医疗质量评价体系与考核标准(心内、消化、呼吸、肾内、.docx

目录
心内科医疗质量评价体系与考核标准 2
消化内科医疗质量评价体系与考核标准 23
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准 36
儿科医疗质量评价体系与考核标准 48
感染内科医疗质量评价体系与考核标准 68
神经内科医疗质量评价体系与考核标准 87
肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 104
内分泌科医疗质量评价体系与考核标准 122
肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准 139

心内科医疗质量评价体系与考核标准
一、科室管理（50分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1.严格执行医疗卫生法律、法规和规章
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考证为零
8
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考证为零。
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师、护士无超范围执业的，当月质控考证为零
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证为零
5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。
不符合相关规定要求的，酌情扣分
6.护士与床位比例符合相关规定的要求。
不符合相关规定要求的，酌情扣分
7.在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考证为零
8. 在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考证为零
2.建立健全各项规章制度和岗位职责
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。　
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法民》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
每月随机抽查医护人员1－2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分
4
3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规　
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规。
发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规的，酌情扣分。
7
4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务
1. 突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6
2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4
5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的，酌情扣分。
3
2. 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4
3.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4
6.学科带头人的专业技术水平领先
1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值

三、急诊医疗质量与持续改进（50分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高急诊能力，保证急诊诊疗质量。
1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作

2.

3.

4.

5.

6.

四、病区医疗质量与持续改进（200分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1.由具备执业医师资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1.病区执行三级医师负责制度
未执行三级医师负责制度不得分。
10
2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10
3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时间进行处置的视其情况情扣分。
10
2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划
1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分，执行不到位的视其情况情扣分。
20
2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
20
3.72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
15
3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1.根据病人临床特征、辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。
15
2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交接班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房；48小时内应有主治医师查房；72小时内应有副主任医师以上医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师每日查房1次，随时查看危重病人；副主任医师以上职称医师每周至少查房1次。周末应有主治医师及以上医师查房，节假日应有副主任医师及以上医师查房。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上医师主持。
4）术前讨论制度：介入手术应该进行术前讨论；对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师及以上职称医师主持下进行。
5.会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场；平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。
6）转科（转院）制度：需转科患者，应有转出转入记录；转入科应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗的患者，须经医务科同意后执行。
7）临床用血制度：严格掌握输血指征、成分输血达到相关要求；输血前患者应签定用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。
8）死亡病例讨论制度：对死亡病例应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未能落实相关核心制度的视其情况发现1条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
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4.严格执行《病历书写基本规范》，努力提高病历质量。（50分）
1.严格执行病历的时效性：应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录、8小时内完成首次病程记录、6小时内完成抢救记录、24小时内完成手术记录、24小时内完成死亡记录、1周内完成死亡讨论记录。住院满1月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
20
2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历、提前书写病例、电子病历复制的均不得分。
20
3.严格执行病历管理的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
10
5.加强医患沟通，维护患者权益。（20分）
1.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录不得分。
10
2.特殊检查、治疗及用药，患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
10
五、心脏介入诊疗质量控制与持续改进（100分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1.建立并完善心脏介入室各项规章制度
执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括攸手术前访视人，手术前对病人病情评估，介入手术前与病人或家属谈话和签字；危重疑难病例有术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。
未建立相应规章制度，缺一项扣1分。
7
2.心脏介入诊疗设备及器材要求
1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，标识清楚。
未按规定执行的不得分。
3
2.除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。
未按规定执行的不得分。
4
3.开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。
未按规定执行的不得分。
3
4.建立介入诊疗器材登记登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
未按规定执行的不得分。
3
5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。
未按规定执行的不得分。
4
6.一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。
未按规定执行的不得分。
5
7.介入设备及器材的维护、校准、保养按照心脏诊疗设备及器材的维护、校准、保养规定执行。
未按规定执行的不得分。
3
3.心脏介入诊疗人员要求
1.介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班。
未按规定执行的不得分。
2
2.能提供临床24小时介入治疗服务。
不能提供临床24小时介入治疗服务不得分
4
3.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。
无具体的技术负责人不得分。
4
4.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射器技术，了解机器的维护与保养。
未按规定执行的不得分。
4
5.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生做好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。
抽查护士技能操作及介入相应理论知识。抽查不合理的，视其情节轻重酌情扣分。
4
4.心脏介入诊疗管理
1.介入诊疗应严格掌握适应证、禁忌证。
未按规定执行的不得分。
5
2.实行介入围手术期质量控制，规避手术风险
1）术前：应进行患者访视、术前讨论、病情评估、病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。
未按规定执行的不得分。
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2）术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。
未按规定执行的不得分。
3）术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。
未按规定执行的不得分。
3.介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。
未按规定执行的不得分。
7
4.科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织市政府，从中吸取教训，提高介入治疗质量。
未按规定执行的不得分。
8
5.介入诊疗术后随访
1.建立完善的术后随访制度。
未按规定执行的不得分。
2
2.普通病人应在术后1-3天进行随访，并作好随访记录。
未按规定执行的不得分。
3
3.已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。
未按规定执行的不得分。
3
六、护理质量与持续改进（200分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1.加强病房管理工作，为病员提供清洁、舒适、安静、安全的就医环境。
1.病房环境整洁、安全，秩序良好。

2.护理人员行为规范，仪表整洁。
3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
4.物品放置规范，标识、标牌醒目。

5.病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
1.病房环境不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。
2.不符合要求扣1分。
3.无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。
4.物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。
5.病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，尚不能确保使用过程中的安全扣2分。
2分

2分
8分

4分

4分
2.护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。患者转入、转出监护病房有记录。
1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
4.护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。监护室有危重病人抢救工作流程。
5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
1.未按要求组织学习的每项扣0.5分；护理常规建立水及时扣0.5分；无补充、无定期有修改的酌情扣0.5分。

2.现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。
3.落实有缺陷各扣1分

4.现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分查看。

5.现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人扣1分。
6分

4分

6分

6分

8分
3.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1.科室有护理人员“三基三严”培训考核计划，措施有落实，有记录。

2.“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

1.科室无相关培训考核计划的每项扣1分；无培训及考核记录的扣1分；记录不规范或无原始资料的扣0.5分。

2.现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。

12分

8分
4.临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。
1.临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。
2.临床护理工作体现个性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。

3.入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。
4.床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
5.病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。

6.各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。

7.护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本
8.根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。9.各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱落。
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况
10.各种特殊检查的护理措施到位。
11.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整
1.未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。
2.抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.5-1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。
3.抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。
4.抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。
5.抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。
6.管道护理未落实扣0.5分；未标示扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。
7.抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。

8.抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。

9.抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。
10.未达到规定要求的每人扣1分。
11.无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。
4分

4分

4分

4分

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2分

4分

4分

4分

2分
4分
5.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备齐备、完好，急救仪器处于备用状态。
1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。
2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，基数固定，补充及时。
3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。

4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。
1.未达到规定要求的每项扣1分。

2.未达到规定要求的每项扣1分。

3.急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每项扣0.5分。
4.抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1分。
4分

4分

6分

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6.加强护理缺陷管理，制定并落实不良事件报告和管理制度。
1.有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输液反应、用药错误、输血反应、药物不良反应等。
2.制定预防不良事件的防范措施、上报制度及流程，不良事件报告率100%。
3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
4.毒麻药品基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，空安瓿回收，未用完的毒麻药品有销毁记录。
5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。

6.保证危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否衽床旁交接；有坠床危险的病人是否采取防护措施。
7.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
1.无管理制度、应急预案与处理程序的不得分不符合要求各扣0.5分。

2.无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。
3.抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。
4.未按规定要求管理不得分；交接制度执行不到位扣1分。

5.药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣1分；高危药品无红色标识扣1分。
6.对危重患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。

7.执行有缺陷的每项扣0.5分。
3分

4分

3分

4分

4分

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7.按照医嘱要求观察病情，根据《病历书写规范要求》进行规范记录。
1.护理计划及时落实到位，实施有针对性。
2.体温单填写规范，记录完整
3.医嘱处理及时，查对认真，记录规范。

4.护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色。
1.一项不符合要求扣1分。
2.体温单填写不全每一项扣0.5分
3.医嘱处理不及时扣1分，未做到班班查对扣1分。
4.一项不符合要求扣0.5分
4分
4分
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8.贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
1.护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
2.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
3.护士严格执行手卫生制度，监测“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。
4.各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。

5.无菌物品及无菌液体包装完整，有标识，无过期
6.使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。

7.用后物品处理规范。
8.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。
1.抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。

2.执行有缺陷发现一次扣1分

3.洗手不规范扣0.5分，手卫生监测不合格扣2分。
4.监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。
5.无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分
6.消毒液过期不扣分；监测不合格不得分，标识不清扣1分。
7.用后物品处理不规范扣1分
8.垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。
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3分

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3分

3分

2分

2分
3分
七、患者服务与持续改进（50分）
1.医疗服务的可及性与连贯性
1.应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
3分
2.各项医疗活动符合法律法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
3分
3. 患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按要求执行不得分。
4分
2.维护患者的合法权益。
1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。
不尊重患者和法定个代理人知情权，为违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
5分
2.科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签订书面“知情同意”。
无相关知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分
7分
3.保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

3分
3.患者投诉与纠纷处理。

1.科室应建设投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相关记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
5分
4.患者及家属教育和沟通

1.医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权益。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不扣分。
3分
2.科室应向患者及家属提供相关疾病预防知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分
3分
5.就诊环境管理

1科室应尽量向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到病人投诉者不得分
3分
2.保护患者的隐私。
泄露患者隐私视情节轻重酌情扣分。
3分
6.患者评估
1.科室患者对患者进行病情评估管理。
无患者病情评估不得分。

4分
2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。

4分
八、患者安全目标与持续改进（50分）
1.严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种查对方法酌情扣分。
2分
2.实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
5分
建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是CCU。
CCU内患者无腕带识别标示不得分。
3分
2.提高用药安全
1.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
3分
2.在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分
3分
3.建立实验室“危急值”报告制度
1.必须执行危急值报告制度。
科室未建立报告制度不得分
3分
2.科室对危急值报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分
3分
3.临床对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
5分
4.防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
1. 病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。
无相应警示标识不得分
3分
2. 建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程及方案。
未建立相应报告制度与措施不得分
3分
3.建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分
3分
4.认真实施有效的预防压疮护理。
出现不良后果视其情况酌情扣分
3分
5.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。
1.医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件.
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
3分
2.针对患者疾病诊疗，为患者及家属提供相关健康和常识教育，协助患方对诊疗方案正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。
5分
3.主动请患者参与诊疗安全管理，尤其是患者接受介入，手术等有创检查和治疗及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。
3分
九、医院感染防控与持续改进（100分）

十、专科医疗质量与持续改进（100分）
1.CCU管理规范
1.严格掌握CCU病人的适应证，入、出CCU应进行“危重程度评分”。
适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未进行“危重程度评分”不得分。
2分
2. CCU的医护人员相对固定，独立排班。
查看排班记录，未达要求不得分。
2分
3. CCU医护人员应定期参加相关专业的培训。
抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得分。
2分
4. CCU医护人员必须掌握完善的心血管专业知识，特别是异常心电图的识别。
抽查医护人员专业知识掌握情况，视其情况酌情扣分。
6分
5.CCU医护人员必须掌握心脏起搏、复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的问题和解决办法。
不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。，
6分
6.重视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。
不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。，
6分
2.心脏介入技术
1.严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。
未按规定执行的不得分。
2分
2.满足临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
不能提供24小时介入诊疗服务的酌情扣分。
4分
3.严格掌握介入诊疗技术的适应证。
不能严格掌握介入指征不得分。
2分
4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。
3分
5.建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记，
无差错事故登记、分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。
5分
3.三级医院评审技术指标
科室必须完成三级医院评审技术指标
未完成规定项目的酌情扣分。
20分
4.临床路径及单病种质量控制
1.单病种质量控制
1）急性心肌梗死
根据环节质量，未达要求酌情扣分
20分
2）心力衰竭
2.临床路径质量控制
1.病态窦房结综合征行永久心脏起搏器植入术
2.不稳定型心绞痛行冠状动脉内支架植入术，
3.持续性室性心动过速行经导管消融或转入型心律转复除颤器
4.急性非ST段抬高性心肌梗死行冠状动脉内支架植入术。
5.稳定劳力型心绞痛。
6.慢性稳定性心绞痛行冠状动脉内支架植入术。
7.急性左心功能衰竭
8.急性ST段抬高性心肌梗死。
9.房性心动过速行经导管心内电生理检查及消融治疗。
10.肥厚性梗阻型心肌病行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA。
11.肺动脉高压
12.风湿性二尖瓣狭窄
13.主动脉夹层
14.肾动脉狭窄伴肾血管性高血压
15.心房颤动行经导管心内电生理检查及导管消融治疗
16.原发性醛固酮增多症
17.阵发性室上性心动过速行经导管行心内电生理检查及射频消融术
5.“医疗技术综合指数”
1.完成医院“医疗技术综合指数”要求
未达到要求酌情扣分
20分

附件一：科室医疗质量评价指标：
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出入院诊断符合率95%
9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
10、传染病报告率100%；
11、甲级病历率90%；
12、危重病人抢救成功率80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标：
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；
7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
9、医疗器械不良事件报告；
10、药物不良反应报告；
附件三：三级医院评审指标
【三级重点专科】
1.顽固心律失常的诊治（全套临床生理检查）
2.心源性休克（主动脉内气囊反搏）；
3.心脏监护CCU，RCU（血流动力学监测：动态血压，腔内压测定）；
4.冠状动脉成形术（气囊扩张）（可选）；
5.冠状动脉造影术；
6.左心导管检查及造影；
7.二尖瓣（气囊扩张术）（可选）；
8.核素心肌显像；
9.右心导管检查及造影；
10.埋藏式永久起搏。
【三级一般专科】
顽固心律失常的诊治（Holter，食管调搏）；
急性大面积心肌梗死的抢救；
心肺监护CCU或RCU；
右心导管检查及造影（可选）；
心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验，活动平板试验）。
附件四：临床路径及单病种质量控制
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给与氯吡格雷）。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；
2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）；
（五）住院期间使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）；
（六）出院时继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心力衰竭）。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、其余参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：心血管介入参考项目
1.心脏射频消融（房扑、房颤）；
2.冠状动脉内支架植入；
3.心脏射频消融（室性心动过速）；
4.射频消融（折返性心动过速）；
5.射频打孔+肺动脉瓣球囊扩张术——新天性室间隔完整的肺动脉闭锁；
6.埋藏式永久起搏；
7.先心病封堵术；
8.冠状动脉造影；
9.心内电生理术。

消化内科医疗质量评价体系与考核标准
一、科室管理（50分）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1.严格执行医疗卫生法律、法规和规章
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零
8
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师、护士无超范围执业的，当月质控考评为零
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零
5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。
不符合相关规定要求的，酌情扣分
6.护士与床位比例符合相关规定的要求。
不符合相关规定要求的，酌情扣分
7.在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零
8. 在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零
2.建立健全各项规章制度和岗位职责
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。　
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法民》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神