强直性脊柱炎的诊断与治疗进展.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,强直性脊柱炎诊疗与治疗进展,接力刚,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第1页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第2页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第3页,强直性脊柱炎病程,从人到“虾人”演变,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第4页,AS,为一个慢性炎性疾病,强直性脊柱炎,(AS),是一个,慢性炎性,疾病，有显著家族聚集现象，并与,HLA-B27,亲密相关,1,1.,黄烽,.,强直性脊柱炎,.,人民卫生出版社,.:8 2.,Braun J,et al.Arthritis Rheum 3.Elli Kruithof,et al.Arthritis&Rheumatism.4.M Rudwaleit,et al.Ann Rheum Dis 5.Helena Marzo-Ortega,et al.Arthritis&Rheumatism,AS,最终造成关节畸形、功效丧失，严重影响患者生活和工作能力,2-5,外周关节炎,骨质破坏,脊柱损伤,骶髂关节炎,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第5页,炎症怎样造成关节强直？,能否缓解或预防关节强直发展？,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第6页,脊柱关节病,(SpA),早期,没有影像学改变,中轴型,SpA,强直性脊柱炎,以,中轴病变,为主,SpA,反应性关节炎,银屑病关节炎,炎性肠病性关节炎,未分化型,SpA,以,外周关节,病变为主,SpA,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第7页,1,Calin A et al.N Engl J Med 1975;293:835-9;,2,van der Linden S et al.Arthritis Rheum.1984;27:241-9;,3,Braun J et al.Arthritis Rheum;52:4049-50;,4,Gran T et al.Ann Rheum Dis 1985;44:359-67;,5,Gofton JP et al.Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.,HLA-B27,阳性者比率,8%,8%,9%,14%,50%,强直性脊柱炎,流行病学,国家,AS,发病率,美国,1,1.0-1.5%,荷兰,2,0.1%,德国,3,0.55%,挪威,4,1.1-1.4%,海达印度安人,5,6.1%,我国,AS,患病率初步调查为,0.26,-0.4,。男女发病之比为,2-3,：,1,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第8页,背痛,（,MRI,：可提醒骶髂关节炎）,背痛,放射学和,骶髂关节炎,背痛,韧带钙化,时间（,Years,）,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第9页,12%-59%,最终发展成脊柱关节病（主要是,AS,）,nr-aSpA,Sampaio-Barro P,et al.Clin Rheumatol 20:201,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第10页,强直性脊柱炎发病和确诊年纪,van der Linden SM et al.Arthritis Rheum 1984;27:241-249,(with permission),0,10,20,30,40,50,60,70,0,20,40,60,80,100,累积患者百分比,(%),年纪,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第11页,ESSG-,分类标准,(,欧洲脊柱关节病研究组,),肌腱端炎（足跟）,阳性家庭史,银屑病,克罗恩病,溃疡性结肠炎,关节炎前,1,个月内有尿道炎,/,宫颈炎或急性腹泻,臀部痛（左右臀区交替痛）,骶髂关节炎,或,炎性背痛,加上,以下条款中一项,:,Dougados M et al,.,Arthritis Rheum 1991;34:1218,滑膜炎,不对称或,下肢为主,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第12页,A.,临床症状,/,病史 积分,1.,夜间痛（脊柱）或晨僵,1,2.,不对称性寡关节炎,2,3.,臀区（臀部）痛（任何）,1,或,交替臀部疼痛,2,4,腊肠指或趾（指炎）,2,5.,肌腱端炎（足跟）,2,6.,葡萄膜炎,2,7.,关节炎发病前,1,个月内有尿道 炎,/,宫颈炎,1,8.,关节炎发病前,1,个月内有腹泻,1,9.,银屑病，龟头炎或炎性肠病,2,B.X,线,10.,骶髂关节炎（双侧,2,级或单侧,3,级）,3,C.,遗传学背景,11.HLA-B27,阳性,或有,AS,、,ReA,、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史,2,D.,对,NSAIDs,治疗反应好,12.NSAIDs,治疗,48,小时内反应好，,或停用,NSAID,后,48,小时内复发,2,脊柱关节病,Amor,分类标准,最少需要符合,6,项,Amor,B et al.,Rev Rhum,Mal Osteoartic,1990;57:85-89,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第13页,临床标准,:,腰背痛和僵直连续最少,3,个月，活动后改进、休息不能缓解,.,腰椎前后和侧屈活动均受限,.,胸廓扩展范围小于同年纪和性别正常值,.,2.,放射影像学标准,:,双侧骶髂关节炎,2,级或单侧骶髂关节炎,3,4,级,诊疗,AS,修订纽约标准,(1984),确诊,AS,标准,：符合放射影像学标准和,1,项以上临床标准,.,van der Linden,S,et al,.,Arthritis Rheum 1984;27:361,临床延误诊疗：平均时间,5-7,年,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第14页,中轴SpAASAS（国际评定强直性脊柱炎工作组）分类标准,Rudwaleit,M,et al,.,Ann Rheum Dis;68:777-783(with permission),患者背痛连续,3,个月，发病年纪,30,分钟,运动后改进，休息不能改进,后午夜痛醒,交替臀部痛,发病年纪,3,月,隐袭发病,晨僵,运动后改进,5,项中满足,4,项可诊疗,IBP,4,项中满足,2,项可诊疗,IBP,Calin et al.,1,Rudwaleit et al.,2,IBP,教授,(ASAS),3,1 Calin A et al.JAMA 1977;237:261;2 Rudwaleit M et al.Arthritis Rheum;54:678-8;3 Sieper J et al.Ann Rheum Dis.;68:784-788,发病年纪,40,岁,隐袭发病,运动后改进,休息不能改进,夜间痛,(,起床后改进,),5,项中满足,4,项可诊疗,IBP,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第18页,中轴脊柱关节炎患者,MRI,和,X,线所表示骶髂关节炎,有骨结构改变骶髂关节炎（,II,级）,无骨结构改变活动性骶髂关节炎,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第19页,早期病变,MRI,骨髓水肿,MRI,下骨髓水肿是由炎症或损伤造成多出液体在骨髓中积累，进而肿胀。,最常见临床症状是骶髂关节受伤部位肿胀和,/,或疼痛。,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第20页,21,Heiner Appel,et al.Arthritis Research&Therapy,8,:R143,MRI,显示关节突骨髓水肿,箭头：骨髓水肿，*：椎体，,：硬膜外,+,：上下关节突，,#,：棘突,AS,关节突骨髓水肿和单核细胞浸润,苏木精伊红染色,同一个关节突部位,CD3+T,细胞浸润,骨髓水肿特点,炎性细胞浸润,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第21页,22,MRI,显示,L1/L2,、,L2/L3,骨髓水肿，,2,年后,X-ray,显示该部位新骨赘形成,Xenofon Baraliakos,et al.Arthritis Research&Therapy,10,:R104,基线,MRI,X-ray,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第22页,SpA,：骶髂关节经典,MRI,病变类型,活动性炎性病变,(STIR/注射钆后T1),慢性炎性病变,(,正常为,T1),骨髓水肿,(,骨炎,),关节囊炎,滑膜炎,附着点炎,硬化,侵蚀,脂肪沉积,骨桥,/,强直,J Sieper,et al.,Ann Rheum Dis;68(Suppl II):ii1-ii44,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第23页,24,ASAS/OMERACT MRI,工作组,:,中轴型脊柱关节炎分类标准中活动性骶髂关节炎,MRI,定义,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis;68;1520-7.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第24页,骶髂关节炎阳性,MRI,定义,假如每个,MRI,切面只有一个提醒活动性炎症信号,(BMO,病变,),那么应在最少,2,个连续切面看到,BMO,病变,假如单一切面存在大于,1,个信号,(BMO,病变,),那么单凭该切面就能够定义。,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis;68;1520-7.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第25页,骶髂关节炎阳性,MRI,骨髓水肿（,BMO,）诊疗价值,高度提醒,SpA,骨髓水肿,(STIR,像,),或骨炎,(,增强,T1),，分别在经典解剖学区域,单独出现滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等,而不伴有,BMO/,骨炎,不足以定义,MRI,骶髂关节炎,结构性损伤,诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直,提醒之前很可能发生过炎症。不伴有,BMO/,骨炎而单独存在结构破坏不足以定义“阳性,MRI”,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis;68;1520-7.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第26页,活动性炎性损伤,:,骨髓水肿,A/C/D:STIR,B:T1,A&B,为同一病人,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis;68;1520-7.,AS,早期,关节活动性病变主要征象,关节旁骨髓炎最直接征象,判断疗效,最敏感,指标,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第27页,年,ASAS,组织分类标准,MRI,对活动性骶髂关节炎定义,:,单一切面,2,个病灶,或连续,2,个切面发觉,1,个病灶,X,线无显著改变,首次将,MRI,引入脊柱关节炎诊疗,有利于发觉早期病程,(5,年,),病人。,Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis,急性炎症损伤,:MRI,骨髓水肿,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第28页,29,足够诊疗,左侧骶髂关节面下多发斑片状信号异常,(,提醒骨髓水肿,),，能够诊疗,SPA,左侧髂骨耳状面后部见一片状高信号灶，不能够完全诊疗,SPA,不够诊疗,（只有一条信号）,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第29页,判别诊疗,-,感染性骶髂关节炎,图示：左侧骶髂关节信号增高，病变异常信号范围超出骶髂关节面范围，邻近软组织信号异常,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第30页,小 结,新,SpA,中轴和外周标准：,可能作出较早诊疗,骶髂关节,MRI,起了主要作用,早期诊疗、早期治疗能够改进长久预后,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第31页,教育,运动,物理治疗,康复,患者协会,自助组织,NSAIDs,外周,疾病,中轴,疾病,柳氮磺吡啶,TNF,抑制剂,镇痛药,局部皮质激素,手术,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第32页,应按以下内容对,AS,进行,个性化治疗,:,疾病当前表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,当前症状、临床表现和预后指标水平,疾病活动度,/,炎症,疼痛,功效、功效丧失和残疾,结构损伤、髋部受累、脊柱畸形,总临床状态（年纪、性别、同时存在其它疾病、服用药品）,和 患者治疗意愿和期望,.,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,(1/5),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第33页,AS,患者疾病监测应包含,:,病史,(,如问卷调查,),临床参数,试验室查,和,影像学检验,全部内容都依据临床表现有,ASAS,关键参数,.,监测频率依据患者症状、疾病严重程度和用药情况来确定,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,(2/5),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第34页,最正确,AS,管理方案要求结合非药品治疗和药品治疗方式,AS,非药品治疗应包含患者教育和定时锻炼,应考虑进行个人和集体物理治疗,患者协会和自助小组可能对患者有所帮助,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,(3/5),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第35页,推荐将,NSAIDs,作为有疼痛和僵硬,AS,患者一线治疗药品。胃肠道风险较高患者，可使用非选择性,NSAIDs+,胃肠道保护剂或选择性,COX-2,抑制剂,对,NSAIDs,反应不佳、有禁忌症和,/,或不能耐受患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药品）止痛,可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，当前证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,(4/5),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第36页,当前没有证据显示,DMARDs,（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者能够考虑使用柳氮磺吡啶,对于疾病活动度连续较高和其它治疗失败患者，可依据,ASAS,推荐使用抗,TNF,治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗,TNF,治疗前必须先使用,DMARDs,治疗或必须与,DMARDs,治疗同时进行,对于有难治性疼痛和残疾而且影像显示有髋关节严重受累患者，即使年纪较轻也能够考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得很好疗效,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis;65:442-52(with permission),ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎管理推荐,(5/5),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第37页,NSAIDs,治疗强直性脊柱炎疗效,1.Amor B et al.Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-5,2.van der Heijde D et al.Arthritis Rheum;52:1205-15,Etoricoxib,90/120 mg,(n=195),抚慰剂,(n=93),AS,(n=69),机械性背痛,(n=768),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第38页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第39页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第40页,Adapted from,Song IH et al.Arthritis Rheum;58:929-38,*有缓释剂型,#,在美国未取得同意,NSAIDs,治疗强直性脊柱炎用药剂量,药品,半衰期,（小时）,允许每日最大剂量,-主要针对关节炎-,（mg）,醋氯芬酸,#,4,小时左右,200,依那西普,8-12,小时,400,双氯芬酸*,2,小时左右,125-150,依靠考昔#,22,小时左右,90,布洛芬,1.8-3.5,小时,2400-3200,吲哚美辛*,2,小时左右,150-200,酮洛芬,1.5-2.5,小时,200-300,美洛昔康,20,小时左右,15,纳普生,10-18,小时,1000,保泰松,#,50-100,小时,600,吡罗昔康,30-60,小时,20,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第41页,p 0.02,Wanders A et al.Arthritis Rheum;52:1756-65,NSAID,治疗强直性脊柱炎,:,影像学进展,连续使用,NSAIDS,按需使用,NSAIDS,与按需使用,NSAIDs,相比，连续使用,NSAIDs,者,2,年后影像学进展,(mSASSS*),较慢,(n=150),*,按双盲时间次序积分,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第42页,大部分传统,DMARDs,对,AS,无效,1.Braun J et al.Ann Rheum Dis;65:,1147-53,2.Haibel,H,et al.,Ann Rheum Dis,;64:296-8,3.Haibel,H,et al.Arthritis Rheum;54:678-81,来氟米特,2,20 mg/,天,甲氨蝶,呤,3,20 mg/,周 皮下,柳氮磺吡啶,1,2 g/,天,P=0.03,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第43页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第44页,Haibel H et al.Arthritis Rheum;58:1981-1991,抗,TNF,疗法对无影像学改变中轴脊柱关节病疗效,40 mg Adalimumab,每两周一次皮下注射,vs,抚慰剂，为期,12,周研究,64,49,23,(n=46),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第45页,抗,TNF,治疗,2,年未能抑制,AS,患者影像学进展,1.van der Heijde D et al.,Arthritis Rheum;58:1324-31,2.van der Heijde D et al.,Arthritis Rheum;58:3063-70,3.van der Heijde D,et al.ACR Abstract 670,Etanercept,1,Infliximab,2,Etanercept,OASIS*,全部患者,OASIS*,到达研究入组标准者,Infliximab,OASIS*,全部患者,OASIS*,到达研究入组标准者,*,OASIS=,未经抗,TNF,治疗历史,AS,对照组，全部比较,P,值均无统计学意义。,Adalimumab,3,Adalimumab,OASIS*,全部患者,OASIS*,到达研究入组标准者,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第46页,治疗,6,周后,24,周后,治疗前,治疗前后骶髂关节,MRI(STIR),Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis;64:1305-1310,(with permission),强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第47页,Adalimumab,治疗前后脊柱,MRI,（,STIR,）,Lambert RGW et al.Arthritis Rheum;56:4005-14 (with permission),基线期,12,周,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第48页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第49页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第50页,在治疗首个第,612,周应有改进,BASDAI,改进,50%,或,BASDAI,改进,2(0-10),加,教授支持,TNF,抑制剂治疗,AS,患者何时应坚持,TNF,抑制剂治疗，何时应停药,?,Braun,J,et al,.,Ann Rheum Dis;65:316-20,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第51页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第52页,AS,中医认识,总病机为,虚实错杂、寒热相兼。,内：诸虚不足,外：风寒湿热诸邪,病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之,寒、热、湿邪及痰浊、瘀血,等新病理原因,虚实错杂、寒热相兼,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第53页,我科痹证治疗特色,独特药品治疗,中医辨证论治，痹证13号方，双乌宣痹颗粒，风湿骨痛胶囊、复方土茯苓颗粒，复方丹参注射液静脉滴注等,传统中医外治,针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、穴位注射、拔火罐、药品贴敷等,先进治疗设备,30000,V,高压电位治疗仪、中药薰蒸治疗仪、射频治疗仪等,顽症微创治疗,含有中医特色经筋刀和针刀镜微创治疗,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第54页,辨证论治,辨证论治为中医治疗特色。,辨证论治治疗痹证疗效确切。,当前对于痹证辨证分型比较繁杂，各地不统一。,包含分型（36型不等）、分期（活动期、恢复期、缓解期等）。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第55页,辨证论治,1993年卫生部,中药新药治疗痹证临床研究指导标准,分6型：寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻络、肝肾两虚、气阴两虚、痰瘀痹阻；,1994年国家中医药管理局,中医病证诊疗疗效标准,分6型：风寒湿阻、风湿热郁、痰瘀互结、肾虚寒凝、肝肾阴虚、气血亏虚；,中药新药临床研究指导标准,分5型：湿热痹阻、寒湿痹阻、肾气虚寒、肝肾阴虚、瘀血痹阻。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第56页,寒热分型标准,风湿热型,：关节红肿灼痛，活动受限，心烦口渴，舌红苔黄，脉滑数。,风湿寒型,：关节肿胀疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脉沉紧。,风湿寒热夹杂型,：上述寒热症候夹杂，或寒热症候不显著。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第57页,中药治疗方法,风湿热型,痹证1号方,：生石膏、知母、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防风、地龙、甘草。,风湿寒型,痹证2号方,：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桂枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、附子、甘草。,风湿寒热夹杂型,痹证3号方：羌活、独活、秦艽、鸡血藤、丹参、络石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。,以上中药每日1剂，水煎2次，分服。疗程2-4周。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第58页,中药治疗方法,痹证3号方加减法：,颈肩疼痛加葛根、威灵仙；上肢疼痛加防风、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢体麻木加丝瓜络；疼痛剧者加土鳖虫、蜂房。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第59页,合并用药,AS,患者,加用,DMARDs：RA,加甲氨蝶呤10,mg，,口服，1/周；,AS,加柳氮磺吡啶1,g，,口服，2/日。对难控制者再加用来氟米特20,mg，,口服，1/日。,关节疼痛,VAS,评分6分以上者,加美洛昔康7.5,mg，,口服，1/日。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第60页,中医药治疗痹证,依据痹证病因病机，以寒热辩证方法组方，治疗各种风湿病属痹证者，均含有,很好临床疗效,。,在寒热辩证基础上配合活血化瘀药品和藤类、虫类药品以通络止痛，,能切中病机,，促进疗效。,痹证3号方还依据疼痛部位进行加减，能使治疗,更具针对性。,寒热辩证能,抓住痹证重点,，以此来组方用药，能删繁就简，便于临床掌握应用。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第61页,扶正祛痹,脏虚络病,痹阻不通,补,祛风散痹,透邪宣痹,横络解结,通,扶正祛邪,散痹通络,通,通,中医药外治,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第62页,形态各异“横络”与中医针刀镜,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第63页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第64页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第65页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第66页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第67页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第68页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第69页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第70页,2025/2/12 周三,病历简述,曾某某，女性，3,3,岁,五年前在我院骨科诊疗为AS,骨科某主任治疗方案：,强松 30mg QD,雷公藤多甙片 20mg TID,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第71页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第72页,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第73页,2025/2/12 周三,我们临床中一点观察：强直性脊柱炎患者首诊科室,首次出现强直性脊柱炎症状患者就诊科室,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第74页,75,AS,外周关节炎,髋,关节累及很常见,研究者,国家,髋关节受累占,AS患者比率,MA Hai-jun,等,1,中国,25.6%,Baek,等,2,韩国,39.8%,Sampaio-Barros,3,巴西,36.1%,AS,登记研究分析,4,各国,24-36%,Ho HH,5,中国台湾,31%,1 MA,Hai-jun,et al.Different clinical features in patients with ankylosing spondylitis from southern and northern China.International Journal of Rheumatic Diseases.15(2):154-162,April.,2Baek HJ et al.Juvenile onset ankylosing spondylitis(JAS)has less severe spinal disease course than adult onset ankylosing spondylitis(AAS):clinical comparison between JAS and AAS in Korea.J Rheumatol 29,17805.,3Sampaio-Barros PD,et al.Samara AM()Primary ankylosing spondylitis:patterns mof disease in a Brazilian population of 147 patients.J Rheumatol 28,5605.,4Bert Vander Cruyssen.Hip involvement in ankylosing spondylitis:epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery.Rheumatology(Oxford).Jan;49(1):73-81,5 Ho HH,Yeh SJ,Tsai WP,et al.Paroxysmal supraventricular tachycardia and WolffParkinsonWhite syndrome in ankylosing spondylitis:a large cohort observation study and literature review.,Semin Arthritis Rheum.;42:24653.This is a recent large cohort clinical study of Chinese patients with AS.Articular,extraarticular features,and pathogenetic associations were described.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第75页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第76页,77,髋关节受累强直性脊柱炎,年轻,患者居多,郝军,.,中国中医风湿病学杂志,.;12(3-4):61-63.,患者百分比,(%),35,岁,年轻患者不及时治疗，意味着终生残疾,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第77页,78,髋关节受累患者病情进展更,严重,相对无髋关节受累患者，髋关节受累者*,BASDAI,和,#,BASFI,评分高,Ann Rheum Dis.;67(Suppl II):520.,*,BASDAI,：,Bath,强直性脊柱炎疾病活动指数,#,BASFI,：,Bath,强直性脊柱炎功效指数,BASDAI,评分,P,=0.009,P,0.001,P,0.001,BASFI,评分,P,6,患者每年治疗费用更高,Ara RM,et al.Rheumatology.;47(1):68-71.,每年花费平均值（,英镑，,),每年花费中位值（,英镑，,),BASDAI,每年花费平均值,BASDAI,每年花费中位值,BASFI,每年花费平均值,BASFI,每年花费中位值,疾病严重程度（,BASDAI,评分或,BASFI,评分）,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第79页,80,髋关节受累强直性脊柱炎患者,致残风险高,，亟需,抢救性治疗,髋关节受累患者中：,47-90%,患者为双侧受累；,1,病程,30,年，,12-25%,患者最少进行一次髋关节置换；,2,髋关节平均寿命为,10-15,年，需要翻修或再次置换。,3,1.Guan M,et al.Clin Rheumatol.;32(8):1115-20.,2.BertVanderCruyssen.Rheumatology(Oxford).;49(1):73-81.,3.Int J Clin Rheumatol.;5(1):25-27.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第80页,81,髋关节置换术对年轻,AS,患者并非理想治疗策略,手术风险：各种并发症；,手术费用昂贵；,二次翻修术：超出,20%,手术患者需要进行二次翻修术，平均年限,13.3,年。,Sochart DH,et al.J Bone Joint Surg Am.1997;79(8):1181-1189.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第81页,2025/2/12 周三,怎样把握,时机,与,策略,怎样对髋关节受累强制性脊柱炎患者,进行抢救性治疗以阻止残疾？,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第82页,2025/2/12 周三,生物制剂是强直性脊柱炎治疗领域里程碑,药,物,治,疗,1,手,术,治,疗,1,非甾体类,抗炎药,关节置换术,糖皮质激素,镇痛药,生物制剂,生物制剂,肿瘤坏死因子抑制剂出现,在强直性脊柱炎治疗领域是一个里程碑式突破。,2,1.Braun J,et al.,Ann Rheum Dis,.,;70(6):896-904.,2.卿平英,等,.,实用医院临床杂志,.,;8(2):39-42.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第83页,84,生物制剂,(TNF-,抑制剂,),应用,降低了,强直性脊柱炎患者,髋关节置换术频次,Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.Nov 27.,来自挪威髋关节置换术登记资料；,1988-,年间行髋关节置换强直性脊柱炎患者，,n=534,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第84页,85,TNF-,抑制剂应用可,推迟,行髋关节置换术平均年纪,平均年纪,(,岁,),P,0.001,1988-,年,-,年,1988-,年,AS,患者髋关节置换术平均年纪为,49.9,岁，而,-,年则为,56.4,岁，这可能得益于,年,TNF-,抑制剂引入,Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.Nov 27.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第85页,86,对于强直性脊柱炎伴髋关节累及，不但应强调早期治疗，更主要是有效治疗，即必须及时应用疗效确切药品。传统,DMARDs,中，仅少数被证实有效，而手术治疗有严格指征。,1,髋关节受累者应,尽早,使用生物制剂,英夫利西单抗治疗,RA,和,AS,参考意见：,外周关节受累，尤其是髋关节受累者，或尽管使用一个传统,DMARDS,，仍连续外周关节受累者，,尽早使用英夫利西单抗,。,2,发表于,年第,51,卷第,12,期,1.,马丽,.,中华风湿病学杂志,.;12(5):289-290.,2.,类克,治疗使用参考意见教授组,.,中华内科杂志,.;51(12):1011-1016.,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第86页,2025/2/12 周三,对于出现股骨头塌陷、髋臼严重受损患者只能选择髋关节置换。,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第87页,2025/2/12 周三,最好选择早期,AS,患者，或是髋关节结构无大改变患者,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第88页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第89页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第90页,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第91页,强直性脊柱炎基本情况,患者,性别,年纪,受累关节,病程（年）,李某某,男,16,双髋,1,刘某,男,19,双髋,1.5,刘某某,男,25,左髋,3,陈某某,男,22,左髋,0.5,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第92页,BASDAI,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第93页,BASFI,2025/2/12 周三,强直性脊柱炎的诊断与治疗进展,第94页,95,类克,快速,起效，第