州医学院第二附属医院重症医学科主任熊旭明被患者家属围殴，眼角受伤、脾脏破裂；l10月25日，浙江温岭第一人民医院，一名医生被刺身亡，两名医生受伤l据中国医师协会统计，10天里全国共发生6起患者伤医事件。5典型案例典型案例1l患者：患者：王某王某l经经过过：患患者者因因车车祸祸伤伤于于2004年年9月月11日日经经某某中中医医院院转转入入某某综综合合医医院院治治疗疗，最最终终因因失失血血性性休休克克、多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭，抢抢救救无无效效死死亡亡。患患方方对对该该综综合合医医院院治治疗疗提提出出异异议议，向卫生局申请医疗事故鉴定。向卫生局申请医疗事故鉴定。6l存在的问题：存在的问题：1、医方未严格遵守、医方未严格遵守危重病人危重病人诊诊治抢救常规；治抢救常规；2、病程记录不完善病程记录不完善，观察病人不观察病人不仔细仔细，治疗欠妥当治疗欠妥当；3、对病情发展估计不足，致使、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。失去了最佳抢救治疗时机。l结论：结论：医方存在医疗过失行为，医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据关系。根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二条、第四条，、第二条、第四条，、医疗事医疗事故技术鉴定暂行办法故技术鉴定暂行办法第三十六第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担故，医方承担轻微轻微责任责任l结果：结果：经协商处理。经协商处理。7典型案例典型案例2患者：患者：周某周某经过：经过：2005年年10月月26日，该患日，该患者因头痛视物不清，自带某县者因头痛视物不清，自带某县医院脑医院脑CT一张，诊断为一张，诊断为“右颞右颞叶实性占位叶实性占位”，符合，符合脑转移瘤脑转移瘤现象，入住某地区医院科室现象，入住某地区医院科室未再做相关的检查，即给予脑未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为到某中医院就诊，诊断为脑膜脑膜瘤瘤，行手术切除术后病理证，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。故鉴定。8l存在问题：存在问题：1、误误诊诊：脑脑膜膜瘤瘤误误诊诊为为脑脑膜膜转移瘤；转移瘤；2、没没有有进进一一步步明明确确病病变变性性质质，如如请请相相关关科科室室会会诊诊或或强强化化CT扫描；扫描；3、首首选选放放射射治治疗疗不不妥妥当当，延延缓缓了了及及早早进进行行手手术术切切除除肿肿瘤瘤，改善视神经损害的时机。改善视神经损害的时机。l结结论论：综综上上分分析析，根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例第第二二条条、第第四四条条，医医疗疗事事故故鉴鉴定定暂暂行行办办法法第第三三十十六六条条规规定定，本本案案例例属属于于二二级级甲甲等等医医疗疗事事故故，院院方方负次要责任。负次要责任。l结结果果：经经法法院院民民一一庭庭调调解解，该该医医院院给给予予赔赔偿偿8.9万万元元，患患者者未再上诉，已结案。未再上诉，已结案。9典型案例典型案例3l患者：患者：张某张某l经经过过：于于2005年年11月月产产一一巨巨大大婴婴儿儿，产产后后诊诊断断为为臂臂丛丛神神经经损损伤伤，患患方方对对分分娩娩过过程程中中提提出出异异议议，后后上上诉诉到法院。到法院。l经经法法院院委委托托行行医医疗疗事事故故鉴鉴定定，为为三三级级医医疗疗事事故故当当事事医医生生对对鉴鉴定定结结果果不不服服，申申请请省省医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定委委员员会会再再次次鉴鉴定定，鉴鉴定定结结论论仍仍为为三三级级医医疗疗事事故故，医医院承担院承担主要责任。主要责任。10l存在问题：存在问题：1、对患儿的孕期保健过程中，虽、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨大儿的高危因素，然考虑到存在巨大儿的高危因素，但未给予充分重视；但未给予充分重视；2、产妇入院后、产妇入院后未做出未做出巨大儿巨大儿的诊的诊断，影响了对分娩方式的选择；断，影响了对分娩方式的选择；3、在分娩过程中使用、在分娩过程中使用催产素无指催产素无指征征；4、对巨大儿肩难产的严重后果未、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分向患方充分告知告知。l结论：结论：综上分析，医方的过失行为综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担主要定为三级医疗事故，医院承担主要责任。责任。l结果：结果：经法院判决赔偿患方经法院判决赔偿患方3万元。万元。患方未再上诉。已结案。患方未再上诉。已结案。11典型案例典型案例4l患者：患者：徐某徐某l经过：经过：于于2001年年11月月16日因日因颅咽管癌颅咽管癌手术后死亡。患手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院。方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院。经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定。经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定。l鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年年3月月诉至北京某司法中心鉴定。诉至北京某司法中心鉴定。12l存在问题：存在问题：l1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；认识不足；2、出现严重并发症时，、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查、血常规、血生化检查不及时不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时发现不及时；136、术术前前、术术后后及及病病人人病病情情出出现现变化告知不够，变化告知不够，无病危通知书；无病危通知书；7、当当病病情情出出现现变变化化时时，病病程程记记录欠及时；录欠及时；8、无无术术前前讨讨论论记记录录，手手术术记记录录没没有有主主刀刀医医生生的的签签字字（让让第第4助助手写手术记录）；手写手术记录）；9、没有、没有科主任科主任的查房意见；的查房意见；10、未见、未见尸检的告知记录尸检的告知记录。l结论：结论：鉴定结果：医方在医疗行鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷。为中存在明显医疗缺陷。l结果：结果：经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万万元，患方不服，现上诉至中级人元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。民法院，正在审理中。14典型案例典型案例5l患者：患者：庞某庞某l经过：经过：患者于患者于2003年年4月月1日诊断为骨囊肿收住某院，日诊断为骨囊肿收住某院，2003年年4月月3日手术，日手术，4月月7日病理诊断报告为日病理诊断报告为“骨巨骨巨细胞瘤细胞瘤”患者出院后患者出院后4个月复发，对手术提出异个月复发，对手术提出异议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。鉴定。15l存在问题：存在问题：1、未全面履行未全面履行告知义务；告知义务；2、术前检查不全面，诊断不明、术前检查不全面，诊断不明确；确；3、在术后病理检查明确为骨巨、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，细胞瘤的情况下，仍未告知病人；仍未告知病人；4、患者出院后，出示的诊断证、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。明书仍为骨囊肿。l结论：结论：某院在术前的诊断、手术某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程治疗、术后复查等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗中存在过错，延误了患者的治疗时间病情加重，病程延长，与时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及损害的患者的巨细胞瘤的复发及损害的后果存在后果存在临界临界的因果关系。的因果关系。l结果：结果：正在法院的审理中。正在法院的审理中。16典型案例典型案例6l患者：患者：荆某荆某l经经过过：患患者者于于2003年年7月月26日日因因在在家家洗洗澡澡时时候候摔摔倒倒，入入住住某某院院。诊诊断断为为“外外伤伤性性头头疼疼，脑脑供供血血不不足足，颈颈神神经经根根挫挫伤伤”出出院院后后，患患者者仍仍感感觉觉头头颈颈疼疼、四四肢肢麻麻木木，行行走走不稳。不稳。l患患者者去去另另外外一一医医院院进进行行复复查查，诊诊断断为为环环枢枢关关节节脱脱位位（陈陈旧旧性性，外外伤伤性性），并并于于9月月10日日在在该该医医院院行行颈颈枕枕融融合合术术。患患者者出出院院后后起起诉诉到到法法院院。经经法法院院委委托托医医学学会会行行医医疗疗事故技术鉴定。事故技术鉴定。17l存在问题：存在问题：1、2003年年7月月28日核磁共振片日核磁共振片已已显示环枢关节脱位显示环枢关节脱位，但，但报告单报告单上上却却“颈椎未见明显异常颈椎未见明显异常”；2、未及时诊断，首诊漏诊，导致、未及时诊断，首诊漏诊，导致病情延误；病情延误；3、经有关科室会诊建议转科时，、经有关科室会诊建议转科时，病程记录中病程记录中未见记载未见记载，未告知未告知患患方。方。l结论：结论：医方在治疗过程当中与病医方在治疗过程当中与病人的损害有部分因果关系，定为人的损害有部分因果关系，定为三级丙等医疗事故，医方存在轻三级丙等医疗事故，医方存在轻微责任。微责任。l结果：结果：但患者仍不服以上结论，但患者仍不服以上结论，上诉到北京司法鉴定中心。现仍上诉到北京司法鉴定中心。现仍在审理中。在审理中。18典型案例典型案例7l患者：患者：李某李某l经过：经过：患者于患者于2003年年11月月19日诊断为日诊断为“先天性心脏病，先天性心脏病，房间隔缺损，动脉导管未闭房间隔缺损，动脉导管未闭”，于，于2004年年10月在某院月在某院行手术治疗。行手术治疗。2005年年8月出院。月出院。l患者于患者于2006年年8月月30日因心脏不适去省立医院检查，日因心脏不适去省立医院检查，诊断为诊断为“房间隔缺损、动脉导管未闭术后房间隔缺损、动脉导管未闭术后”该患者该患者对手术提出异议，单方经卫生局委托医学会行医疗事对手术提出异议，单方经卫生局委托医学会行医疗事故技术鉴定。故技术鉴定。19l存在问题：存在问题：1、患患者者入入院院后后，询询问问病病史史不不详详；患患者者入入院院前前，两两家家医医院院两两次次彩彩超超均均有有房房间间隔隔缺缺损损，如如果果医医生生详详细细地地问问出出上上述述的的检检查查，可可避避免免漏诊和漏治；漏诊和漏治；2、心心脏脏彩彩超超检检查查的的日日期期和和地地方方、内容不内容不详；详；3、缺少鉴别诊断和诊断分析。、缺少鉴别诊断和诊断分析。l结论：结论：因漏诊和漏治导致患者需因漏诊和漏治导致患者需要二次开胸手术，定为四级医疗要二次开胸手术，定为四级医疗事故，医方负主要责任。事故，医方负主要责任。l结果：结果：医方给予免费二次手术，医方给予免费二次手术，现已康复出院。现已康复出院。20二、解剖案例，分析二、解剖案例，分析原因原因1、患者对诊疗效果期望值过高；2、多层次医疗保障体系不健全，医疗费用自付比例过高；3、个别医务人员的自身因素、业务素质不高，责任心不强，基本功不扎实，工作作风不严谨及法律意识淡薄。21 在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：（1 1）记录不全、病历书写不规）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。范，各项检查不到位。有的药物应用了没医嘱，无抢有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动。检查没做，在诉讼中造成被动。22 （2 2）记录与事实不符。）记录与事实不符。医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。样。（3 3）粗心潦草。）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。（4 4）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。认可，使医院败诉。23（5 5）履行告知义务不全面。）履行告知义务不全面。缺缺少少注注意意义义务务、交交代代义义务务和和避避免免义义务务，特特别别是是危危重重病病人人交交代代不不够够，死死亡亡病病人人仍仍然然是是二二级级护护理理，没没有有病病危危医医嘱嘱，没没有有病病危危告告知知书书，出出院院的的病病人人注注意意事事项项告告知知不不全全，履履行行观观察察义义务务不不地地位位，而而往往往往是是在在观观察察不不到到位位产产生生纠纠纷纷。部部分分医医生生缺缺乏乏依依法法行行医医意意识识，甚甚至至是是法法盲盲。要要想想到到、说说到到、更更要要写写到到。告告知知就就是是风风险险转转移移。也也是是依依法法行行医医自自我我保保护护的的重重要部分。要部分。24 （6 6）出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。）出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。（7 7）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。长期应用抗生素，没有任何培养和药敏长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特别是需要特别是需要做做实验实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死亡，亡，医院付出巨额赔偿。医院付出巨额赔偿。25 （8 8）跨跨科科室室、跨跨专专业业收收治治患患者者，导导致致疾疾病病得得不不到到系系统统的的治治疗疗而而死死亡亡引引发发的的纠纠纷。纷。（9 9）擅自扩大手术范围）擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠及改变手术方式，造成纠纷。纷。26 （1010）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。的责任心）及缺乏沟通技巧等等。A A 个别医生个别医生医疗技术差：医疗技术差：手术失败、诊断服务过程中手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率诊、产前优生优育筛选准确率达不到要求等问题。达不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达4-6起。是起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？27 B个别医生责任心不强、工个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过于自信，承诺和作中疏忽大意或过于自信，承诺和结果不相符，产生纠纷。结果不相符，产生纠纷。C医患沟通不到位，缺乏沟医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。通技巧。从大量的事实证明，很多纠纷是从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利引发的。一旦发生纠由于沟通不利引发的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着积纷回避是不可能的，所以要本着积极主动、实事求是的态度。极主动、实事求是的态度。认真做认真做好调查和讨论，在治疗过程中是不好调查和讨论，在治疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要要勇于承担责任，不能推委，更不能勇于承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与患方沟通，要回避，要坦诚的与患方沟通，要“情情”与与“法法”相结合，要讲原则还相结合，要讲原则还要讲人道。注意掌握沟通的技巧和要讲人道。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激化。如果艺术，避免矛盾进一步激化。如果不属于医院责任，患方提出无理要不属于医院责任，患方提出无理要求时，要坚持原则，据理力争，在求时，要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。原则问题上不能委曲求全。28实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。医院目前的被动局面。29不属医疗事故而法院判赔偿的案例 30案例一马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案31案情简介(一）3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。32案情简介（二）手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一11cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段纤维增生。33案情简介（三）患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。患者起诉称：在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。34案情简介（四）医院辩称：患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。35医学会鉴定分析意见：患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待排除，故具有明确手术指征；术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，行胰十二指肠切除术具有充分理由；手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规操作；存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通不足。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。36法院审判（一）本案争议的焦点医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已尽到其应尽的义务：诊断和治疗方面谨慎的注意义务；充分的告知、说明义务。37医院一次性赔偿马某15000元法院审判（二）法院认为医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，不存在过失！医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了患者的知情权和选择权。存在过失！法院判决38案例点评39知情同意权Vs告知说明义务履行告知说明义务的好处：有助于增强医患之间的交流和理解有助于改善医患关系鼓励医生慎重考虑他们的决定促进医患之间的良好配合而使疾病的治疗达到较好的效果40履行告知说明义务的几点建议口说无凭，立字为据。预防“熟人卖烂锅”现象。对诊断不明确者，应进行详尽的沟通。疑难重症病情的告知或手术签名，尽量不采用格式化的知情同意书。进行重症病人抢救时，病情的告知应及时更新。请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。-一个“绝对卧床休息”的悲剧41案例二丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案4211月13日，81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹痛1月余，加重1周”入住某医院。同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。案情简介（一）43次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死亡。死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31日用错药物事故保留追究权利。随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故。案情简介（二）44原告起诉称：12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物“铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣”是“青霉素过敏”患者禁用的药物。请求医院赔偿172157.83元。案情简介（三）45时间长期医嘱临时医嘱检验结果24小时尿量Bun:5.12mmol/LCr:89umol/L新福欣1.5g，Bidiv12月25日12月26日12月28日1000ml丁卡，每日400mg急查肾功能Bun:9.6mmol/L，Cr:169umol/L（18时35）医生未看结果12月29日29日17时2012月30日1100ml500ml31日12时29分停丁卡，每日400mgBun：12.33mmol/L，Cr:267umol/L。105ml次年1月1日10ml案情简介（四）46分析意见：违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医方无责任。省、市医学会鉴定47本案争议的焦点医院对丘某使用药物方面是否存在医疗过错如果有医疗过错，是否对丘某产生了损害结果。法院审判（一）48法院认为在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务客观上可能加重肾功能损害。法院审判（二）49法院认为将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反医院工作制度客观上可能加速病情恶化程度。法院审判（三）50法院认为丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。法院判决医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。赔偿相应程度的精神损害抚慰金。上述费用合计20973.6元法院审判（四）51案例点评52医疗过错的审查和认定过错注意义务的违反通俗的说，该这么做，没有这么做；不该这么做，又这么做了。53医疗过错的审查和认定在使用“丁胺卡那霉素”方面对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注意义务，密切监测肾功能变化，预防可能产生的不良后果。及时了解急查肾功能检验结果及时停用“丁卡”54医疗过错的审查和认定在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘某的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏药物包括青霉素；55因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿；在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院当时亦采取了相关抢救措施；医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的相当因果关系。56疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据是否采信医疗事故鉴定结论，需要法官对其三性，即合法性、客观性和关联性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一种，必须查证属实，必须经过庭审质证，才能作为认定事实的根据。中华人民共和国民事诉讼法第63条、第64条57医疗事故与民事赔偿的关系“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”-民法通则第一百零六条第二款疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？58疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？医疗事故与民事赔偿的关系是否构成医疗事故，不是认定医疗损害赔偿责任的必要条件。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。最高人民法院就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问59执行核心制度是医疗安全的保障违反核心制度本次行为未造成不良后果，不影响病情的转归为下次同样的医疗行为留下医疗安全隐患导致医疗损害构成医疗事故或过失60医疗纠纷的防范医疗过程中严格执行医疗核心制度、严格遵守诊疗常规是防范医疗纠纷的最好措施。医疗纠纷的处理未鉴定为医疗事故不等于不承担赔偿责任转变观念，妥善处理小 结61案例三李某诉某眼科医院医疗损害赔偿纠纷案6212月24日，李某于某眼科医院就诊，医生诊断李某眼部有肿瘤，需手术治疗。12月26日李某入住该院，当日首次病程记录写明：CT提示左眼球后肿物。12月27日李某在该院做胸片检查，当天胸片检查报告书写明：李某右上肺病变不排除肺Ca，肺门未见增大，余肺正常，建议行胸部CT检查。12月29日上午8：30，该院医生为李某行左眼眶内肿物切除术。案情简介（一）6312月31日，李某的病理图文报告写明：李某的左眼肿物为左眼眶转移癌，请临床进一步检查。同日，医生在李某的病历上写明：今天下午病理室电告，患者眼眶肿物病理活检是恶性肿瘤转移可能性大，取胸部X光片发现左肺有病灶疑似肺癌，即决定作头胸腹CT检查。次年1月5日出院，转外院治疗。外院资料示手术后脑内多发转移。次年12月30日，李某因脑衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、脑转移死亡。案情简介（二）64原告起诉称医院违反如下医疗常规：术前未看患者患有肺癌的胸片和胸片报告。术前没有遵照胸片报告建议对患者做胸部CT检查。术前未对患者做眼部影像检查，包括X光、CT、B超等，仅凭肉眼观察就做眼部手术。术前诊断书被告写明是眼部肿瘤，没有告诉患者家属患者可能患肺癌。术中没有进行病变组织快速切片检查。术前没有为患者做病变组织穿刺活检。患者没有手术适应证。案情简介（三）65 原告称：手术给患者造成严重的后果，右眼失明、面部改变、遭受不必要的痛苦和损害、手术加快肿瘤扩散风险、导致患者身体素质及生活质量下降、增加了肺癌治疗难度和治疗眼部的费用。诉讼请求书面赔礼道歉。赔偿医疗费17000元、伤残赔偿金24000元赔偿后续治疗费用50000元（外院治疗费共70多万元）。赔偿家属误工费总共10000元，交通费500元。赔偿精神损害赔偿抚慰金50000元。案情简介（四）66分析意见医方在术前未对胸部x光拍片结果详细追查，在此状态下，也未向患者及家属在术前谈话时提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。手术与日后脑死亡无必然联系。至于视力丧失，因肿物已侵犯视神经及颅内，即使非手术治疗，结果也将是视力功能丧失，手术本身作为其正常并发症，造成了视功能加速丧失。医学会鉴定67分析意见根据文献显示，肺部肿瘤眼部转移的发生率小于1，而眼部肿瘤大多为独立存在，即单纯有肺部拍片结果，并不能在术前肯定眶部肿瘤为肺部转移，但患方不知情是不对的。医方有过失，但医方过失行为与人身损害后果无因果关系。鉴定结论：不构成医疗事故。医学会鉴定68因对部份病历的真伪产生争议，广东省医学会函复法院，载明：关于对李某医案进行再次医疗事故技术鉴定问题，我会己按法定程序组织召开了鉴定会，并进行了鉴定。根据医疗事故技术鉴定暂行办法第三十四条“医疗事故技术鉴定书应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发”的规定，因该医案鉴定组组长不愿在文稿上签字，故该医案的鉴定书无法签发。医学会鉴定69本案争议焦点医院判断李某的眼部肿物为肿瘤并施行切除手术有无过错。法院审判（一）70法院认为医生术前疏忽大意，未看胸片检查结果，即切除李某眼部的转移癌存在过错。医方术前未对胸部x光结果详细追查，在术前谈话时也未向患者及家属提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。法院审判（二）71法院判决判决被告依法赔偿原告医疗费12051元，交通费500元。后续医费30000元，精神损害抚慰金30000元，上述合计72551元。法院审判（三）72案例点评731.专科以外疾病的注意和告知义务谨慎的注意义务（问诊、诊断、治疗）医疗过错是对注意义务的违反注意义务的医学实践：医疗水平（判断医疗过错的基础）判断医生违反注意义务的标准合理医生标准（相同专业职称、相近的执业条件）74法学观点诊疗行为除符合法律、行政法规、规章和一般诊疗规范要求外，还要符合具体医务人员应当具有的诊疗水平。法律体现医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法57条规章制度1.专科以外疾病的注意和告知义务75诊断依据和鉴别诊断：入院记录（现病史）首次病程记录（拟诊讨论）会诊制度医院工作制度第二十九章科间、科内、院内、院外（集体）会诊专科以外疾病的告知审查全部的检查结果（胸部X线片）避免“只见树木，不见森林”1.专科以外疾病的注意和告知义务762.全面评估病情再选择治疗方案手术适应症、禁忌症（择期手术）法律审查：围绕手术期的各项规章制度、诊疗常规的执行，通过审查病历资料完成。术前各项检查，患者（宣教）、麻醉、手术室的准备工作。本案手术法律上的损害结果从相当因果关系分析-客观上加速癌症的扩散，可能缩短预期生命，加大剩余时间痛苦，部分增加医疗费用。患者诉讼要求10%的赔偿责任。773.谨慎审查外院检查资料保留基本信息（医疗机构、检查序号、检查时间）78防范建议79防范建议防范建议-1.抓重点风险的抓重点风险的管理管理技技术因素：因素：科室科室岗位：位：专业人人员：患病人群：患病人群：重点降低误（治）漏诊；继续加强手术管理和提高基本操作技能。重点提高外科、妇产科、儿科风险意识；降低门急诊、内科、妇产科误（治）漏诊。重点加强对医生职业风险意识的教育，培养提高技术水平和医德医风。重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。80防范建防范建议-2.抓病史抓病史质量的管理量的管理病史-极其重要的法律证据81第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第六条:病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。82刮、粘、刮、粘、涂涂！83案情介绍：2010年月25日，德清县的癌症患者叶某因腹部疼痛到县人民医院就诊，医院安排她于月日做结肠镜检查。月日上午做完检查后不久，叶某便感到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗。当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌晨死亡。84事件发生后，叶某的丈夫及其子女发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。为此，他们请求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等共计28万余元。85浙江省德清县人民法院宣判：德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成责任，赔偿死者亲属的医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等费用，加上4万元精神损害抚慰金，共计18万余元。86法院审理后认为，医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料。在本案中，医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定不能正常进行，应认定医院未能完成其举证责任。法院另认为，由于死者叶某是癌症患者，自身疾病的恶化也是其死亡的一个原因。92防范建议防范建议-3.充分重视告充分重视告知义务知义务告知-重要的法律义务931、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；2、需要患者承担痛苦的检查项目；3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；4.改变手术方式，扩大手术范围；5.手术切除的组织器官；6、需要患者暴露隐私部；7、从事医学科研和教学活动的；8、需要对患者实施行为限制的。9.转诊病人。征得患者（家属）的同意或知征得患者（家属）的同意或知晓：94案例案例 原告原告原告原告陈陈某到被告上海某医院某到被告上海某医院某到被告上海某医院某到被告上海某医院进进行左眼脂行左眼脂行左眼脂行左眼脂肪瘤摘除肪瘤摘除肪瘤摘除肪瘤摘除术术，出院后原告感到左眼上，出院后原告感到左眼上，出院后原告感到左眼上，出院后原告感到左眼上睑睑下下下下垂，不能垂，不能垂，不能垂，不能睁睁眼，遂再次至被告医院就眼，遂再次至被告医院就眼，遂再次至被告医院就眼，遂再次至被告医院就诊诊，并行左眼上并行左眼上并行左眼上并行左眼上睑睑下垂下垂下垂下垂矫矫正正正正术术，原告左眼仍然，原告左眼仍然，原告左眼仍然，原告左眼仍然只能微只能微只能微只能微睁睁，功能受限。随后，原告至，功能受限。随后，原告至，功能受限。随后，原告至，功能受限。随后，原告至XXXX医医医医院就院就院就院就诊诊，被告知其左上，被告知其左上，被告知其左上，被告知其左上睑睑下垂系提上下垂系提上下垂系提上下垂系提上睑睑肌肌肌肌损伤损伤所致。所致。所致。所致。95 XXXX医学会医学会医学会医学会鉴鉴定定定定结论结论：某医院的：某医院的：某医院的：某医院的诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗原原原原则则无不当；病无不当；病无不当；病无不当；病员员左眼上左眼上左眼上左眼上睑睑下垂属下垂属下垂属下垂属术术后并后并后并后并发发症，不属于医症，不属于医症，不属于医症，不属于医疗疗事故。事故。事故。事故。原告收到原告收到原告收到原告收到鉴鉴定定定定书书后未申后未申后未申后未申请请重新重新重新重新鉴鉴定，直定，直定，直定，直接接接接诉诸诉诸于法院，于法院，于法院，于法院，认为认为被告医院在被告医院在被告医院在被告医院在术术前未向本前未向本前未向本前未向本人告知人告知人告知人告知术术后有关并后有关并后有关并后有关并发发症症症症，且在手，