爱医资源-抗生素应用的指导原则.ppt

抗菌药物临床应用指导原则 呼吸科：彭丽萍20世纪细菌演变的主导19201960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960 1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）19801990 G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）一、分类与联合用药一、分类与联合用药（一一）目目的的：提提高高抗抗菌菌疗疗效效，延延缓缓耐耐药药，降低毒性。降低毒性。（二）分类（二）分类1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类a、青霉素、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、广广谱谱青青霉霉素素：氨氨苄苄西西林林、羟羟苄苄西西林林、替替卡卡西西林林、磺磺苄苄西西林林、呋呋苄苄西西林林、阿阿洛洛西西林林、美美洛洛西西林林、哌拉西林。哌拉西林。头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代注射注射头孢噻吩头孢噻吩头孢噻啶头孢噻啶头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定头孢硫咪头孢硫咪口服口服头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄第二代第二代注射注射头孢孟多头孢孟多头孢呋辛头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦头孢替坦口服口服头孢克洛头孢克洛头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢替安酯头孢替安酯第三代第三代注射注射头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢唑肟头孢唑肟头孢甲肟头孢甲肟头孢他啶头孢他啶头孢唑南头孢唑南头孢米诺头孢米诺头孢咪唑头孢咪唑头孢匹胺头孢匹胺头孢磺啶头孢磺啶头孢地嗪头孢地嗪口服口服头孢克肟头孢克肟头孢布烯头孢布烯头孢地尼头孢地尼头孢他美酯头孢他美酯头孢特仑酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯头孢妥仑酯第四代第四代注射注射头孢匹罗头孢匹罗头孢吡肟头孢吡肟头孢克定头孢克定1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南单环类单环类氨曲南氨曲南氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢拉氧头孢氟氧头孢氟氧头孢1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类内酰胺类1、繁殖期杀菌药、繁殖期杀菌药（2）糖肽类）糖肽类万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁（3）氟喹诺酮类）氟喹诺酮类第一代第一代萘啶酸萘啶酸第二代第二代吡哌酸吡哌酸第三代第三代诺氟沙星诺氟沙星培氟沙星培氟沙星依诺沙星依诺沙星氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星洛美沙星洛美沙星第四代第四代妥舒沙星妥舒沙星司帕沙星司帕沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星曲伐沙星格帕沙星格帕沙星 （1）氨基苷类）氨基苷类链霉素链霉素新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素庆大霉素庆大霉素西索米星西索米星阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星阿贝卡星阿贝卡星异帕米星异帕米星（2）盐肽类）盐肽类多粘菌素多粘菌素B2、静止期杀菌药、静止期杀菌药3、快速抑菌药（1）大环内酯类）大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素元环：麦迪霉素晶柱白霉素晶柱白霉素交沙霉素交沙霉素螺旋霉素螺旋霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四环素类）四环素类链霉菌发酵：四环素链霉菌发酵：四环素金霉素金霉素土霉素土霉素去甲金霉素去甲金霉素半含成：半含成：多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）甲烯土霉素甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）米诺环素（二甲胺四环素）（3）氯霉素类）氯霉素类氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素（4）林可霉素类）林可霉素类林可霉素林可霉素克林霉素（氯林可霉素）克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类）利福霉素类利福霉素利福霉素 利福平利福平利福喷丁利福喷丁 利福布丁利福布丁（6）磷霉素类）磷霉素类磷霉素磷霉素4、慢效抑菌药、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂）复方制剂复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。）。联合用药联合用药（1）协同作用：）协同作用：1+1、1+2。（2）累加作用）累加作用 2+3、3+4。（3）无关作用。）无关作用。（4）拮抗作用。）拮抗作用。二、经验性治疗与针对性治疗（一）经验性治疗痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌。1、G+球菌感染：球菌感染：青青少少年年、院院外外感感染染、无无慢慢性性基基础础疾疾病病和和反反复复住住院院史史，未未曾曾应应用用大大量量多多种种抗抗生生素素，原原发发性性肺肺炎炎、咽咽炎炎、喉喉炎炎、上上呼呼吸吸道道感感染染、白白细细胞胞总总数数和和分分类类明明显显升升高高者者，G+球球菌菌感感染染由由可能性大。可能性大。2、G-杆菌感染：杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。正常者。G-杆菌感染的可能性大。杆菌感染的可能性大。G+球菌感染：球菌感染：青霉素类、大环内酯类、青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁林可霉素、万古霉素、替考拉宁G-杆菌感染：杆菌感染：广谱青霉素、广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类基苷类、碳青酶烯类3、扩大抗菌谱、扩大抗菌谱（1）典型的）典型的1+2。（。（2）1+1，（，（3）1+34、威胁生命的严重感染、威胁生命的严重感染选选用用抗抗生生素素必必须须包包括括耐耐药药金金葡葡（MRSA）、产产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。5、一般经验性治疗、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人门诊病人CAP无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素新大环内酯类新大环内酯类 内酰胺类内酰胺类+大环内酯类大环内酯类或多西环素或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类或单用呼吸系统氟喹诺酮类住院病人住院病人CAP 轻中度轻中度CAP严重严重CAP无心肺疾病无心肺疾病有心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌无假单胞菌有假单胞菌感染有假单胞菌感染或限制因素或限制因素或限制因素或限制因素感染危险感染危险 危险危险VD阿奇霉素阿奇霉素VD 内酰胺类内酰胺类VD内酰胺类内酰胺类VD抗假单胞菌的抗假单胞菌的过敏用多西过敏用多西+VD/口服大环内酯口服大环内酯+VD阿奇霉素阿奇霉素内酰胺类内酰胺类+氟喹氟喹环素环素+内酰胺内酰胺类或多西环素类或多西环素或或VD氟喹诺氟喹诺诺酮类或诺酮类或VD抗假抗假类或单用呼吸喹诺类或单用呼吸喹诺单用呼吸系统单用呼吸系统酮类酮类单胞菌的单胞菌的内酰胺内酰胺系统喹诺酮类系统喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类类类+氨基苷类氨基苷类+阿奇霉阿奇霉素素（2）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：轻中度感染：、代头孢代头孢+氨基苷类，或单用氨基苷类，或单用-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂如疑厌氧菌，如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+新青新青II、利福平。、利福平。严重感染：严重感染：G-杆杆菌菌：抗抗假假单单胞胞菌菌青青霉霉素素或或内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，单单用用或或+氨基苷类或氟喹诺酮。氨基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，单用亚胺培南，G+球菌、球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁：万古霉素、替考拉宁念珠菌：酮康唑、氟康唑。念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素曲霉菌：二性霉素B，疑疑HIV感染：复方新诺明、感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒、更昔洛韦疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。（二）针对性治疗（二）针对性治疗1、各菌感染、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌不产酶株：首选青霉素不产酶株：首选青霉素G MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林：首选苯唑西林或氯唑西林MRSA：首选万古霉素、替考拉宁。：首选万古霉素、替考拉宁。（2）肠杆菌科）肠杆菌科首选：首选：内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类。氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、-内酰胺类内酰胺类/内酰内酰胺酶抑制药。胺酶抑制药。ESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。AmpC：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类（3）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌首选：抗假单胞首选：抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+氨基苷类氨基苷类耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能头孢他啶。头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌）流感嗜血杆菌首选：首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：四环素、替代：四环素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。（5）醋酸钙不动杆菌）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮首选：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦其次：依米配能、复方新诺明、四环素。其次：依米配能、复方新诺明、四环素。（6）军团菌：）军团菌：首选：红霉素首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平利福平（7）厌氧菌）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素甲硝唑、青霉素+替硝唑替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。万古霉素（难辨梭状杆菌）。（11）嗜麦芽假单胞菌）嗜麦芽假单胞菌 复复方方新新诺诺明明，多多西西环环素素，新新一一代代氟氟喹诺酮喹诺酮（12）支原体：）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（13）衣原体）衣原体 大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类、利福平、利福平2、专科感染（1）幽门螺杆菌：）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林常用：阿莫西林+灭滴灵灭滴灵+铋剂铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵灭滴灵+铋剂。铋剂。（2）胆道感染）胆道感染药选：药选：I代头孢代头孢+甲替硝唑、喹诺酮甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑甲替硝唑替补：替补：III代头孢代头孢+甲替硝唑甲替硝唑（3）恙虫病）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素次选：四环素米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒）伤寒首选：喹诺酮类首选：喹诺酮类次选：氨苄西林次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明舒巴坦、氯霉素、复方新诺明阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。（5）痢疾）痢疾首选：氟哌酸首选：氟哌酸0.3，3/日，黄连素日，黄连素0.3，3/日。日。替补替补:氯霉素、广谱青霉素、氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素首选：青霉素8001200万万u/d、严重的、严重的2000万万u/d 如青霉素过敏如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。（7）钧端螺旋体）钧端螺旋体青霉素青霉素（8）孕妇）孕妇 首选：青霉素类首选：青霉素类次选：头孢类次选：头孢类（9）巨细胞病毒）巨细胞病毒 首首 选选：更更 昔昔 洛洛 韦韦+静静 脉脉 免免 疫疫 球球 蛋蛋 白白（IVIG）或或巨巨细细胞胞病病毒毒高高免免疫疫球球蛋蛋白。白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（10）卡氏孢子虫）卡氏孢子虫首选：复方新诺明首选：复方新诺明替代：喷他眯、氨苯砜替代：喷他眯、氨苯砜三、细菌耐药与对策三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。细菌和抗生素演变的历史。链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌GNB （PG）（OX）（3代代头头孢）孢）MRSA VRE ESBLAmpC TB 念珠菌念珠菌（一）（一）G+：第：第3代头孢的过度使用，使代头孢的过度使用，使G+个个（1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁首选替考拉宁（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青青霉霉素素中中介介、中中敏敏），青青霉霉素素仍仍可可首首选选，加加大剂量或选大剂量或选3代头孢。代头孢。PRSP（青霉素耐药）、（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素代头孢、万古霉素（二）（二）G-：1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）多见于多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。加加入入-内内酰酰胺胺酶酶类类药药物物耐耐药药，如如青青霉霉素素类类，I、代代头头孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南耐耐药药，敏敏感感的的有有头头霉霉素素，碳碳青青霉霉烯烯类类，内内酰酰胺胺/内内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。酰胺酶抑制剂，阿米卡星。在在体体外外试试验验中中，该该酶酶使使代代头头孢孢菌菌素素，氨氨曲曲南南的的抑抑菌菌环环缩缩小小，但并不一定在耐药范围。但并不一定在耐药范围。加入加入-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。由由质质粒粒介介导导的的，通通常常由由-内内酰酰胺胺酶酶基基因因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。）突变而来。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。G+：糖肽类万古霉素，替考拉宁：糖肽类万古霉素，替考拉宁G-：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂：头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦。他唑巴坦。4代头孢：头孢吡肟，代头孢：头孢吡肟，氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。六大好药：六大好药：四、抗感染治疗的几个特殊问题四、抗感染治疗的几个特殊问题大环内酯类抗生素的拓展应用大环内酯类抗生素的拓展应用1、非感染性疾病、非感染性疾病（1）冠冠心心病病（2）骨骨髓髓瘤瘤（3）哮哮喘喘（4）细细菌菌性性血血管管瘤瘤（5）闭闭 塞塞 性性 细细 支支 气气 管管 炎炎 伴伴 机机 化化 性性 肺肺 炎炎（BOOP）（6）肺肺大大疱疱（7）老老年年便便秘秘（8）促促进进术术后后胃胃肠肠功功能能恢恢复复（9）痤痤疮疮（10）牛牛皮皮癣癣（11）恶恶性性胸胸水水（12）牙周病（）牙周病（13）前列腺炎（）前列腺炎（14）淋病（）淋病（15）疟疾）疟疾2、感染性疾病、感染性疾病（1）细菌性血管瘤）细菌性血管瘤（2）细菌性痢疾）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌）幽门螺杆菌（4）伤寒）伤寒（5）L型细菌型细菌（6）立克次体）立克次体（7）弓形虫病）弓形虫病（8）分支杆菌）分支杆菌（9）军团菌）军团菌（10）鹦鹉热衣原体）鹦鹉热衣原体（三）痰细菌字检测的判断（三）痰细菌字检测的判断 当当痰痰涂涂片片中中见见到到大大量量中中性性粒粒细细胞胞中中有有大大量量不不同同细细菌时，考虑痰是从口咽部来的。菌时，考虑痰是从口咽部来的。如如有有中中性性粒粒细细胞胞，巨巨噬噬细细胞胞和和细细菌菌时时，考考虑虑是是从从肺部来的肺部来的.痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液 有有柱柱状状上上皮皮细细胞胞，尤尤其其是是有有纤纤毛毛的的绝绝对对是是下下呼呼吸吸道来的。道来的。目前不合理用药主要表现目前不合理用药主要表现 病原学诊断少病原学诊断少,经验用药多经验用药多;用药指征不明确；联合用药比例高用药指征不明确；联合用药比例高;选药针对性不强；选药针对性不强；剂量过大或过小；疗程过长或过短；剂量过大或过小；疗程过长或过短；换药过于频繁；换药过于频繁；无药物不良反应和疗效观察指标无药物不良反应和疗效观察指标;同类化学结构的商品多同类化学结构的商品多,缺少综合评估缺少综合评估 将抗菌药物当为普通将抗菌药物当为普通“退热药退热药”.“安慰安慰剂剂.”抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物品种多，销售无序；抗菌药物品种多，销售无序；应用范围广，应用不规范；应用范围广，应用不规范；不合理用药现象普遍，给不合理用药现象普遍，给病人造成极大的伤害病人造成极大的伤害需要进行规范化管需要进行规范化管理理*我国抗菌药物不合理应用比例我国抗菌药物不合理应用比例40%40%；*有有40%40%家庭在没有医生指导下应用抗家庭在没有医生指导下应用抗生素；生素；*我国每年有我国每年有2020万人死于药品不良反万人死于药品不良反应，其中应，其中40%40%死于抗菌药物滥用；死于抗菌药物滥用；*每年有每年有3 3万儿童因不恰当使用耳毒性万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中药物所致耳聋，其中95%95%由于使用氨由于使用氨基糖苷类药物所致。基糖苷类药物所致。摘自摘自宣宣贯手册前言贯手册前言指导原则主要内容指导原则主要内容第一部分第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分第四部分各类细菌感染的治疗各类细菌感染的治疗第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，以及经病原检查确诊为细菌性感染者才可应用抗菌药物；二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据药敏结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌药物特点制订 （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染。剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。（三）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。（四）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。（五）抗菌药物的联合应用要有明确指征：1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防术后切口感染；清洁-污染或污染手术后手术部位感染；术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：l清洁手术：手术野无污染，不需预防用药，仅在下列情况时可预防用药：（l）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，此类需预防用抗菌药物。3污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 （）基本原则：1尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有指征时，调整给药方案。2根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整 1主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2主要经肾排泄，无肾毒性，轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，但剂量需适当调整。3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 l主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。2有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3药物经肝、肾两途径清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 1老年人肾功能呈生理性减退，老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3l/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。四、新生儿患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用 1新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。2新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用 1氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。2万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。3四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 1对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；3药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第二部分 抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则 1非限制使用 2限制使用 3，特殊使用（二）分级管理办法 l临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。二、病原微生物检测二、病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与督查三、管理与督查 1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。2各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会。3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素 一、适应证一、适应证 l青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。2耐青霉素酶青霉素类：主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。3广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。二、注意事项二、注意事项 1用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类抗生素 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟脂等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。注意事项：注意事项：1有过敏史者禁用。2用药前必须详细询问过敏史。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。3本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。4氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。碳青霉烯类抗生素 一、适应证一、适应证 1多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。2脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。二、注意事项二、注意事项 1禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4肾功能不全者老年患者应根据肾功能减退程度减量用药。氨基糖苷类抗生素 一、适应证一、适应证 1中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与内酰胺类或其他抗生素联合应用。3严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一。4链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。5链霉素可用于结核病联合疗法。6新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。7巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。8大观霉素仅适用于单纯性淋病。二、注意事项二、注意事项 1过敏的患者禁用。2任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察听力及前庭功能，观察神经肌肉阻滞症状。3由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4肾功能减退患者应根据其肾功减退程度减量给药。5新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用本药。6妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7本类药物与一代头孢合用时可能增加肾毒性。8不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死。四环素类抗生素 一、适应证一、适应证（l）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染；（3）衣原体属感染；（4）回归热螺旋体；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。二、注意事项二、注意事项 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。氯霉素 一、适应证一、适应证 1细菌性脑膜炎和脑脓肿 2伤寒 3厌氧菌感染 4立克次体感染 二、注意事项二、注意事项 1由于血液系统毒性，用药期间定期复查周围血象。2禁止与其他骨髓抑制药物合用。3妊娠期患者避免应用。4早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。5肝功能减退患者避免应用本药。大环内酯类抗生素一、适应证一、适应证 1红霉素 （l）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。2阿奇霉素与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。二、注意事项二、注意事项 1禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。3肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。林可霉素和克林霉素 一、适应证一、适应证 1林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。二、注意事项二、注意事项1禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2应意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。5本类药物不推荐用于新生儿。6妊娠期患者慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。8静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。利福霉素类抗生素 一、适应证一、适应证 1结核病及其他分枝杆菌感染 2麻风 3预防用药：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎密切接触者的预防用药；4其他：个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌的严重感染，可以考虑万古霉素联合利福平治疗。二、注意事项二、注意事项 1禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。2妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应