Plion骨折.ppt

Pilon 骨折l1911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节面水平部，丰富了该骨折的内容。l1950年Albin Lambotte对这种骨折首次切开复位内固定。l典型的Pilon骨折指累及上关节面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌压。lPilon骨折是一种高能量损伤，30%50%合并其他骨折或脏器损伤，10%30%为开放性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易出现并发症lPilon骨折占胫骨骨折的3%10%，占下肢骨折的1%损伤机制l踝关节位置与骨折类型关系暴力方式l轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损伤，即使解剖复位预后仍不佳l侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤分类lAO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩Ruedi-AllgowerI型 胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位l型 关节骨折线发生明显移位，关节面无压缩l型 严重胫骨远端关节面和干骺端粉碎压缩骨折术前评估lTescherne and Gotzen 分类评估软组织损伤程度lGustilo and Anderson 分类评估开放性骨折l筋膜室综合症 预兆：剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足趾背伸无力 确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮肤感觉减退Gustilo and Anderson lI型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎l型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱l型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小检查lX线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、踝穴位、足正侧位和斜位。lCT检查：明确骨折块位置早期处理l三个原则：骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、跟骨牵引）踝关节制动（中立位）下肢适当抬高开放性骨折l文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关节开放性骨折并不一定是切开复位内固定的禁忌症。治疗l保守：牵引、石膏l手术治疗：ORIF、外固定架、联合 关节融合(关节面广泛粉碎骨折和距骨严重损伤)、截肢 踝关节镜（补充治疗）手术治疗适应症1.开放骨折2.筋膜室综合症3.关节面台阶大于2mm4.任何一平面成角大于10 注意：对于骨折成角大于5，预后较差手术时机l早期肿胀：骨折血肿、肢体短缩。812h后间质水肿，此时并发症较多。水疱l伤后68hl发生率29.4%，最高l类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离 血性水疱-表皮与真皮完全分离水疱上皮化（421d）后才可切开手术ORIFl有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折l开放骨折和型骨折（C3型）慎用钢板手术原则l固定腓骨 恢复肢体长度、维持对线l解剖复位关节面 复位重点、影响预后l植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）l内侧置放钢板Waddell复位步骤l恢复腓骨长度l前踝切开l外固定架撑开踝关节l复位外侧关节和干骺端骨块l复位踝关节中央骨块l植骨支撑l恢复内侧柱l内侧支撑接骨板l早期功能锻炼l延期负重AO推荐的标准程序l腓骨重建（45孔管状接骨板）l胫骨关节面重建l自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板）伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者一期：临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨关节外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合二期：完成切开复位内固定手术入路l后外侧切口及前内侧切口，间距不小于7cm。l前内侧切口：胫前肌腱内侧，到距舟关节l止血带少于1h,复位关节面时使用。要点l皮桥7cml内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分离。皮肤表面切口和最深部一致l胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并发症l钢板尽量避免直接位于切口下方外固定加有限内固定lBonar等报道21例型骨折，无感染发生，其中1/3开放性骨折l并发症主要有：针道及深部感染、复位丢失、不愈合外固定和腓骨钢板固定l外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定争议l优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨长度和力线l缺点：增加手术时间，可能出现感染及取出内固定，限制外固定架动力加压功能，导致延迟愈合或内翻畸形愈合外固定架l缺点：针道感染、松动，复位不佳l优点：操作简单、理论并发症低、开放性骨折及向骨干延续的骨折尤其适合l跨关节半针外架无明显证据表明可改善总体功能lB型:钢板螺钉固定l伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架l伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固定复合外固定架l严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定术后治疗l麻醉未醒、石膏托固定踝关节90，防止跖屈畸形。l57d双拐下地，可部分负重l810周后完全负重l早下地、晚负重并发症l损伤程度及医生经验相关l10%35%，软组织有关失误及并发症l正确的术前计划、术中未坚持 不正确的重建导致畸形、不愈合、骨关节炎l创伤后手术太早 创面愈合问题(皮肤坏死及感染)l腓骨未解剖复位 畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位l持续的骨折关节内移位(间隙、台阶)创伤性关节炎l胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 踝穴扩大、创伤后关节炎l干骺端骨缺损未充分植骨 关节面二期塌陷，延迟愈合l部分或全部负重过早，不配合 内置物松动、固定失败、畸形愈合或不愈合