主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡.ppt

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PAU,IMH,主动脉夹层,假,/,真性动脉瘤,向外扩张,向内破裂,或破裂,PAU,向内破裂,向外扩张,或破裂,局限于中层,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,3/51,经典,AD:,发病机制：,中层囊性坏死内膜撕裂,病理学特点：,内膜撕裂,真假“双腔”，存在交通,远段同时存在再破口,病因：仍不明确,高血压（,70,患者）,Marfan,综合征,医源性以及外伤,主动脉瓣狭窄等,病因和病理生理学,外伤后胸痛，造影示,B,型,AD,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,4/51,真假双腔 部位 范围 大小,内膜片,内膜破口,假腔内附壁血栓,主要分支受累情况,急症指征：,AI,心包积血,胸腔积血,缺血,夹层影像学征象,破口,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,5/51,CT,示升主动脉,IMH,并,B,型,AD,case1,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,6/51,破口,破口,真腔,假腔,假腔,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,7/51,110,例,B,型,AD,患者,CT,显示夹层再破口数量,再破口数,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,累计,例数,2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110,夹层破口,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,8/51,B,型,AD,突发左心功效不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流，,A,型,AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉受累。,急症指征,-AI,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,9/51,急症指征,-,胸腔积血,A,D,B,C,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,10/51,型，中等量较高密度心包积液，值,u,。,急症指征,-,心包积液（血）,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,11/51,主要分支受累缺血分型,动力型：,真腔狭窄、塌陷,静力型：,内膜片剥离至分支开口或分支腔内,分支起自假腔；,分支夹层,急症指征,-,主要分支严重缺血,S,S,D,D,：动力型；,：,静力型,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,12/51,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,13/51,A,型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。,冠状动脉受累,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,14/51,头臂动脉受累,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,15/51,肋间动脉受累,假腔,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,16/51,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔,真腔,夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄,A,B,CA,CA,F,、,I,：术前,CA,主要起自假腔，术后主要起自真腔，显著改进,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,17/51,A,、,B,：术前,RRA,重度受压，术后恢复，右肾灌注显著改进,A,B,术前,术后,肾动脉受累,双肾动脉“内膜片”,右肾起自假腔,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,18/51,型，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。,主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。,TSGP,前，腹主动脉（真腔）造影,TSGP,后，腹主动脉及其分支供血改进,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,19/51,术前,CT,示腹主动脉真腔靠近闭塞，右肾无灌注,术前腹主动脉,DSA,支架术后示腹主动脉及分支血供改进，但中毒性休克无法逆转死亡,腹主动脉真腔塌陷,分支动力型缺血,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,20/51,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,21/51,发病机制：,主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂,动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：,血肿位于中膜与外膜之间,无内膜破裂，无血流交通,主动脉壁内血肿,（,IMH,）诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,22/51,病因：尚不清楚，可能与以下相关：,高血压,主动脉粥样硬化,一些结缔组织疾病或遗传性疾病,发生部位：,降主动脉,升主动脉,前者多于后者,主动脉壁内血肿,（,IMH,）诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,23/51,影像学检验方法：,CT,增强,:,首先,MRI,检验,DSA,：对主动脉壁显示不良,影像学表现,主动脉壁环形或新月形“增厚”,5 mm,CT,上可见内膜钙化移位,没有明确内膜片,无血流灌注,主动脉壁内血肿,（,IMH,）诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,24/51,IMH,血肿位于中膜与外膜之间,没有明确内膜片,无血流灌注,主动脉壁环形或新月形增厚,增厚动脉壁动态改变较,AD,显著,AD,血液进入中膜，于中膜内,1/3,处剥离,可见内膜片及内膜破口,原发破口、再破口,真假,“,双腔,”,，存在交通,普通真腔小，假腔大,主动脉壁内血肿,（,IMH,）判别诊疗,壁内血肿与经典夹层,慢性,AD,，原发破口闭合，假腔血栓化时，判别较困难，需动态观察。,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,25/51,主动脉壁内血肿,（,IMH,）判别诊疗,壁内血肿与经典夹层,F,T,IMH,AD,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,26/51,AD,原发破口闭合，假腔血栓化时，判别较困难，需动态观察。,主动脉壁内血肿,（,IMH,）判别诊疗,第一次,CT,示,B,型,AD,。,2,年后复查,CT,示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。,F,F,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,27/51,主动脉壁内血肿,（,IMH,）判别诊疗,壁内血肿,主动脉壁环形或新月形“增厚”,5 mm,内壁较光滑,CT,上可见内膜钙化移位,临床上多表现为,急性主动脉综合征,主动脉粥样硬化,主动脉壁不规则增厚,内壁不光滑,充盈缺损、多发小溃疡,钙化位于增厚主动脉壁内,有好发部位，病变多不连续,临床常无症状,壁内血肿与主动脉粥样硬化,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,28/51,主动脉壁内血肿,（,IMH,）判别诊疗,主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著,.,管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，,内膜钙化移位，弓降部可见,PAU,主动脉壁内血肿,动脉粥样硬化,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,29/51,发病机制：,粥样斑块溃疡穿透内膜,/,内弹力板,破入中膜,病因：,高血压,粥样硬化,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,30/51,临床特征：,多发生于,60,岁老年男性,多伴有高血压,广泛动脉粥样硬化和钙化,发生部位：绝大多数发生于降主动脉,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,31/51,影像学检验方法,CT,增强：首选,MRI,检验：对动脉壁显示不如,CT,DSA,：用于介入治疗,影像学表现,壁在性“充盈缺损”,+,深大“龛影”,可,合并不足,I,MH,可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,32/51,A,型,P,“,蘑菇样,”,PAU,伴,IMH,，合并胸腔积液,降主动脉起始部指状溃疡。,降主动脉半圆形大溃疡,口大底小,.,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗,不一样形态溃疡。,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,33/51,AD,病变范围广泛,真腔受压更显著（真腔小，假腔大）,可伴有,IMH,PAU,病变相对局限,形态多不规则,常伴有,IMH,主动脉穿通性溃疡,(PAU),判别诊疗,PAU,与,AD,联络：,PAU,可进展为,AD,；大,PAU,断层图像上可呈“双腔”征，又称不足,AD,。,判别：,F,F,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,34/51,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,无大量血栓包绕,可进展为假性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗及判别,假性动脉瘤,破口小、,瘤腔大，,周围血栓包绕,A,B,C,D,PAU,与假性动脉瘤,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,35/51,真性动脉瘤,直径,正常主动脉直径,1.5,倍,梭囊状,PAU,主动脉腔外“龛影”,常伴周围壁内血肿,可演变为真性动脉瘤,主动脉穿通性溃疡,(PAU),诊疗及判别,PAU,与真性动脉瘤,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,36/51,CT,示降主动脉,IMH,形成,3,月后复查,CT,示降主动脉,IMH,基本吸收,Case 1,IMH,吸收好转,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,37/51,首次,CT,示降主动脉,IMH,半月后,CT,复查示降主动脉,IMH,增厚加重,Case 2,IMH,进展,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,38/51,CT,示降主动脉,IMH,破入双侧胸腔,Case 3,IMH,破裂,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,39/51,IMH,吸收、,AD,进展破裂,05-2-25,F,05-2-25,F,05-2-25,男，突发胸背部剧痛，,CT,示,A,型,IMH,，腹主动脉肾动脉开口以远,AD,，累及左侧髂动脉。,Case 4,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,40/51,IMH,吸收、,AD,进展破裂,05-10-20,05-10-20,F,8,个月后，,IMH,吸收，腹主动脉,AD,累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。,05-10-20,F,Case 4,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,41/51,08-10-6,IMH,吸收、,AD,进展破裂,08-10-6,08-10-6,3,年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。,Case 4,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,42/51,降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，,IMH,形成,Case 5,半月后复查，溃疡和,IMH,无显著改变,无改变,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,43/51,降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，,IMH,形成,Case 6,1,年,3,个月后复查示溃疡深度、口径及范围显著加大，发展为半圆形大溃疡,PAU,进展,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,44/51,PAU,进展形成夹层,F,F,男，,43,岁，突发胸背部痛疼入院，,CT,示：,B,型,IMH+,降主动脉,PAU,（红,示）,3,天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查,CT,示降主动脉,PAU,进展形成,AD,（,B,型），,F,：假腔，示内膜原发破口，原,PAU,处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。,F,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,45/51,主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，形成假性动脉瘤，经手术证实,Case 7,PAU,进展形成假性动脉瘤,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,46/51,主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,PAU,破裂,Case 8,Case 9,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,47/51,主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡,Case 11,3.5,个月后主动脉弓部溃疡消失，弓部管径增大形成真性动脉瘤,PAU,形成真性动脉瘤,Case 10,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,48/51,IMH,预后及治疗策略,预后：,慢性：普通病情稳定或自然吸收,急性：约,30%,发生主动脉破裂，升主动脉多于降主动脉,治疗策略：,尽可能保守治疗，,亲密观察。,以下情况应及早介入或手术治疗：,合并,PAU,连续或复发疼痛,胸腔或心包积液进行性增加者,破裂倾向者,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,49/51,预后：,A,型,PAU,：约,50,左右可发生,AD,或主动脉破裂,B,型,PAU,：约,10,左右可发生,AD,或主动脉破裂,治疗策略：,无症状慢性,PAU,，亲密临床和影像学随访。,以下情况及时介入或外科治疗：,连续胸痛或复发疼痛,溃疡直径大于,20mm,或深度大于,10mm,随访过程中溃疡加深加大,动脉瘤形成或夹层形成,即将破裂,：血液大量外渗如胸腔等,PAU,预后及治疗策略,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,50/51,Thank You!,主动脉夹层壁间血肿和穿通性溃疡,51/51,