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原发型肺结核

原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感染，是小儿肺结核的主要类型，是原发性结核病中最常见者。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。两者在临床上很难区别，但X线表现不同，此两者并为一型，即原发型肺结核。一般预后良好，少数可以继续恶化，导致急性栗粒性肺结核或结核性脑膜炎。
【病理和发病机制】
1.病理 结核杆菌侵入肺部，在肺部形成渗出性病变，肺部原发病灶多发生于右侧，肺上叶底部和下叶上部，靠近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增值性病变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性病变为干酪样改变，常见于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞侵润。
典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为增大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结增大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
2.原发型肺结核的病理转归
（1）吸收好转 此种转归最常见，病变完全吸收、钙化或成为硬结。出现钙化表示病变至少已有6-12个月。
（2）进展 ①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结增大，可造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。
（3）恶化 结核杆菌通过血行播散，导致急性栗粒性肺结核或全身性栗粒性结核病。
【临床表现】
原发型肺结核多见于年龄较大儿童，一般起病缓慢，症状轻重不一。轻者可无症状，也可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39-40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2-3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳或轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿还可以表现为体重不增或生长发育障碍。当胸内淋巴结高度增大时，可产生一系列压迫症状：压迫喉反神经可致声嘶；压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣‘压迫经脉可致胸部一侧或双侧经脉怒张。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。
体检可见周围淋巴结不同程度增大。肺部体征不明显。胸部X线呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝大。
【辅助检查】
1.胸部X线检查 对于肺结核病灶的性质、部位、范围，疾病发展情况，决定治疗方案及观察疗效具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。
2.结核菌素试验 结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者，应做进一步检查。结核菌素试验队小儿结核病是一种简便实用的诊断方法。
3.纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，可通过纤维支气管镜检查发现病变。
【治疗要点】

一般治疗机治疗原则见概述。
1.无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INF、REP和（或）EMB，疗程9-12个月。
2.活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程治疗。强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药：INH、REF、PAZ或SM，2-3个月后以INH、REP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。
【护理评估】
1.健康史 详细询问结核病病人的接触史，近期有无患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。既往身体、营养状况及疾病史。卡介苗的接种史，如已经接种过卡介苗，要注意检查有无接种过的痕迹。
2.身体状况 评估有无发热，尤其是午后低热；有无结核中毒症状。有无浅表淋巴结增大，尤其是颈部淋巴结增大。
3.辅助检查 了解胸部X线检查及结核菌素试验结果。
4.心理-社会状况 评估患儿及其家长的心理状况。了解家庭和社区对结核病的认识程度和防治态度。是否能够坚持正规治疗。
【护理诊断/问题】
1.营养失调 与食欲缺乏、疾病消耗过多有关。
2.活动无耐力 与结核杆菌感染有关。
3.有传播感染的可能 与感染未控制、结核菌排出有关。
【护理措施】
1.保证营养供给 加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物，以增强抵抗力，提高机体修复能力，使病灶愈合。
2.建立合理生活制度 保持室内空气新鲜，阳光充足；保证患儿充足的睡眠。除严重的结核病患儿应绝对卧床休息外，一般患儿不要求绝对卧床休息，可进行适当的室内、室外活动。
3.用药护理 由于抗结核药物大多有胃肠道反应，故要注意患儿的食欲变化。有些抗结核药物（如异烟肼、利福平、比嗪酰胺）对肝肾功能有损伤，要定期检查肝功能、尿常规。异烟肼可并发周围神经炎，要经常询问四肢有无异常感觉。利福平的代谢产物使患儿的尿液呈砖红色，要像家长和患儿解释清楚，一面紧张。使用链霉素的患儿，要注意听力的损伤，尤其注意有无发呆、抓耳挠腮、听力下降、口唇及四肢发麻等症状。乙胺丁醇可引起球后视神经炎。如有上述症状应及时与医生联系，以决定是否停药。
4.皮肤护理 结核患儿出汗多，尤其是夜间，出汗后应及时更换衣服，避免受凉引起上呼吸道感染。
5.预防感染传播 结核病患儿活动期应进行呼吸道隔离，对患儿呼吸道分泌物，要先消毒后弃去，对餐具、痰杯等进行消毒处理。病房每日通风至少3次，空气紫外线消毒每日2次。避免与其他急性传染病（如麻疹、百日咳等）患儿接触，以免加重病情。
6.健康指导
（1）进行结核病的知识教育 向家长和患儿介绍肺结核的病因、传播途径及消毒隔离措施。指导家长对居室和用具进行消毒处理。指导家长实施家庭内隔离，教育患儿不要随地吐痰，避免将疾病传染给他人。
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肺结核不准随地吐痰，不等于不把痰吐出来而咽下去。当咳嗽时有痰液不吐出来而是咽下去，是一种极其不卫生的习惯，对身体健康不利。不能把含大量结核菌的痰咽下去。有了痰，必须立即吐在痰盂内或卫生纸内丢入垃圾箱。这样做既不会危害自己，也不会

造成对他人的危害。
（2）进行加强营养和休息的教育 因结核病是慢性、消耗性疾病，因此向家长和患儿讲解营养和休息的重要性，争取家长的家庭支持，促进疾病的早日康复。
（3）进行坚持用药和定期复查的教育 坚持抗结核药物的应用是治愈肺结核的关键。告诉家长不能自行停药，应密切注意抗结核药物的不良反应。定期复查能了解治疗效果，可根据病情及时调整治疗方案。

小儿类风湿病

小儿类风湿病是一种以慢性关节滑膜炎为特征的自发免疫性疾病，主要表现为发热及关节肿痛，常伴皮疹、肝脾及淋巴结增大，若反复发作可致关节畸形和功能丧失。本病可发生于任何年龄，但以2-3岁和8-10岁小儿多见，男女发病之比为3:1。年龄越小，全身症状越重，年长儿常以关节受累为主。
【病因】
病因不清，可能与感染、免疫、遗传等因素有关。①感染：细菌、病毒、支原体或其他病原的持续感染引起机体一系列免疫应答和免疫调节失衡，导致了组织损伤，但不能证实是引起本病的直接原因；②免疫：在部分患儿血清中存在有对IgG的特异性抗体，即类风湿因子，少数有抗核抗体出现；③遗传：有资料表明幼年类风湿性关节炎有遗传学背景，有单卵双胎及同胞兄弟共患的病例，患儿血中HLA-Dw7和HLA-Dw8抗原的检出率高；④其他因素：寒冷、潮湿、疲劳、精神因素等可分为本病的诱因。
在感染和环境因素的影响下，细菌、病毒的特殊成分以超抗原机制作用于具有遗传学背景的人群，通过T细胞受体激活T细胞，使其活化增殖和分泌大量炎性因子，引起免疫损伤。其病理变化可累及全身各部位的结缔组织，但以关节的慢性非化脓性炎症变化最为明显。
【临床表现】
临床表现多样，根据关节症状与全身症状分为三型。
1.全身型 约占JRD的20%，2-4岁幼儿多见。以全身症状起病，发热和皮疹为典型症状。发热呈弛张热，高达40℃以上，发热可持续数周或数月，能自行缓解但易复发。伴一过性多形性淡红色皮疹，可融合成片，多见于躯干或四肢近端，常随体温升降而时隐时现。多数患儿一过性关节炎、关节痛或肌痛，约25%的患儿最终转为慢性关节炎，导致关节畸形。肝、脾、淋巴结不同程度的增大，胸膜、心包或心肌也可受累。
2.多关节型 占30%-40%，学龄儿童、女孩多见。其特征是进行性多发性关节炎，随后伴关节破坏。关节炎可有一侧发展到对侧，有小关节发展到大关节，先呈游走性，然后固定对称。发作时产生肿痛与活动受限，晨僵是本病的特点。约1/4患儿类风湿因子阳性，反复发作者关节发生畸形强直。全身症状较轻。
3.少关节型 占40%-50%，女孩多见。受累关节一般不超过4个，为非对称性，以大关节如膝、踝、肘、腕关节为主，多无严重的关节活动障碍。少数患儿伴虹膜睫状体炎而造成视力障碍甚至失明，故对少关节型患儿应每3-4个月定期进行裂隙灯检查，以便早期发现，及时治疗。
【辅助检查】
1.血液检查 活动早期可有轻度或重度贫血，多数患儿白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，红细胞沉降率加快，C反应蛋白阳性，黏蛋白大多数高。
2.免疫学检查 IgG、IgM、IgA均增高，部分病例类风湿因子和抗核抗体可为阳性。
3.X线检查 早期可见关节附近软组织肿胀，关节周围骨质稀疏，晚期关节面骨膜破坏，关节腔变窄，关节融合或关节半脱位。
【治疗要点】
治疗原则为控制临床症状，维持关节功能，防止关节畸形；控制炎症，促进小儿健康成长。
1.一般治疗 除急性期发热外，不主张过多的卧床休息，应进行适当的运动。采用医疗体育、理疗、热敷、红外线照射、按摩等减轻关节强直和软组织挛缩。有畸形者，可行矫

正术。
2.药物治疗 可选用非甾体类抗炎药（萘普生、布洛芬、吡罗西康、吲哚美辛等），有抗感染、止痛、消肿、改善晨僵和解热作用。无效时家用羟氯喹、青霉胺、甲氨蝶呤等。糖皮质激素用于心肌和眼部病变者或局部用药治疗（如滴眼、关节内注射），常用泼尼松。上述药物无效或有严重反映着，或伴有严重并发症者，给予免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤。75%的患儿经治疗后不会严重致残，约45%的患儿疾病活动性可持续至成年早期，常有严重关节功能障碍。
【护理评估】
1.健康史 了解患儿平常有无发热，发热维持时间，有无关节炎病史，淋巴结、肝脾是否肿大，关节有无畸形等。
2.身体状况 评估患儿关节活动情况，活动是否受限、晨僵现象，有无逐渐进展等，身体其他器官有无累及等。
3.辅助检查 了解血液检查、X线检查机免疫学检查结果。
4.心理-社会状况 评估患儿家长对此病的了解程度、心理反应及应对方式，及时给与心理安慰。
【护理诊断/问题】
1．提问过高 与非化脓性炎症有关。
2．躯体移动障碍 与关节疼痛、畸形有关。
3. 疼痛 与关节肿胀及炎症有关。
4. 焦虑 与疾病对健康的威胁有关。
【护理措施】
1.发热护理 密切监测提问变化，注意热型，高热时采用物理或药物降温法，及时擦干泪液，保持皮肤清洁，出汗多时要及时更换衣服，防止受凉。观察有无皮疹，眼部受损及心功能不全表现，有无脱水体征，并及时输液治疗。保证患儿充足的水分、能量、采取高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
2.关节炎的护理
（1）休息 急性期应卧床休息，注意观察关节炎症状，如有无晨僵、疼痛、肿胀、热感、运动障碍及畸形。
（2）减轻疼痛 利用夹板、沙袋等减轻关节疼痛，用支架保护患肢不受压等以减轻疼痛。教给患儿用放松、分散注意力的方法控制疼痛或局部热敷止痛。经常变化体位，适当进行关节运动，防止关节挛缩。
（3）康复治疗 急性期过后尽早开始关节的康复治疗，指导家长帮助患儿做关节的被动运动和按摩，设计出允许范围内的游戏和运动方法，如游泳、汽车、抛球等，利于患儿做适当活动，以恢复关节功能，防止畸形。如运动后关节疼痛、肿胀加重，可暂时停止运动。鼓励患儿在平时日常生活中尽量独立，并提供帮助独立的设备。
（4）保护措施 对关节畸形的患儿，应注意加强保护，防止外伤。
3.药物不良反应的观察 非甾体类抗炎药常见的不良反应是胃肠道反应，如胃痛、畏食，对凝血功能、肝、肾和中枢神经系统也有不良反应。故要合理调节饮食，增强食欲，长期用药者每2-3个月检查血常规及肝、肾功能。
4.心理护理 多与患儿及家长沟通，以便了解病情，给予患儿及家属精神安慰，并给予情感支持。指导父母不要过度保护患儿，多让患儿接触社会，并且多尝试一些新的活动。
5.健康教育 向家长及患儿介绍疾病的治疗进展及有关康复的信息，以提供战胜疾病的信息。指导家长做好受损关节的功能锻炼，帮助患儿客服因慢性或残疾造成的自卑心理。教会家长学会观察病情，并学会做好各种护理措施。
6.合理安排患儿的日常活动，防止受凉，避免寒冷、潮湿，劳逸结合，鼓励他们参加正常的活动和学习，促进其身心健康的发展。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎，是小儿尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压曾高征、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平的提高，本病发病率和病死率明显下降。约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下小婴儿患本病预后较严重。
【病因】
约80%以上的化脓性脑膜炎是由肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌引起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能有关，头颅外伤、先天解剖缺陷及邻近组织感染也可诱发本病。化脓性脑膜炎常见致病菌与患儿年龄关系密切，新生儿以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌为主。流行性脑脊髓膜炎，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。肺炎球菌及脑膜炎球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。
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B型流感嗜血杆菌，是引起婴幼儿化脓性脑膜炎和肺炎最常见的细菌，虽然名称中有流感俩字，其实与流感并无关系，Hib导致儿童多系统严重感染，临床表现呈多样性，除最常见的脑膜炎和肺炎外，还可引起儿童急性喉炎、败血症、中耳炎、骨髓炎、化脓性关节炎等其他感染性疾病，由Hib引起的各种侵袭型感染疾病统称为Hib疾病常常由于治疗不及时导致各种严重的长期后遗症，有耳聋、智力迟钝、视觉障碍、语言障碍、偏瘫、关节畸形等。Hib疾病主要由空气传播，当受感染的儿童咳嗽或打喷嚏时，细菌通过喷出的唾液飞沫在儿童间传播，Hib细菌也可以通过共同放入过嘴里的玩具或其他物品接触传播。虽然新生儿出生后，母亲传给婴儿的抗体能保护大多数婴儿，但是在2-3个月时，抗体逐步减少，Hib感染发病开始增加，尤其是2月龄至4岁的婴幼儿，因为体内缺乏对抗Hib疾病的抗体，在托儿所、幼儿园等群体聚集区很容易被感染并相互传播，我国2月龄至4岁儿童中，85%以上没有保护性抗体，是感染Hib疾病的高危人群。
【病理及发病机制】
细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、黏膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病理改变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室管膜炎，导致硬脑膜下积液积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。因此，小儿化脓性脑膜炎病死率较高，神经系统后遗症较多。
【临床表现】
本病多为急性起病，部分患儿起病前有上呼吸道或消化道感染史。
1.典型表现
（1）全身中毒症状 发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%的患儿有惊厥发作，脑膜炎双球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。
（2）颅内压增高征 剧烈头痛，晨起明显，哭闹、咳嗽、大便用力及改变头位时加重。婴儿则有前囟门饱满或隆起、颅缝增宽、头围增大，头痛时出现以手击打头部；也可出现中枢性呕吐，较频繁，呈喷射性。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大。对光反应迟钝和呼吸不规则等。
（3）脑膜刺激征 颈强直，Kerning征、Brudzinski征阳性。
2.非典型表现 3个月以下患儿起病隐匿，常因缺乏典型的症状和体征而被忽略。表现为体温升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸允力差，拒乳、呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟门饱满、张力增高，头围增大或颅脑缝裂开，不典型性惊厥发作。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。
3.并发症
（1）硬脑膜下积液 发生率较高。1岁以下婴儿多见，一般出现在化脓性脑膜炎开始正规治疗48-72小时以后。临床特点为经治疗发热、意识改变、颅内高压等临床表现不见好转，甚至逐渐加重，活在症状体征初见好转后一段时间病情又出现反复，并伴随进行性前囟门饱满，颅缝分离。硬模下试验性穿刺是直接的确诊手段（正常液量2ml以下）。其发生的机制可能与炎症时血管通透性增加、血浆成分渗出以及发生炎性栓塞时局部渗透压增高、水分进入硬模下腔有关。
（2）脑室管膜炎 多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。临床特点为经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。易造成较高的死亡率和致残率。
（3）脑积水 由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。除一般神经系统症状外，患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮经脉扩张，患儿额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续的颅内压增高可造成大脑皮质退行性萎缩，患儿神经系统功能逐渐倒退。
（4）其他 炎症可导致各种神经功能障碍，如脑神经受累造成的耳聋、失明、以及脑实质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等。
【辅助检查】
1.血象 周围血白细胞数增高、中性粒细胞增高。
2.脑脊液检查 脑脊液压力增高、外观浑浊、白细胞数多达1000ⅹ10 /L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因（表11-1）。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。

表11-1 各种情况脑脊液改变
情 情况 压力（kpa） 外观 白细胞数 蛋白 糖 其他
（ⅹ10 ） （g/L） (mmol/L)

正 正常 0.6-1.96 清 0-5 0.2-0.4 2.8-4.4 —
化 化脓性 升高 浑浊 数百至数万 1-5 明显减低 涂片
脑 脑膜炎 以中性粒细 培养
胞为主 可见
细菌
病毒性 正常或 清凉 正常或数百， 正常 正常 涂片培
脑膜炎 升高 以淋巴细胞 或稍高 养可见
为主 结核杆菌
结核性 升高 毛玻璃样 数十至数百 增高 减低 病毒抗
脑膜炎 以淋巴细胞 体阳性
为主

【治疗要点】

除对症治疗、并发症治疗机支持疗法外，主要采取用抗生素进行病原学经治疗。
1.病原学治疗 由于本病病情严重，进展迅速，应及早采用易于透过血-脑脊液屏障的抗生素，抗生素剂量要足，必须经脉注射。在病原菌未明确时，目前主张选用头孢曲松钠每日100mg/kg,或头孢噻肟钠，每日200mg/kg,治疗10-14日。病原菌明确后，根据不同的致病菌选用敏感的抗生素（见表11-2）。
2.肾上腺皮质激素治疗 对多种炎性因子的产生有抑制作用，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内压增高。一般用地塞米松0.6mg/（kg·d），分四次经脉给药，连续2-3日。
3.并发症治疗
（1）硬膜下积液 少量积液无需处理，多时行穿刺放液，放液量每次、每侧不超过15ml；硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理。
（2）脑室管膜炎 可作侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。
（3）脑积水 可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。
4.对症和支持治疗 ①维持水、电解质平衡；②处理高热，控制惊厥和感染性休克；③降低颅内压。

表11-2 化脓性脑膜炎治疗抗生素的选择

病原菌 抗生素
流感嗜血杆菌 氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠
肺炎球菌 青霉素-G 、头孢噻肟钠
脑膜炎球菌 青霉素-G
金黄色葡萄球菌 乙氧奈青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、头孢噻肟钠、万古霉素、
革兰阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素

【护理评估】
1.健康史 评估患儿病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史，新生儿应询问生产史、脐带感染史。
2.身体状况 测量体温、脉搏、呼吸，检查患儿有无发热、头痛、呕吐、惊厥、嗜睡及昏迷。注意精神状态、面色、囟门是否隆起或紧张，有无脑膜刺激征。分析血液、脑脊液检查结果。
3.心理-社会状况 各年龄期的患儿都会因来自疾病及医院的刺激而产生焦虑和恐惧，特别是意识清楚的年长儿得知自己脑内发生疾病，焦虑会更突出。家长面对病情危重的患儿及对患儿预后过后担忧，常产生焦虑不安、沮丧等心理，对医护人员的言行非常敏感，因此，需要医护人员耐心解释病情并给予心理支持。
【护理诊断/问题】
1.体温过高 与细菌感染有关
2.潜在并发症 颅内高压症
3.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关。
4.有受伤的危险 与抽搐有关。
5.恐惧 与预后不良有关。
【护理措施】
1.维持正常的体温 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温剂药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗。
2.病情观察、防治并发症
（1）检测生命征 应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现病情变化并报告医生给予及时处理。若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体肌张力增高等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则，瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝，血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭出现，应及时与医生联系并实施抢救。
（2）做好并发症的观察 如患儿在治疗中热度不退或退而不升，前囟门饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可做颅骨透照、头颅CT检查等，以及早确诊并及时处理。
（3）做好抢救药品及器械的准备 准备好氧气、吸引器、人工呼吸器、脱水机、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包，以便需要时应用。
3.用药护理 了解各种药的使用要求及不良反应。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，以防药液分解，效价降低，影像疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血象检查；静脉输液速度不宜过快，以免加重脑水肿。保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入量。
4.饮食护理 保证足够热能摄入，根据患儿热能需要制定饮食计划，给予高热能、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热能摄入量，及时给予适当调整。
5.体位 给予舒适卧位，颅内高压者抬高头部15-30º，保持中位线，避免扭曲颈部。有脑疝发生时，应选择平卧位。呕吐时须将头侧向一边，防止窒息。
6.加强基础护理 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防压疮的发生。
7.安全护理 注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床发生，防舌咬伤。
8.心理护理 对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。
9.健康教育
（1）必须加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎解除的易感儿均应服用利福平，每日20mg/kg,共4日。还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施预防接种。
（2）对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法，使其主动配合。
（3）对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能的康复。

营养性缺铁性贫血

缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血，是小儿常见的一种疾病，以6个月至2岁的发病率最高。IDA是世界范围的营养性疾病，为全球患病率高、耗资巨大的公共卫生问题，仅次于结核病，是我国重点防治的儿童“四病”之一。在发展中国家5岁以下和5-14岁儿童贫血患病率分别为39%和48%；其中半数以上是IDA，而铁锌缺乏症患病率至少为IDA的2倍。我国儿童ID和IDA的患病率仍显著高于发达国家。2000-2001年“中国儿童铁锌缺乏症流行病学的调查研究”发现，我国7个月至7岁儿童ID总患病率为40.3%，IDA患病率为7.8%。由此可见，IDA患病率已显著降低，但缺铁现象仍很严重，其中婴儿ID和IDA患病率分别为44.7%和20.5%，显著高于其他时期的小儿。该研究通过对城乡儿童缺铁情况的调查研究发现，城市儿童以隐形缺铁多见，缺铁程度较轻；农村儿童IDA铁缺乏症患病率明显高于城市，且贫血程度重。
【病因及发病机制】
1.病因
（1）先天储铁不足 胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，平均每日约4mg。足月儿从母体所获得的铁足够其生后4-5个月内之需；而早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。
（2）铁摄入量不足 这事缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，若未及时添加含铁较多的辅食，或年长儿偏食、挑食等均可致铁摄入量不足。
（3）生长发育因素 婴儿期、青春期的小儿生长发育较快，血容量也增加较快，早产儿的体重及血容量增加的幅度更大，其铁的需要量先对较足月儿更多。如不及时添加含铁丰富的食物，则导致缺铁。
（4）铁的吸收障碍 食物搭配不合理可导致铁的吸收。慢性腹泻、胃肠炎或消化道畸形可使铁吸收不良。
（5）铁的丢失过多 正常婴儿每日排泄铁量相对较成人多。肠息肉、梅克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血；用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每日失血约0.7ml），每1ml血含铁0.5mg，长期慢性失血可致缺铁。初潮以后少女如月经过多造成的铁的丢失过多也是青春期缺铁的常见原因。
2.发病机制
（1）缺铁对血液系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红蛋白生成不足，进而血红蛋白合成也减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血。
（2）缺铁对其他系统的影响 缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种与生物氧化、组织呼吸、神经介质分解与合成有关的含铁酶（如细胞色素酶、单胺氧化酶等）的活性减低，造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，使重要的神经介质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、记忆力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可以引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
【病理】
缺铁的病理生理通常包括以下三个阶段：①铁缺少期：此阶段体内储存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；②红细胞生成缺铁期：此期储存铁进一步耗竭，红细

胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；③缺铁性贫血期：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。
【临床表现】
任何年龄均可发病，以6个月至2岁多见。发病缓慢，开始易被忽略，就诊时多数患儿已为中度贫血。其临床表现随病情轻重而有不同。
1.一般表现 皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔、黏膜、甲床、手掌最为明显。患儿易疲劳，不爱活动，畏食，体重增加缓慢甚或不增。年长儿可诉头晕眼前发黑耳鸣等。
2.髓外造血表现 肝、脾、淋巴结常轻度增大。年龄越小、病程越长、贫血越重，肝脾大越明显，但增大很少超过中度。
3.非造血系统表现
（1）消化系统 食欲缺乏，少数有异食癖（如嗜食泥土墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻、口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。
（2）神经系统 开始常有精神不振或烦躁不安，注意力不集中、记忆力减退、理解力降低，反应慢，学龄期患儿常出现学习成绩下降。
（3）心血管系统 明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至出现心力衰竭。
（4）其他表现 因细胞免疫功能降低，易合并感染。可因上皮组织异常而出现皮肤干燥、毛发枯黄易脱落、反甲等。
【辅助检查】
1.血常规 血红蛋白降低较红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般正常，个别极严重者可有血小板减少。
2.骨髓象 呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主；细胞质少，细胞内外可染铁明显减少或消失；粒细胞系和巨核细胞系一般正常。
3.有关铁代谢的检查
（1）血清铁蛋白可较敏感的反应体内贮存铁情况，是诊断缺铁ID期的铭感指标。SF＜12ug/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低。
（2）红细胞游离原卟啉当FEP>0.9 umol/L(500 ug/dL)时提示细胞内缺铁。SF值减低、FEP升高而未出现贫血，是缺铁IDE期的典型表现。
（3）血清铁、总帖结合力和转铁蛋白饱和度这三项检查反应血浆中铁含量，通畅在IDA期才出现异常，即SI和TS降低，TIBC升高。SI＜9.0-10.7 umol/L(50-60 ug/dL)，TIBC>62.7 umol/L(350 ug/dL)TS＜15%有诊断意义。
【治疗要点】
治疗关键是去除病因和补充铁剂。
1.去除病因 对喂养不当者应纠正不合理的饮食习惯，合理安排饮食。积极治疗原发病，如慢性失血性疾病、消化道畸形等。
2.铁剂治疗 铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，疗程应至血红蛋白达正常后2-3个月停药。
（1）口服铁剂 铁剂补充首选口服法给药，临床均选用二价铁盐制剂。常见的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%），多糖铁复合物（含元素铁46%）等，口服铁剂的剂量为元素铁每日2-6mg/kg,分3次口服。

（2）注射铁剂 交易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，且治疗效应并不比口服快，应慎用。
3.输血治疗 一般不必输血。严重贫血者可少量多次的输注压积红细胞或浓缩红细胞。注意输注的量和速度。
【护理评估】
1.健康史 了解患儿的喂养方法、辅食添加情况及饮食习惯；小婴儿还需了解其母孕产史；询问生长发育状况，有无慢性疾病、青春期少女月经情况等。
2.身体状况 了解患儿的贫血程度，有无记忆力减退、烦躁或萎靡、异食癖、口腔炎等表现；贫血重者，应注意观察有无心率增快、心脏扩大及心力衰竭表现；评估患儿的生长发育情况。
3.辅助检查 了解血常规及铁生化检查结果。
4.心理-社会状况 评估患儿及家长的心理状态，患儿及家长对疾病的病因、治疗及防护知识的了解程度，家庭背景等。
【护理诊断/问题】
1.营养失调：低于机体需要量 与铁的供应不足、吸收不足、丢失过多或消耗增加有关。
2.活动无耐力 与贫血致组织、器官缺氧有关。
3.知识缺乏 家长及年长患儿的营养知识不足，缺乏本病的防护知识。
【护理措施】
1.合理安排作息 生活规律，一般不需卧床休息，根据患儿的病情与活动的耐受力情况制定活动强度、持续时间休息方式，活动以不感到疲劳为度。尽量保持患儿心情愉悦，以减少烦躁、哭闹的耗氧。
2.指导饮食
（1）向家长及年长患儿解释不良的饮食习惯是导致本病的主要病因，协助纠正不良的饮食习惯。
（2）指导合理搭配饮食 告知家长富含铁且易吸收的食物，如动物血、肝脏、肉类、鱼类、豆类及豆制品等；氨基酸、维生素C、稀盐酸、果糖等有利于铁的吸收，可与铁剂或含铁食物同食；咖啡、茶、牛奶、蛋类、麦麸、植物纤维、抗酸药物可抑制铁的吸收，应避免与铁剂或含铁食物同食。鲜牛奶必须加热处理后才能喂给婴儿，以减少过敏而导致的肠出血。
（3）提倡母乳喂养，及时添加辅食 因母乳中铁的吸收利用率较高，应鼓励母乳喂养；无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率较高的辅食；婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加入适量铁剂加以强化；6个月以上的婴儿应逐渐减少奶类的摄入，以便增加富含铁的固体食物。
（4）铁剂预防 指导家长对早产儿、低体重儿自2个月左右给予铁剂预防，一般给予元素铁0.8-1.5mg/(kg·d)，但不能超过15mg/d。
3.指导正确应用铁剂，观察疗效与不良反应。
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口服铁剂可致胃肠道症状，如恶心、呕吐、胃部不适、腹泻或便秘、黑便、食欲缺乏等。肌肉注射铁剂时可致局部疼痛、荨麻疹，还可有发热、关节痛、头痛或局部淋巴结增大，个别可发生过敏性休克。静脉注射可发生局部静脉痉挛、栓塞性静脉炎，如外溢可引起剧痛和炎