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NSTEMI危险分层和介入策略危险分层和介入策略沈阳军区总医院沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科全军心血管病研究所心内科韩韩 雅雅 玲玲 2011年年7月月6日日.沈阳沈阳中国心血管医生介入治疗进阶工程中国心血管医生介入治疗进阶工程2一、一、NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层危险分层临床因素临床因素年龄年龄基础左室功能基础左室功能冠脉解剖冠脉解剖糖尿病及肾肺功能糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病异常等其它合并疾病心绞痛的病史特点心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图心电图或动态心电图 -心肌缺血表现心肌缺血表现 -ST-ST段和段和T T波改变波改变 肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MBCK-MB 反应蛋白反应蛋白 BNP BNP或或NTpro-BNPNTpro-BNPCirculation 2011;123;2022-20603NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层方法危险分层方法 -早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的：早期冠脉造影的目的：明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值：早期冠脉造影的价值：-可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性 -是确定治疗方案的有效方法：是确定治疗方案的有效方法：没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 罪犯病变适合罪犯病变适合PCIPCI者可尽快介入治疗、加快出院者可尽快介入治疗、加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABGCABG -可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益Circulation 2011;123;2022-20604I I类推荐类推荐1.1.对伴有胸部不适或其他症状提示对伴有胸部不适或其他症状提示ACSACS的病人，应尽快的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：判断风险（高，中或低危）（证据级别：C C）2.2.对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：记物（证据级别：C C）3.3.对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACSACS症状的病人症状的病人,要求在到达急诊科后要求在到达急诊科后1010分钟内完成分钟内完成1212导导心电图（证据级别：心电图（证据级别：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危险分层的建议早期危险分层的建议5I I类推荐类推荐4.4.如如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑疑ACSACS，每间隔，每间隔1515到到3030分钟分钟心电图，以便发现心电图，以便发现STST段抬高或段抬高或压低（证据级别：压低（证据级别：B B）5.5.对所有胸部不适符合对所有胸部不适符合ACSACS的病人测定心肌生物标志物的病人测定心肌生物标志物（证据级别：（证据级别：B B）6.6.心心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有应对所有ACSACS病人测定（证据级别：病人测定（证据级别：B B）7.7.症状符合症状符合ACSACS，若，若6 6小时内心肌生物标志物阴性，在症小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后状发作后8 8到到1212小时内重复测定生物标志物（证据级别：小时内重复测定生物标志物（证据级别：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期危险分层的建议早期危险分层的建议6IIaIIa类推荐类推荐1.TIMI1.TIMI评分，评分，GRACEGRACE风险积分或风险积分或PURSUITPURSUIT风险模型风险模型可帮助可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B B）2.2.每间隔每间隔6 6到到8 8小时重复测定小时重复测定心肌生物标志物，连续心肌生物标志物，连续2 2到到3 3次或直到其水平达峰值（证据级别：次或直到其水平达峰值（证据级别：B B）3.123.12导心电图未能诊断的病人，追加导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9V7-V9导联心电图导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B B）IIbIIb类推荐类推荐在评估在评估ACSACS病人风险时，可测定脑钠肽或病人风险时，可测定脑钠肽或N N末端脑钠肽作末端脑钠肽作为辅助（证据级别：为辅助（证据级别：B B）Circulation 2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和和NSTEMI早期危险分层的建议早期危险分层的建议UA/NSTEMIUA/NSTEMI的危险分层的危险分层特征特征高风险高风险至少存在以下一个特征至少存在以下一个特征中等风险中等风险无高风险特征，但至少存在以下无高风险特征，但至少存在以下特征之一特征之一低风险低风险无高中风险特点，但无高中风险特点，但要具备下列之一要具备下列之一病史病史疼痛特点疼痛特点临床表现临床表现心电图心电图心肌标志心肌标志物物缺血症状在缺血症状在48小时内加重小时内加重持续静息性疼痛超过持续静息性疼痛超过20分钟分钟肺水肿，高度怀疑和缺血相关肺水肿，高度怀疑和缺血相关的心肌梗死，的心肌梗死，S3，罗音，低血，罗音，低血压，心动过缓压，心动过缓/速，大于速，大于75岁岁静息心绞痛伴静息心绞痛伴ST压低大于压低大于0.5mm,新发或疑似新发的束支新发或疑似新发的束支阻滞，持续室速阻滞，持续室速TNT，TNI或或CK-MB升高，如升高，如TNT大于大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG病史，用过病史，用过ASA静息性疼痛超过静息性疼痛超过20分钟目前已缓分钟目前已缓解，或可能的静息性疼痛超过解，或可能的静息性疼痛超过20分，休息或含硝酸甘油可缓解，分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于化性心绞痛大于CCS3级级大于大于70岁岁多导联多导联T波改变，病理性波改变，病理性Q波，波，ST段改变小于段改变小于0.5mmTNT，TNI或或CK-MB轻度升高，轻度升高，如如TNT大于大于0.01ng/ml但小于但小于0.1ng/ml两周至两个月内发生两周至两个月内发生的心绞痛的心绞痛正常或无变化正常或无变化正常正常AHA/ACCF2011Circulation 2011;123;2022-20608极高危病人极高危病人至少存在以下一个特征至少存在以下一个特征中高危病人中高危病人至少以下特征之一至少以下特征之一低危病人低危病人1 1 严重胸痛持续时间长，严重胸痛持续时间长，无明显间歇或超过无明显间歇或超过3030分分钟，频临心肌梗死表现钟，频临心肌梗死表现2 2 心肌生物标记物显著心肌生物标记物显著升高和（或）升高和（或）STST段显著段显著压低持续不恢复或范围压低持续不恢复或范围扩大扩大3 3 明显血流动力学变化，明显血流动力学变化，严重低血压，心力衰竭严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现或心源性休克表现4 4 严重恶性心律失常：严重恶性心律失常：VTVT、VfVf1 1 心肌标志物升高心肌标志物升高2 2 心电图有心电图有STST段压低段压低3 3 强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗2424小时小时内仍有反复发作胸痛内仍有反复发作胸痛4 4 心肌梗死病史心肌梗死病史5 PCI5 PCI或或CABGCABG病史病史6 6 左室射血分数小于左室射血分数小于40%40%7 7 造影显示冠状动脉狭窄造影显示冠状动脉狭窄病变病变8 8 糖尿病糖尿病9 9 肾功能不全（肾小球率肾功能不全（肾小球率过滤小于过滤小于60ml/min60ml/min）1 1 无反复发作胸痛无反复发作胸痛2 2 无心功能不全表现无心功能不全表现3 3 无明确心肌缺血的心电无明确心肌缺血的心电图改变图改变4 4 无肌钙蛋白升高无肌钙蛋白升高20102010欧洲心肌血运重建指南欧洲心肌血运重建指南危险分层危险分层Eur Heart J.2010 Oct;31(20):2501-55.9n 对于非对于非STST段抬高急性冠状动脉综合征（段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACSNSTE-ACS）病人，推荐病人，推荐使用使用GRACEGRACE评分评分作为入院作为入院/出院首选评分方出院首选评分方法。若法。若GRACEGRACE评分评分140140，应尽快在，应尽快在24 h24 h内行急诊造影内行急诊造影检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最好在入院好在入院72 h72 h内进行内进行 n 造影若显示适合造影若显示适合PCIPCI，应根据造影特点和心电图识别，应根据造影特点和心电图识别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯血罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯血管难以判断，最好行血流储备分数（管难以判断，最好行血流储备分数（FFRFFR）检测以决定）检测以决定治疗策略治疗策略Eur Heart J.2010 Oct;31(20):2501-55.2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议10 GRACE GRACE危险评分法危险评分法 根据对住院死亡率和出院后根据对住院死亡率和出院后6 6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，共涉及共涉及9 9个变量个变量11下载地址：下载地址：http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm 免费软件免费软件:计算计算GRACEGRACE危险评分危险评分 12Non STE-ACS:院内死亡率预测院内死亡率预测 Non STE-ACS:6个月院外死亡率预测个月院外死亡率预测Eagle KA,et al.JAMA 2004;291:27273313TIMI TIMI 危险评分危险评分危险因素危险因素评分评分年龄年龄 65岁岁1 3个个CAD危险因素（危险因素（糖尿病、高血压、家族糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）史、脂质异常、吸烟）1近近7d内使用内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄冠状动脉血管造影狭窄50；以前有以前有 PCI/CABG史史124h 内静息心绞痛发作内静息心绞痛发作 2次次1ST段改变段改变(偏离偏离 0.5mm)1心肌标志物升高（心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）肌钙蛋白）1总分：总分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分14二、二、NSTE-ACSNSTE-ACS介入策略介入策略15ABOARDABOARD研究：对中至高危研究：对中至高危NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI与入与入院后第二天院后第二天PCIPCI进行比较（进行比较（n=359n=359）NSTE-ACS2 of 3 Criteria:Ischemic symptom,ST-T change,troponin rise2 of 3 Criteria:Ischemic symptom,ST-T change,troponin risewithTIMIscore3ImmediatecathNextdaycathAll PCIs on abciximab1-month Follow-up1-month Follow-upRANDOMIZATIONRANDOMIZATIONPrimary Endpoint:Peak TroponinMedian time 1.1 hMedian time 20.5 hJAMA.2009;302:947-54.16Median,IQR2.1(0.3-7.1)1.7(0.3-7.2)p=0.70JAMA.2009;302:947-54.主要终点：肌钙蛋白峰值主要终点：肌钙蛋白峰值17次要终点：次要终点：1 1月时缺血事件月时缺血事件%P=0.31P=0.94Montalescot G,et al.JAMA.2009;302:947-54.18%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08Montalescot G,et al.JAMA.2009;302:947-54.次要终点：次要终点：1 1月时缺血事件月时缺血事件19ImmediateMedian,IQR,hrsMedian,IQR,hrs55(30;98)DelayedMedian,IQR,hrsMedian,IQR,hrs77(49;145)P 60,ischemic EKG or biomarker AND suitable for revascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronary angiography as soon as possible(no later than 24 hours)followed by PCI or CABGDelayedInvasiveCoronary angiography any time 36 hrs followed by PCI or CABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Center chose randomization ratio 1:1,1:2 or 2:1 Early:DelayedFollow-up at 30 days and 6 monthsTIMACSTIMACS研究：对研究：对NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI与与入院后入院后3636小时小时PCIPCI进行比较进行比较(n=3031)(n=3031)21DaysCumulative Hazard0.0 0.020.060.100306090120150180主要主要终点：点：6个月死亡、心梗及中个月死亡、心梗及中风联合合终点点EarlyNo.at RiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15Mehta SR et al.N Engl J Med 2010;360:2165-75主要终点事件无差异主要终点事件无差异22DaysCumulative Hazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo.at RiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR 0.7295%CI 0.58-0.79P=0.002 Mehta SR et al.N Engl J Med 2010;360:2165-75次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组次要次要终点：点：6个月死亡、心梗及再个月死亡、心梗及再发心心绞痛痛联合合终点点23TIMACS研究：安全性分析研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HR CIPMajor Bleed during initial hospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1Surg Intervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2 Hb=3 g/dL2.32.6Transfusion 2 U2.22.9Mehta SR et al.N Engl J Med 2010;360:2165-7524HR 1.1495%CI 0.82-1.58P=0.43 HR 0.6595%CI 0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore=140N=961高危病人可从早期介入治疗获益高危病人可从早期介入治疗获益主要主要终点：点：6个月死亡、心梗及中个月死亡、心梗及中风联合合终点点25HR 1.10(95%CI 0.83-1.45,p=0.52)Follow-up(years)Cumulative event rate(%)Early invasiveSelective invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864ICTUSICTUS研究：对研究：对NSTE-ACSNSTE-ACS病人即刻病人即刻PCIPCI与入院后与入院后延迟延迟PCIPCI进行比较（进行比较（n=1200n=1200，指南尚未收录），指南尚未收录）5年死亡或MI265 5年心原性死亡年心原性死亡HR 0.95(95%CI 0.61-1.47,p=0.80)Follow-up(years)Cumulative event rate(%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:8586427分层分析分层分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up(years)Cumulative event rate(%)Selective invasiveEarly invasiveJ Am Coll Cardiol 2010;55:85864注：事后分注：事后分析析28I I类推荐类推荐1.1.伴有顽固性心绞痛或血流动力学伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的电不稳定的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病病人（不伴严重并存疾病或手术禁忌证）（证据级别：人（不伴严重并存疾病或手术禁忌证）（证据级别：B B）2.2.具有较高临床事件风险的具有较高临床事件风险的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（证据级别：病人（证据级别：A A）3.13.1到到2 2支病变，伴有或不伴有前降支病变，且具有高风险和支病变，伴有或不伴有前降支病变，且具有高风险和大量存活心肌的大量存活心肌的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（证据级别：病人（证据级别：B B）4.4.冠脉解剖形态正常，左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉冠脉解剖形态正常，左室功能正常，无糖尿病的多支冠脉病变的病变的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人（证据级别：病人（证据级别：A A）2011AHA/ACCFUA和和NSTEMI早期介入策略早期介入策略Circulation 2011;123;2022-206029GRACEGRACE评分评分140140或至少有或至少有1 1项高危因素项高危因素,伴反复发作心绞痛伴反复发作心绞痛,运运动试验出现缺血症状应行早期有创治疗（动试验出现缺血症状应行早期有创治疗（/A/A）GRACEGRACE评分评分140140或有多项高危因素者应行早期（或有多项高危因素者应行早期（24 h24 h）有）有创治疗（创治疗（/A/A）GRACEGRACE评分评分140140或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱或缺少高危因素，但有反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟（发的心肌缺血，应行延迟（72 h72 h内）有创治疗（内）有创治疗（/A/A）对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律对有高危缺血风险的病人（顽固性心绞痛伴心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（2 2 h h）（）（a/Ca/C）低危病人和有特定介入诊疗高危因素的病人不宜接受有创治低危病人和有特定介入诊疗高危因素的病人不宜接受有创治疗（疗（/A/A）Eur Heart J.2010 Oct;31(20):2501-55.2010欧洲心肌血运重建指南建议欧洲心肌血运重建指南建议30症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断危险分层（危险分层（TIMITIMI、GRACEGRACE评分）评分）有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性治疗有创性治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)20112011年年AHA/ACCFAHA/ACCF指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 基于危险评估基于危险评估,分层治疗分层治疗Circulation 2011;123;2022-206031 20112011年年AHA/ACCAHA/ACCF F指南血运重建的建议指南血运重建的建议冠脉造影冠脉造影是是左主干病左主干病变糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全单支或双支支或双支是是否否出院出院否否3支病支病变或或2支支合并合并LAD近端近端冠心病冠心病CABG药物药物,PCI或或CABG否否PCI或或CABGCirculation 2011;123;2022-206032早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物生高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点AHA/ACCF2011Circulation 2011;123;2022-206033总总 结结lNSTENSTEACSACS病人的自然转归差别很病人的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略指导治疗策略l介入治疗是介入治疗是NSTE-ACSNSTE-ACS当代治疗整当代治疗整体的一个重要部分。目前更倾向体的一个重要部分。目前更倾向于对高危病人行早期介入治疗于对高危病人行早期介入治疗34Thank You