临床路径管理的关键环节专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内 容,临床路径管理关键步骤,1,临床路径管理的关键环节,第1页,主要关键步骤控制,2,1.,可行性分析,2.,组织管理,3.,病种选择,4.,文本制订,5.,培训计划,6.,评定方案,变异分析与控制,1.,评定主体,2.,评定内容,3.,反馈与改进,临床路径管理的关键环节,第2页,成立组织体系,确定权责,制订标准,选择病种与路径类型,确定预期目标,制订文本,制订诊疗项目,安排时间次序,资源策划,经费预算,结果统计与统计,过程评价,结果评价,文本评价,实施与过程控制,（主要是变异分析与处理）,临床路径管理试行,病历资料搜集整理与循证研究,循证研究,临床路径实施流程图,临床路径管理的关键环节,第3页,在临床路径管理工作各个阶段中，包括到多个关键步骤，这些关键步骤是整个管理工作枢纽，怎样处理、协调好这些关键步骤，关系到临床路径管理试点工作成效，所以，控制好关键步骤成为临床路径试点医院工作重点。,不一样阶段中主要关键步骤有哪些？,怎样控制好这些关键步骤？,4,临床路径管理的关键环节,第4页,5,时间,(3,个月总结一次）,品质,临床路径管理的关键环节,第5页,一、计划准备阶段,计划（Planing)是指依据医院内外部实际情况，权衡客观需要主观可能，经过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要到达目标以及实现目标方法、路径。,计划作用：,填补不必定性和改变带来问题,有利于管理人员把注意力集中于目标,有利于更经济地进行管理,有利于控制,6,临床路径管理的关键环节,第6页,计划准备阶段关键步骤,7,评定反馈后,临床路径管理的关键环节,第7页,5W1H,What-临床路径实施,Why-明确目标（提升医疗质量、降低风险、提升效率,控制不合理费用）,When-时间（详细工作时间表）,Where-医院临床路径试点科室和主要参加职能部门,Who-管理者、医护人员、明确职责,How-实施方案（病种选择-文本制订-变异分析-评价与反馈）,8,临床路径管理的关键环节,第8页,（一）临床路径可行性分析,9,国家,医院,科室,宏观卫生政策,1.,领导发展思绪,2.,动态质量监管,3.,激励机制,信息系统,5.,成本控制,1.,科室软硬件环境,2.,科室主任领导力,3.,科室组员技术水平,4.,科室部门配合程度,临床路径管理的关键环节,第9页,临床路径试点专业科室应具备条件,（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高主动性,（2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或,病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；,（3）试点专业科室医疗服务水平应在当地域处于领先,地位，专科医院选择试点专业应与本院专科特,色相符；,（4）试点专业科室满足负担试点工作所需其它条件,临床路径管理试点工作方案,10,临床路径管理的关键环节,第10页,临床路径前期,导入阶段：,1,成立临床路径学术委员会,2,确定临床路径工作小组,3,开展临床路径前期培训,病历资料搜集整理与循证：,1,遴选病种与开启临床路径工作小组,2,病历抽样筛查,3,病历分型、技术分析与质量筛查,临床路径研发编定阶段,:,1,临床路径内容,2,临床诊疗现实状况描绘与路径优化,临床路径管理的关键环节,第11页,（二）病种选择,经过医院信息系统，在少数临床科室选择少数几个常见病、多发病病种或手术，和临床科室讨论确认实施临床路径病种，该病种或手术应该是病例数在该科室排在前五位,12,临床路径管理的关键环节,第12页,病种选择适宜性：,高容量,占我院住院床位xx%以上。,费用,月人均医疗费用xxxx元左右。,治疗护理有模式可循,多年形成规律。,变异少,诊疗方法和治疗方案相对明确。,病源充分,每年收治xxxx人,治疗效果和住院日较明确,效果必定,医保已经和即将定额付费疾病或手术,13,临床路径管理的关键环节,第13页,比较成熟病种有：,阑尾炎切除术,结节性甲状腺肿瘤切除术,正常剖腹产手术,自然分娩护理路径,髋关节置换术,小儿疝气手术,白内障手术,14,临床路径管理的关键环节,第14页,美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用降低了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。,15,国外应用效果,15,临床路径管理的关键环节,第15页,（三）临床路径文本开发,临床路径文本种类,医师,版临床路径文本,患者,版临床路径文本,16,临床路径管理的关键环节,第16页,临床路径文本制订程序,调研职能科室相关质控资料（医务、质控、护理、信息、门诊等科室）。依据病历和质控资料调查结果，确定临床预期目标。（实施病人数量、百分比、效果、时间、费用）,确定时间范围，研究制订住院日、医疗转归、费用成本及医疗质量特征指数,研究制订医嘱项目和非医嘱项目，分别制订医师版和护理版本临床路径文本初稿，经过传阅、讨论咨询提议（相关临床、医务、护理、保健等职能科室及各医技科室）,学术委员会进行教授咨询论证，制订出完整临床路径文本,临床路径管理的关键环节,第17页,制订临床路径文本所依据循证实践,本院本科过去一年左右该病种一定数量病历回顾调查研究，即经过这种对自己以往临床实践调研，进行医疗质量检测，剔除质量不合格病例，按合格病例病历资料进行医疗项目筛选和确认。,邀请本院及当地域临床教授及其它相关专业教授进行研究或咨询。,该病种循证医学已经有研究结果文件检索、学习和应用。,临床路径管理的关键环节,第18页,文本开发误区：,自主开发,照抄照搬,科学制订,人,花费,节约,合理利用,财,花费,节约,合理利用,物,花费,节约,合理利用,时间,花费,节约,合理利用,信息,利用率低,利用率高,利用率较高,发展,独立、自主,缺乏创新,切合实际,19,临床路径管理的关键环节,第19页,医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中诊疗项目和诊疗时间次序表单，是一个指导性文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究依据。,医师版临床路径文本,20,临床路径管理的关键环节,第20页,医师版本临床路径表包含以下内容,病情评定，包含医疗、护理、麻醉评定和会诊,检验和化验,医疗办法；,治疗和护理；,21,临床路径管理的关键环节,第21页,活动；,饮食；,病情监测；,宣传教育；,出院计划；,变异统计；,治疗护理结果等内容。,22,临床路径管理的关键环节,第22页,诊疗项目是依据循证医学和医院临床经验总结制订,循证医学实践四个步骤：,（1）提出临床问题,（2）搜索相关文件，寻找最正确证据,（3）评价证据真实性,（4）将证据用于临床实践,医师版临床路径文本诊疗项目确实定：,23,临床路径管理的关键环节,第23页,循证医学证据,证据是循证医学基石，证据制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠临床证据。,循证医学强调证据必须起源于临床试验以及对临床试验系统评价,按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：,一级证据：研究证据起源于全部设计良好、前瞻性随机对照研究所做出系统评价或Meta分析，证据可靠性最高。,二级证据：研究结果最少来自一个严格设计和实施前瞻性分析结果，证据可靠性较高，提议采取。,24,临床路径管理的关键环节,第24页,三级证据：证据来自设计良好前瞻性试验研究，但为非随机，证据有一定可靠性，能够采取。,四级证据：研究证据起源于设计良好试验研究(非前瞻性、非随机性)，无对照组，比如系列病例研究或相关描述，证据可靠性较差，可供参考。,五级证据：个案报道或临床总结以及教授意见。此级证据可靠性最差，仅供参考。,25,临床路径管理的关键环节,第25页,医师版临床路径住院时间确实定：,确定完成临床路径标准诊疗流程需要时间是诊疗时间标准，尽可能促进每个诊疗阶段目标完成，最终确保整体目标完成。,不能在要求时间范围内完成诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术/管理？主观/客观？,26,临床路径管理的关键环节,第26页,经过诊疗流程法确定时间：,医疗机构应依据本机构实际情况，遵照循证医学标准，确定完成临床路径标准诊疗流程需要时间，包含总时间和主要诊疗阶段时间。,27,临床路径管理的关键环节,第27页,确定完成诊疗流程时间，要考虑：,（1）不一样病种诊疗方法和患者情况；,（2）医院多方面实际情况，比如设备条件、技术水平、,人员配置等方面。,28,临床路径管理的关键环节,第28页,（四）临床路径培训,临床路径是规范化、标准化诊疗计划，包括很多管理和技术关键点。这就要求对参加临床路径工作相关人员进行培训。,培训是贯通临床路径试点阶段一项连续性工作，依据实施前、实施中工作需要有针对性（人员针对性、培训内容针对性）进行培训。,29,临床路径管理的关键环节,第29页,培训内容主要包含：,（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；,（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。,济宁医学院从属医院培训计划,30,临床路径管理的关键环节,第30页,(,五,),制订临床路径评定方案,依据卫生部制订评定方案，对临床路径实施效果进行评定。依据评定主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评定客体（不一样病种）等情况综合考虑，确定详细评定方案。,评定时间核定,评定指标确实立与统一,评定对象选定,31,临床路径管理的关键环节,第31页,三、临床路径实施过程中变异分析与质量控制,临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目标在于搜集资料，便于与临床路径实施后效果进行纵向比较。,调查内容主要包含:,医疗机构基本情况,试点医院开展病种,病种医疗质量现实状况,病种医疗效率现实状况,32,临床路径管理的关键环节,第32页,（一）临床路径实施流程,1.,经治医师完成患者检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径准入评定；,2.符合准入标准，按照临床路径确定诊疗流程实施诊疗，依据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组；,33,临床路径管理的关键环节,第33页,3.,相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合内容；,4.,经治医师会同个案管理员依据当日诊疗项目完成情况及病情改变，对当日变异情况进行分析、处理，并做好统计；,5.,医师版临床路径表中诊疗项目完成后，执行（负责）人应该在对应署名栏署名。,34,临床路径管理的关键环节,第34页,变异（,Variance,）是指任何病人结果或医务人员医疗护理行为不符合路径预期要求情况。,对变异管理应该是临床路径管理重点，对变异统计和分析过程就是为临床管理、制订医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈过程。,（二）变异分析与质量控制,35,临床路径管理的关键环节,第35页,变异分类,36,临床路径管理的关键环节,第36页,临床路径变异分析（正、负变异）,病人需求,退 出,系 统,医护人员,疾病转归,术后使用止痛药,术前使用抗生素,关节肿胀推迟出院,增加化验检验,增加换药,未作部分术前常规检验,推迟出院,提前出院,乙肝表明抗原阳性,类风湿因子阳性,改变治疗方式,双休日不排手术,双休日不作检验,放射检验没排上,周日不办理出院,图 临床路径管理变异因果分析,未开放射检验单,提前安排手术,提前准备手术,未及时安排手术,检验单未及时归档,术后未及时换药,医师未及时完成入院接诊,病历书写未及时完成,术后检验超出常规范围,术后静滴抗生素超出三天,变异,37,临床路径管理的关键环节,第37页,临床路径管理的关键环节,第38页,临床路径变异处理流程,确定变异,在临床路径实施过程中，医务人员每日检验临床路径个案情况，对照路径要求诊疗规范，将偏离路径情况视为变异。,统计变异,医务人员应该及时将变异情况统计在医师版临床路径表中，统计应该真实、准确、简明。,分析、处理变异,经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理办法。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家眷等方面。针对不一样原因造成变异采取不一样处理办法。,临床路径管理的关键环节,第39页,临床路径变异处理流程,汇报,经治医师应该及时向实施小组汇报变异原因和处理办法，并与科室相关人员交换意见，并提出处理或修正变异方法。对于较普通变异，能够组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也能够经过讨论、查阅相关文件资料探索处理或修正变异方法。对于临床路径中出现复杂而特殊变异，应该组织相关教授进行重点讨论。,反馈、修正,及时将变异汇报反馈回临床路径实施小组组员，并对路径进行必要修正，促使路径实现连续改进与完善，如此循环，临床路径将得到不停完善。,临床路径管理的关键环节,第40页,四、临床路径评定与反馈,临床路径实施效果评定基于：,（1）是否有利于目标实现,（2）是否符合成本效益标准,（3）实施需要条件及这些条件是否具备等,41,临床路径管理的关键环节,第41页,PDCA循环四个阶段并非是截然分开，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检验，边检验边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动PDCA循环。,42,临床路径管理的关键环节,第42页,43,时间,品质,临床路径管理的关键环节,第43页,八个步骤为：,（1）分析现实状况找出问题,（2）分析各种影响原因,（3）找出主要原因,（4）采取办法,（5）制订计划,（6）执行制订办法计划,（7）检验结果,（8）标准化,遗留下来问题转入下一个PDCA循环。,44,临床路径管理的关键环节,第44页,临床路径实施过程评价内容包含：相关制度制订、临床路径文本制订、临床路径实施统计、临床路径表填写、临床路径变异分析等。,对实施临床路径病种进行特异性评价时，侧重点会有所不一样。,45,临床路径管理的关键环节,第45页,医院临床路径实施小组每个月常规统计病种评价相关指标数据，并上报医院临床路径领导小组。,领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进提议。,临床路径实施小组依据质量改进提议制订质量改进方案。,46,临床路径管理的关键环节,第46页,结 果 反 馈,反馈步骤是临床路径得以不停完善关键，反馈贯通于临床路径实施整个过程。,临床路径反馈效果决定于全部医护工作者参加度。在评价与反馈步骤上，愈加强调各部门人员互动、沟通，重视提升个人参加临床路径管理意识，调动各方面主动性，为临床路径文本改进、医院管理改进以及医院信息系统完善提供依据。,47,临床路径管理的关键环节,第47页,