左上颌窦内翻性乳头状瘤-A.doc

武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院
姓名:XXXXXXXX
科别:XXXXXXXX
病床:XX
病案号:XXXXXX
ID号:XXXXXX

入 院 记 录
姓 名
XXX
工 作 单 位
XXXXXXXXXX
性 别
X
职 别
XXXXXXXXXX
年 龄
XX岁
入 院 日 期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚 否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍 贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民 族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主 诉：左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余
现病史：患者于X年前无明显诱因出现左侧鼻阻，无明显头痛，头昏，无脓涕及涕中带血，未予任何治疗，半年后自觉加重，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，术后症状改善，X个多月前患者无明显诱因出现左侧鼻阻，偶有出血，自觉面部肿胀，稍感麻木，无明显疼痛，无张口限制，于X院复查，行CT示乳头状瘤复发。予以住院治疗，患者拒绝手术，自行予蟾蜍止痛膏贴于左面部，口服鹤蟾片，天活力源口服液和天仙紫芝多糖片等药治疗约两月余，自觉左面部肿胀加重，为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“左上颌窦新生物”收入院，自发病来无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗。无左眼球胀痛，头痛，恶心呕吐，自觉左眼视物费劲，偶感溢泪，视力无明显下降，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，于X岁时患左侧胸膜炎已治愈，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无烟酒嗜好。育3女，爱人及子女均健康，夫妻关系和睦。
家族史：父母既往体健，否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温XX. X℃ 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 血压XXX/XXmmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，语颤对称，叩诊清音，有未闻及干、湿罗音，心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。
专 科 检 查
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。
喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合好。
实验室及特殊检查
暂缺
初步诊断：
左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复
签名：XXX

最后诊断：
左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发
签名：XXX
XX年XX月XX日
XXX

病 程 记 录
XXXX/XX/XX XX：XX
患者XX，X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”于XXXX/XX／XX XX：XX入我院耳鼻喉科。
病历特点：
患者系X年X性
病程较长
主要表现左侧鼻阻X 年加重伴左面部肿胀X月余，X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤
查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0．3厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余，X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0．3厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。
初步诊断：
左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝肾功等
2、心电图、胸片，鼻窦CT
3、择期手术

XXXX/XX/XX 查房记录
患者一般情况同前，补充询问有关情况、查体后认为：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻，3 年加重伴左面部肿胀X月余X 年多于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0．3厘米，对光反射正常，外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，鼻腔粘膜无充血，右侧下鼻甲无肿大， 中、总鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查暂缺。据上述特点，考虑有可能术后恶变，指示，尽快完成鼻窦CT，今日于左侧鼻腔取活检，尽力向深处取病变组织，以明确诊断，再考虑下一步治疗方案，遵嘱执行，左侧鼻腔取守活检后有活动性出血，予油条1根填塞，止血，预防感染对症治疗
。
XXXX/XX/XX
患者一般情况好，生命体征正常，无呼吸困难，仍感鼻阻，查：左侧鼻腔油沙条填塞，有少量渗血，左侧面颊布肿胀畸形，治疗不变。

XXXX/XX/XX 查房记录
患者一般情况好，诉用药后自觉左侧面部肿胀减轻，今日予抽出左侧鼻腔油沙条，遵嘱执行，未见出血，鼻窦CT结果，左侧上颌占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大，病检回报，：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，指示，病检结果虽然非恶性，但是不能排除，因为有可能取病检组织太表浅，下一步治疗方案需等张主任查房病例讨论后再决定，止血药已停止，继续抗炎治疗。

XXXX/XX/XX 查房记录
常规各项检查未见明显异常，今日下午查房，听取病史汇报，查看病人，检阅病历。分析该病人有以下几个病历特点：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻，X年加重伴左面部肿胀X月余，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+）， 鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查：我院CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大，病检报告示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，据以上几个特点，考虑诊断为左侧上颌窦内翻性乳头状瘤术手复发，但是不能排除恶变，积极完善各项检查，决定手术遵嘱。

XXXX/XX/XX 术前讨论
时间：2002-3-12 上午9：00---11：00
地点：耳鼻喉办公室
参加者
主持人：
XXX：汇报病史及入院后检查结果，患者X年X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”入院，入院检查一般情况良好，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见明显肿大，心肺（-），肝脾未涉及，常规各项检查未见明显异常，主要阳性体征有左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧偏曲，左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较大，病检报告显示：左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，左侧上颌窦内翻性乳头状瘤术手复发诊断明确，有手术指征，无手术绝对禁忌症，患者虽复发；交快，破坏眼眶，但无复视，视力下降，内翻性乳头状瘤术后复发可能性大，建议尽力术中保留眼球。
XX：患者X年X性，XX岁，因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”入院，入院检查一般情况良好，心肺（-），左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+），左眼下睑皮肤水肿，结膜充血，水肿，眼球活动不受限制，眼眶饱满，鼻中隔向左侧偏曲，左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性较大，病检报告显示：（左侧）鼻腔内翻性乳头装瘤伴部份上皮不典型增生I级，但是考虑患者术后复发快，较重，取病 检报虽非恶性，有可能取病检组织太表浅，窦内仍有可能恶变，建议术中送冰冻。
XXX：患者病检中为良性，不能排除恶性，手术方法考虑尽量保留眼球的上颌骨全切术。术中观察肿瘤范围，破坏骨质程度，尤其注意左眼眶底，如骨质均已破坏，保留眼球后需想法予眼球支撑物使眼球尽量复位，不下陷，需向患者家属交待清楚，有可能眼球异位导致复视或视力下降，必要时需眶内容物挖除。
XXX：同意，必要时可扩大全切，根据病史，X年前行手术，术后复发之愉，之重，有可能已经恶变，而且肿物较大，波及范围较广，左面颊部皮肤扩张的较薄，术中有可能皮肤不能保留，植入皮片坏死，需行二次手术，应该尽量保留，并想法修复，对位缝合，另外，鼻中隔和硬腭已有侵犯，但是粘膜无破坏，考虑患者本人坚持要求能否保留眼球和硬腭，手术根据情况及术中冰冻尽量保留，必要时需一起切除，还有术后可能出现的其它情况都要向患者本人及家属交代清楚，术中出血较多，需合血800ML。

XXXX/XX/XX 术前小结
姓名 性别 年龄 职别
术前诊断：左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发
诊断依据：1、患者系X年X性，2、病程较长，3、主要表现左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余，于X医院取活检结果内翻性乳头状瘤，予鼻侧切开手术治疗，术后病检报告结果内翻性乳头状瘤，4查体：左侧面颊部肿胀畸形，压痛（+）， 鼻中隔向左无偏曲。左侧鼻腔内塞满新生物，触之有出血，左上颌窦体表投影区压痛明显。5、辅助检查：我院CT示左侧上颌窦占位性病变，累及左面部及左筛窦，考虑上颌窦癌可能性大。
手术适应症及禁忌症：患者诊断明确，有手术适应症，无明确手术禁忌
术前准备：术区已备皮，青霉素皮试，普卡因皮试，麻醉、术中输血及手术可能出现的意外与危险已向患者及家属交代，表示同意并签字。
手术计划：
拟行手术日期
手术者
拟行术式：左上颌骨扩大全切术
拟用麻醉：全麻
其它：术中注意事项：术中出血，肿瘤摘除干净。术后注意事项及处理：常规止血，抗感染。

手术记录
姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号：
手术日期： 手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：左上颌窦新生物
手术名称：左上颌骨次全切术
施手术者： 助手：
麻醉方式：
施行麻醉者： 洗手护士：
手术经过：
手术程序：患者平卧位，全麻成功后常规消毒铺巾，Weber-Fugesson切口，于肿瘤浅表包膜外仔细分离并掀开面颊部皮瓣，充分暴露，见新生物向前突破上颌窦前壁侵及面颊部皮下，向后外突破上颌窦后外侧壁侵及翼腭突，向内突破上颌窦内侧壁侵及鼻腔，向上突破上颌窦顶壁侵及眼眶，距肿瘤边缘0。5CM凿断相应部位的上颌骨，将上颌窦顶壁，前壁，后外侧壁，内侧壁与肿瘤整体切除，保留未受侵犯的上颌窦底壁，检查无新生物残留后，冲洗术腔，油纱打填塞压迫止血，缝合切口，加压包扎固定，术毕。
手术顺利，术中出血约900ML，输全血600ML，留置胃管，尿管，术后病人全麻清醒，安全送回病房。
送检标本：切除之病变组织

XXXX/XX/XX 术后小结
今日XX：XX在全麻下行左上颌骨次全切术，术中见肿物破坏左上颌窦内侧壁，外侧壁，顶部，后壁，底部及备荒腔外侧壁和眶底，眶内软组织及牙槽突未侵犯，保留眼球，硬腭，将上颌骨，眶缘连同肿物一起全部切除，手术顺利，出血量约900ML，输全血600ML，留置胃管，尿管，术后病人全麻清醒，安全送回病房，术后予心电、血压监护，抗感染，止血，对症治疗。
术后病程记录
XXXX/XX/XX 查房记录
术后第一天查房，患者生命体征平稳，诉伤口，左上颌牙疼痛，查：伤口敷料包扎好，外观有少量渗血，左眼包扎，今日指示，鼓励患者适当下床活动，观察患者小便情况。可考虑拔除尿管，鼻饲饮食。明日可考虑拔除胃管自行进食，如生命体征平稳，可停心电监护，持续低流量吸氧，继续抗感染及止血治疗，补液300ML，遵嘱执行。

XXXX/XX/XX 查房记录
术后第二天，患者生命体征平稳，仍诉伤口，左上颌牙疼痛，今日换药，相：伤口缝线对位良好，无渗血，视力正常，无复视，眼球活动不受限，左眼下眼睑肿胀，淤血，结膜水肿，充血，予左眼点金霉素眼膏，伤口继续加压包扎，今日停鼻饲饮食，患者已能自行进食，补液减为200ML，治疗同时前，嘱注意观察病情变化。

XXXX/XX/XX
术后第三天查房，患者诉伤口疼痛好转，今日换药见：伤口敷料有少量渗血，伤口对位良好，左鼻腔填塞物无脱出，治疗同前。

XXXX/XX/XX 查房记录
术后第四天，今日查房，患者一般情况可，诉伤口疼痛好转，查体同前，今日左鼻腔碘伤纱条2根及碘伤纱布1块已抽，鼻腔有少量出血，麻黄素棉片止血，继续抗感染及止血治疗。

XXXX/XX/XX 查房记录
今日患者一般情况好，精神可，大小便无异常，进食明显增加，今日换药查体：伤口缝线对位良好，无渗血，视力正常。无复视，眼球活动不受限，左眼下睑肿胀，结膜水肿，充血，今日指示：左眼下眼睑及结膜水肿较重，急请眼笠医师会诊，伤口可间断拆线，鼻腔内碘伤纱条可全部抽出，遵嘱执行，眼科会诊考虑下睑，结膜血液回流障碍，建议予点必舒眼膏点眼，局部按摩，热敷，逐渐皮肤拆线，已执行。

XXXX/XX/XX 查房记录
患者一般情况好，精神可，大小便无异常，进食好，折左侧聂颌关节处疼痛，今日予剩余缝线全部拆除，查体：伤口对位良好，无渗血，视力正常。无复视，眼球活动不受限，左眼下睑肿胀，结膜水肿较前减轻，左侧面部压痛，左侧鼻腔内无出血，有少量血痂，予清除。指示：继续点眼，局部按摩，热敷，治疗继续抗感染治疗。

XXXX/XX/XX 查房记录
患者术后第11天，今日查房，患者一般情况可，折左侧面部疼痛减累，查：面部伤口愈合对位良好，无红肿，左侧鼻腔内创面愈合佳，左眼无复视，视力正常，下眼睑轻度肿胀，患者要求出院，指示，同意明日出院，自行左侧面部热敷，按摩，坚持定期复查。

XXXX/XX/XX 出院小结
患者 X性 XX岁，XXXXX
入院日期 第X次入院
出院日期 住院X天
入院诊断：
左上颌窦新生物（1）左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发（2）左上颌窦内翻性乳头状瘤术后癌变
出院诊断：
左上颌窦内翻性乳头状瘤术后复发
诊治经过：患者因“左侧鼻阻X年加重伴左面部肿胀X月余”入住我院耳鼻喉科，入院后予鼻腔内取活检结果示鼻腔内翻性乳头状瘤伴部份上皮不典型增生I级，完成术前检查，无明显手术禁忌症，经科室讲座后于XXXX/XX/XX在全麻下行左上颌骨次全切术，术中保留左眼各硬腭，术后予抗感染止血及对症治疗，伤口愈合良好，病检报告回报示，内翻性乳头状瘤伴部份上皮不典型增生I级，请示上级医师同意今日出院。出院情况：一般情况好，精神、食欲佳，大小便无异常，左面部稍塌陷，创面修复好，视力正常，无复视，左下眼睑轻度肿胀。
出院医嘱：1、继续抗感染，点眼治疗
2、局部热敷，按摩
3、定期复查

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