颅脑损伤后的代谢变化和营养支持.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤后的代谢变化和营养支持,内蒙古医学院附属医院,高乃康,颅脑损伤后的代谢由于神经介质和炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高等原因，可使病人能量消耗增加,20-50%,通常这一作用在损伤后,8-12,小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才十分明显。,高代谢反应的特征表现为,高能量代谢,-,能量消耗和需求均增加。,高分解代谢,-,组织成分的丢失，表现为高尿氮和副氮平衡。,糖耐受性降低,-,对糖负荷的反应类似于糖尿病,颅脑损伤后的代谢变化及其机制,颅脑损伤后的变化基本上与其它部位的损伤类似，伤势越重，能量消耗越多。通常重型颅脑损伤的代谢率（,EE,）为,120-170%,，尿氮排泄（,UN,）为,11.4-34.1g/d,，仅次于重度烧伤。,糖耐量下降，血清锌、铁浓度下降，尿锌排量增加，血清铜和铜蓝蛋白、,C,反应蛋白及其它急性期蛋白增加，通常将这种伤后的特征性反应，即肝脏急性蛋白合成增加、白细胞计数增高、发热、负氮平衡、血清电解质水平改变等，称为急性期反应，一般持续,3,周。,高代谢反应在损伤后即出现，,3-5,天达到高峰，如有并发症时间则顺延。,脑损伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素，皮质激素、高血糖素和胰岛素又称分解代谢激素，它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高分解代谢反应，皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关，即伤势越重，代谢异常越显著。,脑损伤后脑组织中产生白细胞介素,-1,（,IL-1,），它在脑室中具有更强的生物学效应，可以刺激前列腺素,-E,和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应。,高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，时久势必耗竭体内贮存的能量，导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡。,营养不良,应激源,大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张,心肌收缩,心率血压,扩瞳、出汗,代谢耗氧,糖原分解,皮肤,肾脏,周围血管,苍白 肾素分泌 血管收缩,发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮激素,钾排泄,钠再吸收,糖皮质激素,抑制免疫反应,血糖,蛋白质分解,抑制炎症,血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,影响脑损伤代谢反应的因素,格拉斯格昏迷计分（,GCS,）,GCS,评分,4-5,分者，能量消耗平均,16853%,，体温每增加,1,，能量消耗增加,45%,，,GCS,评分,6-7,分者，能量消耗平均,12931%,，但是脑死亡者能量消耗并不高。,静息肌张力 静息能量消耗和肌张力有关。,活动 刺激产生的活动能影响病人的能量消耗，疼痛能定位者代谢消耗的影响较小而强直病人约增加,20%,的能量消耗。,药物 类固醇激素能够使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用与剂量有关，镇静药、麻醉药和,-,受体阻断剂均能降低代谢消耗。,治疗操作 气管切开、气管插管、导管放置均可增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗。,食物特殊动力作用 饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于,10%,，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于,17%.,感染能够增加病人的代谢消耗,。,观察生命体征,完善相关检验,补液、预防并发症,控制颅内压增高,有手术指征积极手术,营养支持,危重症脑损伤治疗的,三大支柱性技术,营养支持的作用,虽然大多数研究未能取得正氮平衡和热卡平衡，但所有结果均提示积极的营养支持能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能。早期给以营养支持患者的,GCS,增加及良好恢复率较高。,机体对能量和,蛋白质的需要增加,摄入能量和,营养物质不足,应激反应,高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质,消化道结构功能受损,摄食困难,营养支持的意义,保护和改善灌注与氧合作用。,维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢。,代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。,营养不良,并发症、死亡率,营养支持的意义,营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中的一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要量增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。营养支持是重危病人治疗措施的一部分，在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下,营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。,营养不良,住院病人的营养状况,传统医院流质无法满足病人实际营养需求,.,资料来源,:,林晓霞,朱珊,朱寿民,“,医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究”,营养不良分类,Marasmus-,能量缺乏,主要表现为：体重,/,身高低，脂肪储存减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋白正常。,Kwashiorkor-,蛋白质缺乏,主要表现为：内脏蛋白丢失，脂肪储存正常，低蛋白血症及水肿。,Protein Energy Malnutrition(PEM)-,蛋白质能量缺乏,主要表现为：体重下降，虚弱，低蛋白血症及水肿。,营养评定的方法主要通过病史、饮食史、体格检查、人体测量、生化指标及免疫学测试来实现。,营养不良的高危人群,1.,体重严重丧失：如低于理想体重,10%,以上，,6,个月内体重改变超过,10%,2.,高代谢状态,:,如高热、大面积烧伤、败血症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等,3.,营养素丢失增加,:,如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡滲出、腹泻及呕吐等,4.,慢性消耗性疾病,:,如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等,5.,胃肠道疾患或手术,:,如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等,6.,使用某些药物或治疗,:,如放疗、化疗等,从国外及国内的数据表明，大多数住院病人都处于营养不良的风险之中,中山医院外科采用开放式间接测热法对,519,例病人测,REE,择期手术后 增高,+10%,颅外伤、严重创伤、感染 增高,20-40%,大面积烧伤（,40%,）增高,40-60%,外科危重病人 增高,30%,正确的给予营养支持：,1.,发现已经,/,将出现营养不良的病人,2.,计算营养不良病人对营养的需求,3.,选择合适的临床营养支持路途,4.,监测每天的摄入量,5.,用客观指标监测营养支持的效果,6.,观查副反应及并发症,7.,如需要调整用量,/,方法,临床营养支持路途的选择,（,Nutrition Route Selection Principle,）,保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食,胃肠道功能障碍,肠缺血,缺血再灌注损伤,肠,粘,膜,萎,缩,屏,障,破,坏,细,菌,、,内,毒,素,易,位,多,器,官,功,能,障,碍,、,衰,竭,吴肇汉主编,2001,年,10,月第,1,版,;,蒋朱明，等主编，,2002,年,4,月第,2,版；,重症脑损伤后胃肠道特点,严重应激,肠功能和结构发生改变,休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染,SIRS,、,SEPSIS,、,MODS,长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位,直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,如何,保护肠黏膜屏障,增加肠道的血液灌注,促进肠蠕动,维护、支持肠粘膜细胞的增殖,降低肠道细菌的过度增长,激活肠道免疫系统,刺激,-,胆汁与胰液的分泌,-,胃肠道激素分泌,-,淋巴液引流,病人营养支持的基本思路,（,3W3H,原则,）,（,Why,）解决为什么要营养支持,（,When,）什么时候开始营养支持,（,How,）营养支持的途径是什么,（,What,）给什么营养物质,（,How much,）给多少营养物质,（,How Long,）以及营养支持持续的时间,营养支持的方法,时间 倾向于早期建立营养支持通道。,程度 营养支持的目标应避免负氮平衡或尽可能减少氮质丢失，经维持机体蛋白质、免疫系统和组织恢复的需要。由于颅脑损伤后病人的伤情变化较大，最好在直接检测静息代谢消耗和氮平衡的基础上给予。根据,Clifton,的回归方程计算静息能量消耗：,GCS,小于,7,分时,=152-14*GCS+0.4*,心率,+7*,伤后天数；,GCS,大于,8,分时,=90-3*GCS+0.9*,心率。,肠外营养支持,肠内营养支持,免疫营养支持,代谢支持,人体的基本营养代谢,（能量代谢）,能量（,Energy,）是维持体温及一切生命活动的基本保障。能量代谢（,Energy Metablism,）,糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中，均伴随能量的释放、转移和利用。,人体基本热量需要以公斤体重计，每天基本需要量为,104.6KJ,（,25-35Kcal,）。,进行能量的测定：,直接测热法,间接测热法,用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产生量，应用公式计算静息能量消耗。,基础能量消耗（,BEE,）：,男性,BEE,（,Kcal,）,=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女性,BEE,（,Kcal,）,=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,W,体重（,kg,）,H,身高（,cm,）,A,年龄（年）,营养支持的途径,TPN,能早期提供大量营养，但它可引起高血糖、能耗增加、体液容量过多、败血症等，近年来,EN,技术的发展，早期同样能够进行有效的营养支持，故目前多采用,EN,作为主要的营养方式。,EN,通常采用鼻饲方法，但中度以上的脑损伤病人多伴有胃排空延迟、常维持至脑损伤后,2,周左右，因而降低了对,EN,的耐受性，为使病人能够在胃功能恢复前耐受,EN,，降低食道返流造成支气管吸入，应尽可能选择鼻空肠营养,。,欧美国家 中国,EN,后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀,TPN后,：,结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少,吴文溪 等，,1999 ,肠内,营养,液维,护胃,肠道,功能,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养,危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,肠内营养应用指征,肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路,远端肠袢梗阻,呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态,上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡,+,可见的血管出血）,人体的基本营养代谢,（能量代谢）,三大物质生理能量：,碳水化合物：,4.0 kcal/g,脂肪：,9.0 kcal/g,蛋白质：,4.0 kcal/g,非蛋白质热卡（,Non-Protein,Calorie,NPC,）,由糖类、脂肪产生的热量称,NPC,。,蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节的功能，而且会因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分而来源平衡的氮源。,维生素的作用包括：,组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老；三大物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗肿瘤作用。,微量元素的作用：,蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质的代谢，酶的催化活性，神经传导，肌肉运动。,膳食纤维,促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘,肠内营养,-,外科临床营养支持的首选途径,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,在肠道仍有功能时，应,首选,肠内营养,黎介寿。肠内营养,外科临床营养支持的首选途径。中国临床营养杂志。,2003,；,11,（,3,）：,171-172,肠内营养的优越性,“,四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,有,助,于,肠,道,细,胞,正,常,分,泌,IgA,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广综述。肠内营养支持的新进展。中国现代医学杂志。,2003,；,13,（,12,）：,46-47,肠内营养的发展历史,经肠营养的起源可追溯到公元前数世纪，当时古埃及人应用一端系内盛营养液的膀胱，另一端连接一段管子作为直肠喂养。较长期的管饲始于,18,世纪，,Hunter(17281793,年,),于,1790,年采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端系内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲一吞咽肌麻痹的病人，效果满意，并发表一篇题为,“,一例以人工方式将食物与药物注入胃内而治愈吞咽肌麻痹的病人,”,的论文。由于他的声望与成就，经肠营养当即得到认可。,肠内营养制剂的飞跃，开始于本世纪五十年代。当时为了开发宇航食品,研制了一种化学明确膳（,chemically defined diet,CDD,），由水溶性及不需消化即可吸收的单体（,monomer,）物质组成，后称为要素膳（,elemental diet,ED,）。,1960,年,Couch,等首次将,CDD,应用于临床。,肠内营养的发展历史,在管饲技术方面，,1980,年,Ponsky,等建立经皮内窥镜胃造口手术。,1987,年,Shike,等建立经皮内窥镜空肠造口术。同时由于经肠营养所需器械和设备的改进，使治疗效果进一步提高。,我国自,1985,年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。,1990,年,8,月成立了中华医学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。,1993,年,中国临床营养杂志,创刊，,1994,年,肠外与肠内营养,创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。,肠 道,天然的未经引流的脓腔,消化吸收,分泌,运动,屏障功能,1,、化学屏障,-,如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体,2,、机械屏障,-,如运动和黏液,3,、免疫屏障,-,如正常菌群的产物、,SIgA,4,、生物屏障 肠道正常菌群,肠道粘膜的营养,粘膜营养,30%,粘膜动脉血运,70%,来自腔内,营养物质,腔内营养,饮食配方,EN,配方应根据病人代谢和营养状况、胃肠道功能及对水摄入的限制来选择。热卡浓度多为,1.5-2.0 cal/ml,，蛋白含量,25-83g/L,尽可能提高饮食的蛋白含量，但以不造成病人腹胀、腹泻或营养失调为度，根据需要可选择高脂肪（,18-68%,）或低脂肪（,0.2-2%,），碳水化合物含量为（,38-80%,），鼻饲饮食一般具有营养全面、方便价廉、腹泻发生少的优点，也可选择要素饮食。,宜从低（,25-50ml/h,）到高（,100-125ml/h,）逐步过渡（,3-4d,），并尽可能达到高热卡和氮质摄入（,2000-3000ml/d,），提供热卡,50kcal/kg/d,蛋白,1.5-30g/kg/d,尽可能采用连续灌注法。,饮食方法,从稀到浓,从慢到快,加用胃动力药,针灸、中药,肠内营养注意事项,饮食前要观察病人有无腹泻、腹胀和消化道出血,为避免返流宜采用头高,30,度位，使用胃复安、吗叮琳促进胃排空；,可用止泻药控制腹泻；,若胃潴留大于,300ml/6h,，应减缓胃内饮食；,若从口、咽、气管内吸出所饲食物或腹泻不止，应停用,EN,而改用,TPN,；,定期作胃内容物检查，经明确饲食管的位置或有无幽门反流；,进行营养状况和并发症的鉴测及时调整饮食。,肠内营养实施注意点,越早越好,:,一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养,用而不靠,:,启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能,加用胃肠动力药物,:,吗丁啉,西沙必利,If the gut works,use it,！,Use it or lost it,！,只要肠道有功能且能耐受，就利用它,根据病人情况选择灌食途径,经口,经鼻管饲,造口管饲,保护,肠粘膜,屏障,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,肠源性感染,寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠道粘膜进入正常是无菌的粘膜组织和肠壁内、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远隔脏器或系统的过程为细菌移位。,随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，已认识到肠道是,“,创伤应激的中心器官,”,或称为,“,创伤应激的启动器,”,。,从肠腔进入体内的内毒素被视为引起失控性炎症反应和顽固性高分解代谢的首要因素，是炎症级联瀑布反应的源头。,正常状态时，肠道对微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用。,肠道是体内最大的储菌和储内毒素库，在病理状态下，肠道又是最易受损的器官，肠道组织结构受损将导致粘膜屏障功能下降。,表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增强及细菌和毒素移位，造成内源性感染和全身高代谢反应，以致脏器功能损害或败血症而危及生命。,抗生素在临床上的广泛应用及新型抗生素的不断出现，抗生素相关性腹泻发生率也逐年上升，由于易感人群的特殊性、临床表现的多样性、病情发展的危险性以及治疗上的复杂性，临床医生应该做到：合理应用抗生素，重视保护肠道屏障。,体内微生态失调与抗生素,机体免疫力低下,局部环境改变,使用广谱抗生素,正常菌群发生以定量变化为主的改变，肠道菌群失调，生物屏障被破坏，肠道定植抗力减弱，使肠球菌、真菌过度生长,直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，,布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,早期诊断,正确治疗,早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，营养液中的一些特殊物质，如谷氨酰胺等,可增强肠道和全身免疫,.,早期肠内营养能明显改善抗生素致伪膜性肠炎愈后，缩短住院时间,降低死亡率,.,肠内营养后,9,天,肠内营养不是可有可无,而是治疗的一部分,给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,危重病人用抗生素特点,在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素,或为了治疗已有的感染长期使用抗生素,双刃剑,:,治感染,-,致感染,菌群失调,细菌移位,肠内营养,1,、预防长期禁食所致的并发症,淤胆和肝功能损害,肠粘膜萎缩（,SIRS/MODS,）,2,、促进危重病人营养状态改变,3,、提高手术的抗打击作用,禁食的缺点：粘膜萎缩，屏障受损，细菌,/,内毒素易位,早期进食：保持胃肠道功能，降低高代谢，减轻肠道缺血再灌注损伤,更符合人体生理,更少的并发症，经济安全，方便,肠内营养途径,口服,鼻胃管,鼻肠管,入胃,6,小时通过幽门至,12,指肠,导丝直接进入,12,指肠,造口：,胃造口,空肠造口,.,注意：内容、比例、速度、温度，防止腹泻，高血糖和管饲综合征，胃肠痉挛,复尔凯鼻胃管,螺旋型鼻肠管,肠内营养制剂的分类,中文名称,英文名称,剂型,氨基酸型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Amino Acid),口服散剂,短肽型肠内营养剂,（百普系列）,Enteral Nutrition,(Short Peptide),口服散剂、口服液体剂,整蛋白型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Intracted-Protein),口服散剂、口服液体剂,疾病特异型肠内营养剂,Enteral Nutrition,(Disease Specific),口服散剂,百普系列制剂：唯一的短肽与氨基酸预消化配方,配方成分,特点,适用对象,百普力,/,百普素,短肽,+,氨基酸,易消化、易吸收、少渣,胃肠道功能不全者,整蛋白制剂,整蛋白,营养完全、可口、价廉,胃肠道消化功能正常者,游离氨基酸制剂,游离氨基酸,易消化、吸收,消化功能障碍者,肽（,peptide,）,肽（,peptide,）是指分子结构介于氨基酸和蛋白质之间的一类化合物，是两个以上氨基酸由肽链（,CO,NH,、酰胺键）相连接而成，从二肽到复杂的线性或环形结构的多肽的总称。例：二个氨基酸,二肽、三个氨基酸,三肽等。,李勇等。,肽营养学,。北京大学医学出版社,P,1,周爱儒主编。,生物化学,第,6,版。人民卫生出版社,短肽,（,oligopeptide,）,由,10,个以内的氨基酸相连而成的肽,多肽,（,polypeptide,）,由,10,个以上的氨基酸相连而成的肽,肽类在营养学上的作用,1.,提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成,2.,提高矿物质的利用率,3.,促进生长发育,4.,阻碍脂肪吸收,5.,降低肠道疾病的发生率,李勇等。,肽营养学,。北京大学医学出版社,P,3-4,短肽吸收为蛋白吸收主渠道,2,、,Zaloga GP,et al;Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 3,、,Rombeau J et al,胃肠道生理及营养素的消化和吸收,肽类生物效价及营养价值均高于,FAA,研究发现，蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收,生物效价及营养价值,均高于游离氨基酸,肽吸收率为,单一氨基酸,2-2.5,倍,从肠道进入血液只需,几分钟到十几分钟,吸收利用程度几乎可达到,100%,李勇等。,肽营养学,。北京大学医学出版社,P,23,短肽吸收机制的六大特点,1.,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统,2.,吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,3.100%,被吸收，完全被人体利用,4.,主动吸收，,H+,依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,5.,吸收不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担,6.,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官。,李勇等。,肽营养学,。北京大学医学出版社,P,27,短肽型营养制剂的优势,百普系列,双通道吸收、吸收更快更全面,显著改善营养状况,渗透压低、不良反应少,谷氨酰胺含量高，有效保护肠粘膜、促进胃肠道功能恢复。,游离氨基酸制剂,单通道吸收，吸收慢,改善营养状况不显著,渗透压高、不良反应多,谷氨酰胺含量少，胃粘膜保护及肠道功能恢复不明显。,短肽制剂在,EN,制剂中的优势,百普系列制剂,氨基酸制剂,整蛋白制剂,消化功能,无需,无需,需要,吸收功能,需要,需要,需要,渗透压,吸收通道,双,单,双,吸收率,残渣,无,无,有,适用于肠道功能正常的病人；,残渣量较大，不适用于便秘、长期卧床及肠道准备病人；,能量量不确定,渗透压较高，易引起腹泻等不良反应,营养成分不易调整；,维生素和矿物质的含量不明确；,固体成分易于沉降，且黏度高，易堵管。,匀浆制剂特点（传统流质食物）,1,、应用专用肠内营养输注泵低速泵入营养液，使营养液缓慢而均匀地进入肠道，避免快速滴注，否则易引起肠道功能紊乱。,2,、开始给予少量的营养液，观察病人是否适应，然后增加浓度和剂量。,3,、注意恒温,4,、使用重力滴注，避免一次性推注,肠内营养的作用的难点,营养支持途径的选择,营养配方的选择,并发症的处理,腹胀,腹泻,重症病人,EN,支持的难点与对策,导致腹泻发生的因素,引起肠内营养患者腹泻的原因主要有,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群。,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降。,膳食因素,膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压。,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长。,彭承宏等,.,肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。,1995,；,15,（,6,）：,362-364,腹泻,如何预防和治疗腹泻,1,疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸,收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量,过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,腹泻,如何预防和治疗腹泻,2,肠内营养相关因素,灌注速,度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,配方冷,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,污染,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,营养液配方,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,腹泻,导致腹胀发生的因素,引起腹胀、恶心、呕吐的原因有,膳食的种类,高浓度、高脂含量,药物,如麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病,如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,.,肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。,1995,；,15,（,6,）：,362-364,腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,如何处理腹胀,并发症的处理,对可能发生的并发症进行严格监护,明确并发症发生的原因,疾病因素,药物因素,肠内营养配方,及输注因素,对不同因素进行针对性处理,肠外营养液成分,葡萄糖,氨基酸,脂肪乳剂,维生素,电解质,微量元素,糖作为单一能量系统的缺点,高血糖,肝脏的脂肪浸润,产生大量的,CO,2,消耗大量的,O,2,-,尤其是败血症患者,必需脂肪酸的缺乏,TPN,实施的难点,感染并发症,导管感染和肠源性感染,肠衰竭,淤胆与肝功能损害,代谢并发症,高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷,技术性并发症,肺损伤，气胸,血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿,神经或胸导管损伤,空气栓塞,与导管有关的并发症,1,、败血症,2,、导管阻塞,3,、空气栓塞,肠内营养,外科临床营养支持的首选途径,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,在肠道仍有功能时，应,首选,肠内营养,黎介寿。肠内营养,外科临床营养支持的首选途径。中国临床营养杂志。,2003,；,11,（,3,）：,171-172,膳食纤维,膳食纤维组成完全,为结肠细胞提供能量支持,对肠粘膜屏障有营养和保护作用，降低细菌易位率,保持微环境的稳定,能全力,蛋白质,脂肪,碳水化合物,矿物质,微,量元素,维生素,+,膳食纤维,短链脂肪酸,(SCFA),的作用,结肠粘膜细胞首选的营养底物,促进结肠上皮细胞增殖及肠粘膜分化，改善肠粘膜屏障功能,促进肠道正常菌群生长，调节肠道微生态平衡,增加结肠内水钠吸收，减少渗透性腹泻,Green CJ.Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339,Green CJ,van Hoeij KA.Bindels JG.Short chain Fatty acid(SCFA)and gas producion of individual fibre sources and a mix typical to a normal diet using an in vitro technique.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1998,26(5):591,能全力,整蛋白肠内营养制剂,唯一含专利六种膳食纤维,组合，可溶性膳食纤维,占,47%,有效促进胃肠动力,有效维护肠道结构和屏障功能,增加肠道正常菌群,有效降低腹泻发生,有效延缓血糖波动,有效减少便秘,100%,酪蛋白,高生物学价值，提供人体必需氨基酸,消化吸收率高，减轻肾脏负担,有助于纠正负氮平衡，改善营养状况,富含单不饱和脂肪酸,（提供,21%,能量）,W6:W3=5:1,有效提高胰岛素敏感性，改善糖代谢和脂代谢，保持血糖和血脂正常范围,有效补充必需脂肪酸，预防长期营养导致的必需脂肪酸缺乏,使 用,正常滴速是,100-125ml/h(,开始时滴速宜慢,),对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从,1000kcal(500ml,为,2,瓶,),开始，在,2-3,天内逐渐增加至需要量,一般病人，每天给予,2000kcal(500ml,为,4,瓶,),高代谢病人（烧伤，多发性创伤），每天可用到,4000kcal(500ml,为,8,瓶,),以适应机体对能量需求的增加,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道,-,给予途径的艺术,如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能,-,肠道营养的配方,如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道,-,给予途径与配方的完美结合,谢谢,