PNP与L骨折PPT课件.pptx

PNP与L骨折 顾士杨 2013.09.011-脊柱的认识2-腰椎间盘突出症的概念 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。3-腰椎间盘突出症的病因青春期后人体各种组织即出現退行性改变，其中椎间盘的变化发生較早，主要变化是髓核脱水，脫水後椎间盘失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由於較重的外傷或多次反覆的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出。脊柱的脊柱的结构因素构因素脊柱畸形，脊柱侧弯；1、年齡 腰椎間盤突出发病率在中年3050歲最高。近年有不断年轻化的趋势。2、身高 男性超過1.8m,女性超過1.7m及較大的腰椎指數和肥胖時，腰椎間盤突出的發病率高。3、性別 腰椎間盤突出男性多於女性，約為2:1種族和種族和遗传因素因素1、種族 印地安人，愛基斯摩人、非洲黑人發病率較其他民族明顯低2、遺傳 职业因素因素 長期坐辦公室伏案工作者、司機、从事长期弯腰劳动者、长期干重体力活者、長期站立者。外外伤因素因素1、急性損傷 如腰扭伤，椎體滑脫，脊柱，椎体压缩等，可以引起椎間盤軟骨板破裂，使椎間盤髓核突出。外傷性因素通常不會即刻發生疼痛，當神经壓迫出現水肿和无菌性炎症時，疼痛才會出現。兒童和少年的椎間盤突出與急性外傷有關。2、運動 通常認為一般運動有益於腰椎間盤的營養供應，而現在已經認識到劇烈運動與腰椎間盤的退變有關。但是一些運動如打網球、游泳、慢跑、騎自行車等對腰椎間盤有好處。3、腰穿，是一種醫療手段，常由於手術麻醉、抽取脑脊液檢查、椎管內造影檢查等。吸烟因素吸烟因素腰椎間盤的營養依靠椎間盤周圍血管提供，椎間盤是一種缺少血液供應的組織，通往椎間盤的血管極小，烟内尼古丁会使血管收缩，減少腰椎間盤的血液供應，使椎间盘退化。疾病疾病 有些疾病會導致动脉硬化加剧，影響腰椎間盤而導致椎間盤退變，最常見的如糖尿病。妊娠妊娠 怀孕是导致腰椎間盤突出的常見原因之一，且多发生于多次妊娠女4-腰椎间盘突出症（PNP)5-腰椎间盘突出症的类型6-腰椎间盘突出症的临床表现1.腰痛腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（腰23、腰34）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰45、腰5骶1间隙突出，表现为坐骨神坐骨神经痛痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。3.马尾神尾神经症状症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为双侧大小腿，足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍，。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，少见。4.腰椎腰椎侧凸凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。5.腰部活腰部活动受限受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。6.压痛、叩痛及骶棘肌痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。7-腰椎间盘突出症的临床表现7.直腿抬高直腿抬高试验及加及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。8-腰椎间盘突出症的临床表现8.股神股神经牵拉拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。9-腰椎间盘突出症的临床表现9.感感觉障碍障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。10.肌力下降肌力下降70%75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。11.反射改反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。10-腰椎间盘突出症的检查1.腰椎腰椎X线平片平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。4.其他其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。11-腰椎间盘突出症的治疗1.非手非手术疗法法（1）绝对卧床休息卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理）理疗和推拿、按摩和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）皮）皮质激素硬膜外注激素硬膜外注射射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，24周后可再用一个疗程。（5）髓核化学溶解法）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。2.经皮髓核切吸皮髓核切吸术/髓核激光气化髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。3.手手术治治疗（1）手）手术适适应证病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。（2）手）手术方法方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。12-PNP的护理要点疼痛疼痛 评估疼痛性质，部位，VAS 4分，遵医嘱药 物 止痛，绝对 卧硬板床4周，腰围固定，遵医嘱予正确的牵引，理疗，功能功能锻炼 预防肌肉萎缩及深静脉血栓 1.踝泵运动 2.股四头肌收缩锻炼 3.直腿抬高锻炼心理心理护理理知知识缺乏缺乏13-PNP的护理要点术前指导病人正确的卧位及教会病人床上正确大小便术后生命体征的观察及双下肢活动情况，肌力，感觉术后观察切口敷料渗血，渗液情况，做好引流管的护理，如发现引出淡黄色液体，且病人出现头痛，恶心，呕吐，应考虑脑脊液漏，及时停止引流且汇报医生处理预防感染 做好会阴护理，保持伤口清洁干燥，鼓励有效深呼吸，预防肺部感染饮食指导 嘱患者通便前禁食甜食，如牛奶，豆浆等，以免引起腹胀，进食粗纤维食物，新鲜蔬菜，保持大便通畅功能锻炼的重要性，预防并发症：肌肉萎缩和神经根粘连较常见的。术后患者麻醉清醒后即可做踝泵运动，预防深静脉血栓；轴式翻身；术后第一天开始做直腿抬高，预防神经根粘连，这是非常重要的。根据医嘱知道正确的腰背肌锻炼：五点式，四点式，三点式，飞燕式等。目的是增加腰背肌肌力。卧床期间定期做四肢关节的全范围活动，防止关节僵硬。健康教育：包括指导患者正确的上下床姿势，平时坐、卧、立、行和劳动时采取的正确姿势；积极参加适当体育锻炼；正确佩戴腰围时间；控制体重；注意保暖 14-PNP的护理要点 15-PNP的护理要点16-PNP的护理要点17-腰椎骨折的认识胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。性的破坏。这是最常是最常见的脊柱的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量。在青壮年病人中，高能量损伤是是其主要致其主要致伤因素，如因素，如车祸，高，高处坠落落伤等。老年病人由于等。老年病人由于本身存在骨本身存在骨质疏松，致疏松，致伤因素多因素多为低暴力低暴力损伤，如滑倒、，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能功能损伤，且由于致，且由于致伤因素基本因素基本为高能高能损伤，常合并其它，常合并其它脏器器损伤，这为治治疗带来了极大的困来了极大的困难和挑和挑战。18-腰椎骨折的类型19-腰椎骨折的临床表现1损伤的局部表的局部表现：外：外伤后局部后局部剧烈的疼痛，伴有烈的疼痛，伴有损伤部位的部位的压痛痛2神神经损害的表害的表现：伤后躯干以及双下肢感后躯干以及双下肢感觉麻木，麻木，无力，或者刀割无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍疼痛，大小便功能障碍(无法自无法自行排便或者二便失禁行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感重者可以双下肢感觉运运动完全消失。完全消失。3合并合并损伤的表的表现：腹痛，呼吸困：腹痛，呼吸困难，休克意，休克意识丧失等失等20-腰椎骨折的检查（一）（一）X线片片 怀疑腰椎骨折疑腰椎骨折时，常，常规的正位和的正位和侧位平片是最基本的位平片是最基本的检查方法。胸腰方法。胸腰段及腰椎的段及腰椎的顺列可以在正列可以在正侧位平片上很好的位平片上很好的观察出来。察出来。许多腰椎骨折不多腰椎骨折不仅存在椎体的存在椎体的骨折同骨折同时还存在存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，列，侧凸的存在与凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增距离增宽，则提示椎体受到提示椎体受到压缩外力，外力，产生生椎体椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出或爆散骨折。如果正位片上出现椎体椎体侧方移位，椎方移位，椎间隙隙变窄或消失，窄或消失，则提示提示经过椎椎间盘的的损伤，侧方移位明方移位明显提示关提示关节突脱位或骨折存在的可能，突脱位或骨折存在的可能，预示着示着损伤节段的不段的不稳定。定。侧位平片可了解椎体的位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与失与否，有无脱位，局部的后凸角度。否，有无脱位，局部的后凸角度。（二）（二）CT 腰椎骨折患者如有神腰椎骨折患者如有神经损害或害或怀疑有不疑有不稳定均定均应行行CT检查。CT在区分胸腰在区分胸腰椎椎体椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明比平片更具有明显的的优势，CT可以可以显示出椎板骨折，示出椎板骨折，关关节突骨折，椎弓根的突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是些在普通平片上是难以确以确诊的。的。轴位平面上，位平面上，CT可以可以用来用来评估椎体骨折估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三椎管的侵占情况，三维重建重建CT可以帮助我可以帮助我们观察脊柱的序列情察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的况，从各个平面了解脊柱的结构及构及损伤情况。情况。（三）（三）MRI 腰椎骨折患者如有神腰椎骨折患者如有神经损害或害或怀疑有疑有间盘损伤或后方或后方韧带结构构损伤时应行行MRI检查。MRI可以清楚的可以清楚的显示脊髓和示脊髓和软组织图像，像，MRI检查可以帮助我可以帮助我们辨辨别椎椎间盘损伤，硬膜外血，硬膜外血肿，脊髓水，脊髓水肿，软组织损伤情况，情况，这在其他影像学在其他影像学检查时不能替代的。不能替代的。通常通常 T1像了解基本的解剖像了解基本的解剖结构，构，T2像反映病理像反映病理过程和程和韧带结构；矢状位了解血构；矢状位了解血肿的存的存在状况及区分骨在状况及区分骨块与脊髓的关系及与脊髓的关系及间盘与与韧带有无有无损伤；轴位位T1像像评估硬膜外空估硬膜外空间，脊髓，和椎脊髓，和椎间孔等孔等结构。构。21-腰椎骨折的治疗保守治保守治疗：1、无神、无神经病病损者者 2、脊柱三柱中至少两柱未受、脊柱三柱中至少两柱未受损 3、后凸角度小于、后凸角度小于204、椎管侵占小、椎管侵占小 于于30%5、椎体、椎体压缩不超不超过50%保守治保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的的卧床休息直到全身症状的缓解，接着解，接着应用支具固定用支具固定1012周，并逐步周，并逐步进行功能行功能锻炼。手手术指征指征为：1、有神、有神经损伤2、所有、所有C型骨折型骨折3、A3型及型及B型中成角超型中成角超过30、椎体、椎体压缩超超过50%、椎管侵、椎管侵占超占超过30%4、MRI证实有椎有椎间盘损伤外科手外科手术的主要目的是神的主要目的是神经减减压，以利于神，以利于神经功能的最大程度的恢复。减功能的最大程度的恢复。减压可通可通过前路，后路，后前路，后路，后外外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨合。突入椎管的骨块对神神经的的压迫可以通迫可以通过间接的方法，即通接的方法，即通过后后侧器械（哈氏棒，器械（哈氏棒，CD棒等椎弓根棒等椎弓根钉）来）来实现，这些技些技术使用器械的使用器械的牵张力力及完整的后及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折拉将突入椎管的骨折块复位达到减复位达到减压目的。也可以通目的。也可以通过直接的直接的侧前方或前方入前方或前方入路切除骨路切除骨块来解除来解除压迫。迫。手手术目的目的1、为脊髓恢复脊髓恢复创造最佳条件造最佳条件2、恢复和、恢复和维持脊柱的高度和曲持脊柱的高度和曲线3、减少脊柱活、减少脊柱活动度的度的丢失失4、保持脊柱的、保持脊柱的稳定性定性5、坚强固定以利早期固定以利早期护理和康复，理和康复，6、防止、防止创伤后后凸畸形及神后后凸畸形及神经病病损22-腰椎骨折的护理要点绝对卧床，腰围固定，轴式翻身搬运病人，始终保持脊柱伸直位23-腰椎骨折的护理要点取舒适体位取舒适体位轴式翻式翻身身 药物止痛物止痛分散注意力分散注意力避免避免牵拉拉导管管保保护伤口口疼痛24-腰椎骨折的护理要点物理物理疗法法药物物疗法法 饮食食疗法法腹腹胀25-腰椎骨折的护理要点给予被予被动运运动，指，指导主主动运运动，防止肌肉，防止肌肉萎萎缩协助翻身及日常生助翻身及日常生活活护理理躯体移动障碍26-尿潴留与便秘留置尿管，防止泌尿系统感染腹部按摩，饮食调节，药物辅助腰椎骨折的护理要点：27-腰椎骨折的护理要点：直抬腿及四肢活动28-出院指导：按医嘱服按医嘱服药卧床卧床3个月个月加加强锻炼29-谢谢！30-