中心静脉置管的护理和中心静脉压监测.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,中心静脉置管护理及中心静脉压监测,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,1/57,主讲内容,一、中心静脉导管维护,二、中心静脉导管常见并发症,三、中心静脉压,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,2/57,一、中心静脉导管维护,1、保持导管通畅,2、冲管和封管,3、敷料更换,4、预防发生局部穿刺处感染,5、导管固定,6、预防发生空气栓塞,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,3/57,1,保持导管通畅,在输液过程中，要注意观察输液速度，防止管路打折及脱落，确保液体顺利输入。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,4/57,2、冲管和封管,冲管,1）定义 用等渗盐水将导管内残留药品冲入血管，防止刺激局部血管，并降低药品之间配伍禁忌，应用于两种药品之间或封管前。,2）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采取脉冲式（推一下停一下）方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上残留药品冲净。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,5/57,2、冲管和封管,封管,（,1,）定义 保持通畅静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。,（,2,）封管液种类,1,）等渗盐水：惯用于套管针管封管，停顿输液后每隔,8,小时封管,1,次。,2,）稀释肝素液：可连续抗凝,12,小时以上。,3,）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素,10-100U,，相当于一支肝素（,1.25,万,U,）稀释于,125-1250ml,等渗盐水中。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,6/57,2、冲管和封管,（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。,（4）封管注意事项 必须是正压封管。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,7/57,2、冲管和封管,冲管、封管正确步骤,1)SASH,法,S,生理盐水，,A,给药，,S,生理盐水，,H,稀释肝素液,2)10ml,以上等渗盐水,3),稀释肝素液（每毫升等渗盐水含,100U,肝素）,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,8/57,3、敷料更换,目标：确保无菌屏障有效、确保导管固定安全,时间：CVC套管针：每2天更换一次。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,9/57,3、敷料更换,操作步骤:,由四面向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料,检验穿刺点有没有红肿、渗出,再次洗手,先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新贴膜,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,10/57,3、敷料更换,注意:,消毒过程要严格无菌操作;,不要将胶布直接贴到导管上;,必要时能够使用固定翼;,采取减压贴法，减轻导管及接头对皮肤压痕，增加病人舒适度,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,11/57,4,、预防发生局部穿刺处感染,置管期间穿刺伤口应每日换药，用,2%,碘酊和,75%,酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，方便及时处理。若出现伤口红肿，应及时汇报医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,12/57,5,、导管固定,导管固定要牢靠，应每班检验导管深度，为置管患者做其它操作（尤其是翻身叩背及其它生活护理）时，应防止导管脱出或推入。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,13/57,6,、预防发生空气栓塞,空气栓塞是中心静脉置管最严重并发症，正常成人平静吸气末胸腔内压力为,0.43,0.69kPa,，平静呼气末胸腔内压力为,0.69,1.43kPa,，最大吸气末可达,4.3kPa,，一旦输液装置脱离，空气将伴随患者呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。所以，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢靠。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,14/57,二、中心静脉导管常见潜在并发症,1、导管脱出及移位,2、置管穿刺处红肿、渗出,3、导管堵塞,4、导管血液堵塞再通方法,5、深静脉血栓,6、气胸、血胸,7、导管断裂,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,15/57,1、导管脱出及移位,原因,置管部位,敷贴类别,年龄,晚间睡眠,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,16/57,1、导管脱出及移位,处理：,置管部位 颈外静脉置管轻易脱出,这是因为颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对轻易脱出。,敷贴类别 因为无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,尤其在敷贴潮湿后轻易脱落,从而使导管易脱出。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,17/57,1、导管脱出及移位,年纪 血液病患者年纪跨度很大,幼儿及老年患者对置管重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎造成导管脱出,晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发觉敷贴松开致导管脱出。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,18/57,2、置管穿刺处红肿、渗出,原因,夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风相关。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,19/57,2、置管穿刺处红肿、渗出,处理,清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉输液贴覆盖穿刺点,等输液完成后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全方面护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,20/57,3、导管堵塞,原因,静脉导管扭曲或受压,静脉导管内血液凝固,输液系统内出现异物阻塞,留置导管静脉血栓形成,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,21/57,3、导管堵塞,处理,保持中心静脉导管输液连续性，或停顿使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定时内定时注入少许肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,22/57,3、导管堵塞,一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶,0 U/2ml,注射器重复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。,当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应马上更换输液系统。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,23/57,4、导管血液堵塞再通方法,1、准备器具,（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通导管药剂注射器。,（2）无菌三通一个。,（3）无菌手套一副。,（4）口罩。,（5）消毒棒。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,24/57,4、导管血液堵塞再通方法,2.,抽好药剂，准备好物品后即开始。,实心箭头表示三通处于关闭状态,空心箭头表示三通开放方向,（,1,）戴口罩和手套。,（,2,）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭位置。,（,3,）消毒三通一个接口后，连接一支空,10ml,注射器。消毒三通另一个接口后连接抽好药液,1ml,或,5ml,注射器。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,25/57,4、导管血液堵塞再通方法,（4）将三通置于关闭抽好药剂注射器方向，使10ml注射器三通开口开放。,（5）回吸10 ml注射器，将PICC导管内抽闲，使导管内形成负压。,（6）将连接10 ml空注射器三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液注射器三通口。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,26/57,4、导管血液堵塞再通方法,（7）再次将连接导管三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。,（8）打开三通并检验有没有血液回流。假如回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行连续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,27/57,4、导管血液堵塞再通方法,按照上述步骤操作，因为药剂是经过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药品剂量不会超出潴留在体内导管容量，所以也不会造成药品过量输注，也防止了病人发生过敏反应潜在可能。,假如经由以上操作，一次没有使导管通畅，能够重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，能够封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,28/57,5、深静脉血栓,（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功效障碍或肩周不适。,（2）诊疗方法 怀疑患者有深静脉血栓形成马上和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊疗深静脉血栓金标准）及时诊疗处理。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,29/57,5、深静脉血栓,（3）处理办法,1）拔管：怀疑及诊疗深静脉血栓，必须拔除导管。,2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律肌肉舒缩。,3）溶栓：尿激酶：对35天新鲜血栓效果很好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超出5秒时停用。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,30/57,5、深静脉血栓,4）八曲酶：对陈旧性血栓效果很好。首剂10 BU+NS100ml迟缓静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若0.5g/L停药。,5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每七天监测血小板两次。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,31/57,5、深静脉血栓,华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长久口服。使用前开始每35天监测血三项1次，当PT延长超出5秒时，改为半量口服。,6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长久口服。,低分子右旋糖酐：250500mlVD.qd普通使用2周。,丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,32/57,6、气胸、血胸,（1）观察关键点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。,（2）护理办法 发觉及时汇报医生，主动配合处理。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,33/57,7、导管断裂,原因,硅胶管轻易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。,护理,在导管使用过程中,提议患者使用时间不超出导管使用期限。嘱患者日常生活中不宜猛烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,34/57,7、导管断裂,处理：,选取优质留置静脉导管、加强护理、防止导管折曲和过分牵拉是预防主要办法。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,35/57,1、穿刺点局部护理方法,方法置管成功后均用,(22)cm,无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管,24 h,后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用,75%,酒精棉球消毒距穿刺点,1 cm,以外皮肤,3,遍,(,顺时针、逆时针交替进行,),范围,:,以穿刺点为中心环形消毒,上下直径,20 cm,两侧至臂缘,;,再用,0,2%,安尔碘消毒穿刺点局部皮肤,3,遍,(,方法及范围与酒精消毒相同,),消毒导管外露部分及接头,3,遍,待干,使用,9546HP,型透明敷贴,(10 cm11,5 cm),以穿刺点为中心固定导管。,摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，当代医院，,.,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,36/57,2,、改良深静脉置管换药方法效果观察,方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。,以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约46cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。,丁瑾，改良深静脉置管换药方法效果观察，临床护理杂志，,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,37/57,3深静脉置管堵管,预防护理办法,1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%氯化钠注射液20 ml冲洗导管方可接管。,2、输液时应注意合理安排液体次序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大药品如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药品之间以及输注刺激性药品和粘附性强药品前后应用生理盐水冲管。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,38/57,3深静脉置管堵管,3、输液完成,先用0.9%氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50 U肝素/ml生理盐水)35 ml作正压封管,封管液24h更换。,4、深静脉导管连接输液装置24 h更换1次。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,39/57,什么是,CVP,？为何要监测,CVP,为何,CVP,能够反应容量负荷,影响,CVP,原因,怎样操作,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,40/57,中心静脉压,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。,正常值为,6cmH,2,O-12cmH,2,O,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,41/57,中心静脉压组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,静脉毛细血管压力,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,42/57,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功效、心包填塞有着重大意义。,可了解原因不明急性循环衰竭是低血容量性还是心源性；少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效衰竭。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,43/57,中心静脉压过高,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,44/57,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功效失常：败血症,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,45/57,影响中心静脉压原因,导管末端位置,回心血量,血管张力,右心室顺应性,三尖瓣,胸腔压力,呼吸机,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,46/57,影响中心静脉压原因,病理原因,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液原因,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,47/57,影响中心静脉压原因,药品原因,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入50%糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。,其它原因,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（,间歇正压通气）和,PEEP,（,呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25,cmH,2,O,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,48/57,值得注意问题,中心静脉压存在着个体化差异,中心静脉压监测意义在于补液冲击试验，在于连续测量对照,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,49/57,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功效不全/容量相对过多,强心，舒张血管,高,正常,容量血管收缩，,PVR,高,舒张血管,正常,低,CO,低，容量相对不足,补液试验,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,50/57,补液冲击试验,取等渗盐水,250ml,于,5-10,分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高,3-5cmH,2,O,，提醒心功效不全。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,51/57,监测方法,标尺测量法,连续测量法,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,52/57,测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度标尺上，或测压管连接压力传感器，经过监测仪测压，同时能够观察到中心静脉波形改变。三通尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,53/57,测压装置,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,54/57,CVP,装置连接,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,55/57,注意事项,校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在平静后,1015,分钟测量。,校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压零点低，,CVP,值偏高）,如测压过程中发觉,CVP,突然出现显著波动性升高时，提醒导管尖端进入右心室，马上退出一小段后再测，这是因为右心室收缩时压力显著升高所致。,注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时处理，拔出导管并剪下导管近心端,2-3cm,行细菌培养。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,56/57,Thank you!,中心静脉置管的护理和中心静脉压监测,57/57,