外科学 泌尿外科 总结 重点 笔记.doc

泌尿外科部分
泌尿、男生殖系外科检查和诊断
第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状
一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义
1、 与排尿有关的症状
1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)
2) 排尿困难
3) 遗尿：俗称“尿床”
4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义
5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留
6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因
2、 与尿液有关的症状
1) 血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。
不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血
初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义
血块来源不同，性状亦不同
2) 脓尿：概念
3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致
4) 乳糜尿：概念
5) 晶体尿：概念
6) 少尿或无尿：概念，重点记忆
二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义
三、疼痛
1. 肾和输尿管疼痛：
2. 膀胱疼痛：
3. 前列腺痛:
4、　睾丸痛
一、 性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念
二、 泌尿系症状与疾病的关系
血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH
第二节　泌尿、男生殖系统外科检查
第一部分　体检
顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊
透光试验可看作一种特殊的视诊。
一．肾区的检查
1．视诊 立位
双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2．触诊 用双手触诊法
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3． 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4．听诊 肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二．输尿管的检查
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：
1．上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。
2．中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3．下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。
三．膀胱的检查
空虚时不易触及。
贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1．视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2．触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3．叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四．外生殖器官的检查
男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1．视诊 （1）阴毛（2）阴茎（3）阴囊
2．触诊
透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。
五．肛门指诊及前列腺检查
1．体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。
3．检查要求：
（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：
（2）直肠壁有无硬块和触痛
（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛
（4）精囊
第二部分　实验室检查
1、 尿液检查：
1) 尿液的收集方法
2) 尿三杯试验
3) 尿细菌学检查
4) 尿细胞学检查
5) 膀胱肿瘤抗原
2、 肾功能检查：
1) 尿比重测定
2) 血肌肝和血尿素氮测定
3) 内生肌酐清除率
4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定
3、前列腺液检查：
4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。
5、前列腺特异性抗原(PSA)：
6、流式细胞仪检查：
第三部分　器械检查
1、 导尿检查
2、 残余尿测定
3、 尿道金属探条
4、 尿道膀胱镜检查
5、 经尿道输尿管肾镜检查
6、 尿动力学测定
7、 器械检查的护理
第四部分　影像学检查
1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因
2、 X线检查：
1) 尿路平片：
2) 排泄性尿路造影：
3) 逆行肾盂造影：
4) 经皮肾穿刺造影：
5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：
6) 肾动脉造影：
7) 淋巴造影
8) 精道造影
9) CT
3、 放射性核素：
1) 肾图
2) 肾显像
3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断
4、 磁共振成像
瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗?劳特布尔和英国科学家彼得?曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。
5、 PET
PET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像（CT） 和核磁共振（MRI）之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。
泌尿、男生殖系统先天性畸形
第一节　肾及输尿管的先天性畸形
一、肾及输尿管重复畸形
重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂﹑输尿管及血管的先天性肾脏畸形。资料表明，此病发痌率约占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性发病率高于男性。
1、 病因
在胚胎期，午非管上如同时发出两个输尿原基，或由一个原基分辚两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。
2、 病理
重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良﹑功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。
3、诊断：
1） 临床表现：一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛﹑不适﹑血尿等症状，若开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。
2） 膀胱镜检查：膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。
3） 特殊检查：IVU检查有重要诊断价值，大部分病 人可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾CT扫描对诊断亦有帮肋。
4、治疗
1）无症状者无需治疗。
2） 有合并症者作上段病肾切除。
3）有尿失禁者将异常之输尿管移植于膀胱内。
二、蹄铁形肾
两侧肾的下极或上极在身体中线融合形成蹄铁形。
1、 病因
在胚胎早期两侧肾脏的生肾组织细胞，在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。
2、病理
蹄铁肾的融合部分大都在下极，构成峡部为肾实质及结缔组织 所构成。其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常旋转。
3、诊断：
1） 临床表现：临床上表现为三项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠功能紊乱，泌尿系症状如感染.结石.积水等。
2） 开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。
3） 腹部平片：可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。
4） CT：显示出肾上或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾核素扫描均有定诊断价值。
4、鉴别诊断
由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免。
5、治疗
1） 本病肾功能常无异常，若无合并症，无需特别治疗。手术治疗主要针对并发症而施行，对肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。
2） 峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状有一定效果，但目前持谨慎态度。对一侧有恶性肿瘤.脓肾.严重积水.严重感染或导致高血压病者，可行经腹病侧蹄铁肾切除加对侧肾位置固定术。
三、异位肾
1、病因
异常血管阻碍胚胎期肾脏上升至正常位置，是发生先天性异位肾的主要原因。
2、病理
异位肾大多发育较差，输尿管较短，常伴有旋转不良。单侧居多，偶有双侧。少数异位肾横过中线，移位至对侧。
3、诊断：
1） 临床表现：病人多无症状。当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官如直肠、子宫等，而引起相应的症状。偶因腹部触及包块，而误诊为闲尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢囊肿等疾病。
2） 排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影了解输尿管的走向，对横过中线移位至对侧的异位肾的诊断有价值。　CT、B超及肾核素扫描均有定位诊断价值。
4、治疗
1）如无症状或压迫症状不明显，无需特殊处理。
2）并发感染，可使用抗茵药物，并发重度肾积水或积脓时，则需手术。
四、输尿管膨出
五、囊性肾病变
肾囊肿性疾病(cystic disease of the kidney)是由多种原因引起的一大组肾内不同部位出现单个或多个囊肿的疾病。可分为七大类：1、肾皮质囊肿，包括单纯性肾囊肿。 2、多囊肾，包括常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾。3、肾髓质囊性病变，包括海绵肾和髓质囊性复合性病变； 4. 肾发育异常，包括多房性肾囊性变和肾囊性发育异常伴下尿路梗阻。 5. 遗传综合征中的肾囊肿，包括Meckel综合征、zellwe—ger脑肝肾综合征和Lindau病。6. 肾实质外肾囊肿。7. 其他肾实质囊肿，如获得性肾囊肿。
其中以单纯性肾囊肿和多囊肾最为常见。
（一）单纯性肾囊肿
1、病因
单纯性肾囊肿(cyst ofthc kidney)病因尚未完全阐明，可能与先天性发育异常及老年退行性改变有直接关系。
囊肿起源于肾小管，病变起始为肾小管上皮细胞增生而形成肾小管壁囊状扩大或微小突出，其内积聚肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的独立囊，不再与肾小管相通。
2、病理
囊肿多发生于肾实质的近表面处，在肾包膜下逐渐长大，除少数破裂外，并不与肾盏、肾盂相交通。一般为单侧和单发，但也有多发或多极性者，双侧发生很少见。
囊肿大小不一，囊壁厚约1—2mm，衬以单层扁平上皮。其含液量由数毫升至数干毫升，囊液为透明浆液。约5％为血性液体，由囊内出血或恶变所致。
3、诊断
1) 临床表现：任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上者。　
小囊肿多无症状。囊肿较大时可出现患侧腰部胀满感，并有轻度恶心及呕吐等消化道症状。 有时腹部可触摸到包块。一般不引起血尿，偶尔囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿。有时会引起高血压。囊肿破裂可表现为急腹症，破入肾孟可有肉眼血尿。囊肿压迫输尿管时可引起梗阻、积液和感染。
2) 影像学检查：
B超检查：作为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强；当囊壁显示为不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区内有细回声；伴血性液体时，回声增强。
CT检查：对B超不能确定者有价值。囊肿伴有出血或感染时，呈现不均质性，CT值增加。
磁共振成像(MRl)检查：能帮助确定囊肿性质。
静脉尿路造影（KUB+IVP）：能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。
对仍不能确诊者，特别是疑有恶变或与肾肿瘤不能相鉴别时，可行肾动脉造影检查和在B超或CT引导下行穿刺细胞学检查。
4、鉴别诊断
应与肾癌性囊肿相鉴别。
5、治疗
1）对于小于3—4cm的无症状单纯性肾囊肿无需处理。采用B超定期检查随访，镜下血尿者只需对症处理。
2）对于大于4cm的肾脏中、下极囊肿，可在B超引导下穿刺抽液后，向囊内注射95％乙醇、四环素等药物，但易复发。
3） 对于体积较大、症状明显，经检查证实囊肿与肾盏、肾盂不相通者，可采用腹腔镜切除或囊肿去顶术。
4） 对于囊肿恶变或囊肿很大、肾实质被压迫萎缩严重及肾功能丧失，但对侧肾正常者，可行肾切除术。
6、预后 良性疾病，预后多良好。少数肾囊肿有恶变的可能。
（二）多囊肾
肾实质中有无数的大小不等的囊肿，肾体积增大，表面呈高低不平的囊性突起，使肾表现为多囊性改变。
1、病因
在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接部前，肾发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。
2、病理
肾表面为大小不等的囊泡，囊壁及肾盂之间互不相通，囊壁内面为立方形上皮细胞覆盖，肾小动脉管壁硬化，故常有高血压症状，肾功能随年龄增长而逐步减退。
3、 诊断
1） 症状和体征：多在40岁以上两侧发病，上腹部可发现包块及局部胀痛或胃肠道症状，由于肾功能不良往往出现面部浮肿﹑头昏 ﹑恶心及高血压，还常有贫血﹑体重下降﹑血尿等临床症状。
2） 化验检查：尿常规一般变化不大，部分患者可有蛋白尿及脓细胞，尿渗透压测定可提示肾浓缩功能受损，血肌酐呈进行性升高。
3） 影像学检查：
B超表现为肾形增大，肾内无数大小不等囊肿，肾实质回声增强；
IVU显示肾盂肾盏受压变形，盏颈拉长呈弯曲状，且为双侧性改变：CT显示双肾增大，分叶状，有较多充滿液体的薄壁囊肿，往往可同时发现肝囊肿等。
4） 基因间连锁分析方法有可能在产前发病前作出诊断。
4、鉴别诊断
本病要与双肾积水，双肾肿瘤﹑错构瘤相鉴别，B超﹑IVU及CT检查有助于鉴别。
1、 治疗
1） 目前无有效的治疗方法， 对饮食及水﹑电解质摄入不过分强调限制，但要避免腰腹部外伤及损害是肾功能的药物。
2） 防止感染，对早﹑中期患者可行减压手术，在患者处于肾功能衰竭尿毒症时，作相应和处理及肾移植。
3） 对合并结石而又不能自行排出者，可考虑手术治疗，选用恰当的降压药物对控制高血压亦有帮助。
6、预后
本病预后不佳，发早治疗，及对晚期病例采用透析及肾移植术，有望延长生存时间。
7、随访
定期复查肾功能。
第二节 膀胱和尿道的先天性畸形
一、尿道下裂
尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，即为尿道下裂。
1、病因
为常染色体显性遗传疾病，妊娠期应用雌、孕激素可增加发病率，雄激素的缺乏可使尿道沟两侧皱褶的融合障碍，使尿道腹侧壁缺如，形成下裂。
2、病理
按尿道海绵体发育所到部位，本病分为阴茎头型﹑阴茎型﹑阴囊及会阴型。阴茎头型多见，由于尿道口远侧的尿道海绵体不发育，而在腹侧形成纤维索带，造成阴茎下曲，影响排尿和生殖功能。
3、诊断：体检时即可作出诊断。
4、鉴别诊断 主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测及直肠指诊B超及CT检查以便鉴别。
5、治疗
1）阴茎头型除尿道外口狭窄需要扩张者外，一般无需手术。
2）手术分下曲矫正术及尿道成形术，前者应在学龄前进行，待瘢痕软化后再施行尿道成形术，亦可采用游离膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。
6、随诊 定期随访，了解有无尿道外口狭窄及阴茎发育情况，必要时可扩张尿道外口。
二、尿道上裂
三、膀胱外翻
第三节 隐睾
睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾。
1、病因
胚胎早期睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随胚胎的发育而逐渐下降，此下降过程受垂体作用和睾丸引带牵引而完成。若垂体功能不足，下降过程中有解剖异常，或睾丸引带终止位置不正常者，均可产生隐睾。
2、病理
睾丸不在正常位置，在3岁左右将停止发育，曲细精管的细胞停留于单层细胞，无造精功能，至青春发育期，睾丸虽不发育，但间质细胞仍继续发育，所以其第二性征是完善的，隐睾患者常发生睾丸萎缩，恶性变，易受外伤及引起睾丸扭转和并发腹股沟疝。
3、诊断：体检时即可作出诊断。
1） 体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾丸可在腹股沟部扪及，但不能推入阴囊。
2） 检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮，有利于寻找病因。
3） B超探测腹膜后和腹股沟区，有时可发现异位的隐睾，并可测定睾丸大小。
4） CT对检查腹内隐睾可有帮助，此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。
4、治疗
1） 内分泌治疗：
2） 手术治疗：其目的是游离可松解精索，修复疝囊，将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。
3） 经活检证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾、而对侧睾丸正常者行睾丸切除术。
5、随诊
定期随访，术后随诊，了解睾丸发育情况。
第四节 包茎和包皮过长
包皮覆盖阴茎头及尿道外口，尚能上翻者为包皮过长，包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。
1、病因
小儿的包皮过长是正常的，3岁左右由于阴茎生长及勃起，包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露； 若粘连未被吸收，则形成包皮过长或先天性包茎，后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。
2、病理
若包茎严重可引起排尿困难，甚至尿潴留。包皮垢积累时可有阴茎头刺痒感，长期慢性刺激可诱发感染、癌变、白斑病及结石等。
3、诊断：本病诊断并无困难，一般检查即可确定诊断。
4、治疗
1） 包皮过长能上翻者可经常清洗包皮，保持包皮腔卫生清洁，预防感染。对小儿的可扩大包皮口中，将包皮反复上翻并复位，以利阴茎头外露。
2） 对成人的包茎则需行包皮环切术。
3） 对包皮嵌顿须紧急施行手法复位，必要时作包皮背侧切开。
泌尿系统损伤（Injuries to urinary system）
泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗
肾损伤（Renal Trauma）
一、致伤原因：
1．开放性损伤
2．闭合性损伤
3．肾本身病变（病理肾）
4．医疗操作
二、病理类型：
肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。
三、临床表现：
1、休克
多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。
2、血尿
大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。
3、疼痛
4、腰腹部肿块
5、发热
早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关；
晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。
四、诊断：
1、病史及体格检查
应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。
2、化验
包括血尿常规、肾功能等。
3、特殊检查
首选B超和增强CT
排泄性尿路造影（excretory urography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。
五、治疗：
分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗（动脉栓塞术）和并发症处理。
1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。
2、保守治疗
主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。
治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。
3、手术治疗
1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。
2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。
选择性肾血管栓塞术。
4、并发症及其处理：
常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。
输尿管损伤（Ureteral Trauma）
一、病因：
1．开放性手术损伤 如妇产科、普外科；
2．腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；
3．放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；
4．外伤
二、病理：
挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。
输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强
三、临床表现：
1、血尿
2、尿外渗
3、尿瘘
4、梗阻症状
四、诊断及鉴别诊断：
B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。
鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。
五、治疗：
1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。
（1）钳夹伤或小穿孔
（2）输尿管被结扎
（3）输尿管断离、部分缺损
2．晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄
（2）尿瘘
（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复
（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。
膀胱损伤（Bladder Trauma）
一、病因:
1、开放性损伤
2、闭合性损伤
3、医源性损伤
二、病理:
l.、挫伤
2、膀胱破裂
（1）腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。
（2）腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。
三、临床表现：
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困难
4、尿瘘
多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。
四、诊断；
1、病史与体检
直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。
严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。
2、导尿试验及注水试验
液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。
3、X线造影检查
五、治疗：
1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。
2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。
3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。
4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。
尿道损伤（Urethral Trauma）
前尿道损伤（Bulbar urethral trauma）：
一、病因：
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。
二、病理：
1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。
2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。
3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。
三、临床表现：
1、尿道出血 滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困难 可伴尿潴留
4、局部血肿
5、尿外渗
6、尿瘘
四、诊断：
1、病史与体检
2、导尿 争取一次性顺利插入
3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影
五、治疗：
1、紧急处理合并损伤，控制出血
2、尿道挫伤及轻度裂伤
3、尿道裂伤
4、尿道断裂
5、并发症处理 （1）尿外渗 （2)）尿道狭窄
后尿道损伤（Membranous urethral trauma）
一、病因和病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
二、临床表现：
1、休克
2、疼痛
3、排尿困难
4、尿道出血
5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿
三、诊断：
1、病史和体检
（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。
（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。
（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。
2、X线检查
四、治疗：
1、紧急处理
2、手术治疗
（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。
（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。
（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。
泌尿、男生殖系结核
引言
一、泌尿系结核的历史和现状
结核病危害人类几百万年，在埃及木乃伊中发现有结核病。在18-19世纪结核病流行甚广，是青壮年死亡的主要原因。有人甚至根据 红楼梦 中的描写推测林黛玉是结核患者。随着环境、生活、营养的改善，特别是抗结核药物的出现，结核病的发病率和死亡率明显下降。然而，近年来结核病的又有上升的趋势，特别是有相当一部分是缺乏典型临床表现。给临床医生带来新的挑战。
泌尿男生殖系统结核在临床上并不少见。我国泌尿外科医生在其诊治方面积累了丰富的经验。早在上世纪50年代，吴阶平教授就首先提出了“一侧肾结核对侧肾积水”的概念，他明确指出双肾病变的肾结核患者大部分只有一侧肾脏存在结核病变。这一发现挽救了许多危重患者的生命。是我国泌尿外科界对世界医学的重要贡献之一。希望同学们以后也能有重要发现、成果。
泌尿、男生殖系结核 （genitourinary tuberculosis）
第一节 概论
一、 泌尿、男生殖系结核为全身结核病的一部分，主要是肾结核，由结核杆菌引起慢性、进行性、破坏性病变。
二、 肾结核多起源于肺结核，结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。
三、 往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。
第二节 泌尿系结核
一、 病理
1、 肾结核：
1） 自愈
2） 病理型肾结核→临床型结核
病理肾结核 临床上无症状，影像学无改变。
临床肾结核 结核病变穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结
核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变。
肾自截 输尿管受结核侵犯完全闭塞，含有结核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转或愈合，膀胱刺激症状缓解或消失，尿液检查正常
2、 输尿管结核：溃疡、增粗、狭窄、僵硬，可以引起输尿管狭窄。
3、 膀胱结核：溃疡、挛缩、对侧肾积水
4、 尿道结核 结核性溃疡，狭窄。
二、 临床表现
1、 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早最常见，进行性加重，细菌培养(－)也应警惕
2、 血尿：终末血尿或全程血尿
3、 脓尿 严重者如洗米水样，含有大量坏死组织
4、 肾区疼痛和肿块
5、 男性生殖系统结核的表现
6、 结核性全身症状 消瘦、盗汗、发热、贫血等
7、 其他症状：高血压、肾功损害等
三、 诊断
1、 病史及临床表现 无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物治疗不佳。
2、 尿液：呈酸性，大量脓细胞，抗酸杆菌阳性(连续三次)
注意假阳性 包皮垢杆菌、枯草杆菌
尿结核杆菌培养 准确，但是时间长
3、 影像学：
B超： 简单方便。可见病肾结构紊乱，可以发现钙化灶，肾积水和膀胱挛缩
X线(最重要、常用 )：
KUB 可见钙化影
IVU 肾盏边缘如虫蛀样
肾盏不规则扩大、变形
患肾不显影
逆行造影
CT和MRI CT可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶
MRI水成像对肾积水和输尿管扩张、狭窄有优势
4、 膀胱镜检
膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。
输尿管口洞穴样改变
注意：1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查
2.对男性生殖系统结核病人要追查
四、 鉴别诊断
1、 非特异性膀胱炎 发病突然，病程短，尿频、尿急、尿痛，抗感染 治疗有效。
2、 血尿鉴别
泌尿系结核 膀胱刺激症状后出现，终末血尿
泌尿系肿瘤 全程无痛性血尿
泌尿系结石 往往伴有肾绞痛 尿流中断等
五、治疗
1、全身治疗 加强休息及营养
2、药物治疗（早期或术前）：
1）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等
2）联合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。
3）疗程：强化治疗2月，再继续治疗4－10月
4）预后：每月检查尿常规和尿结核杆菌培养
连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴
5年不复发为治愈。
3、 手术治疗：反抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者
术前抗痨不少于2周，术后4周。
1）肾切除术：一侧肾结核严重破坏
2）肾部分切除术：位于上下极病灶
3）结核病灶清除术：适于单个或少数几个结核性脓肿且靠近表面。
4）输尿管狭窄的手术
5）膀胱挛缩的手术治疗：抗结核3－6月后，容量不能增大者
a 三角区病变：膀胱扩大术
b 尿毒症：先行肾造瘘，再行膀胱扩大
c 结核性尿道狭窄不能修复者行输尿管造瘘
第二节 男生殖系统结核
一、肾结核50％－75％并发男生殖系结核，附睾结核也可为血行播散。
二、前列腺、精囊结核
1. 临床表现：血精、精液减少、直肠指诊、硬结，一般无痛
2. 诊断：EPS或精液找抗酸杆菌（＋）
3. 鉴别：Pca
三、附睾结核
1、临床表现：
1. 疼痛
2. 附睾硬结：尾部、输精管变粗或串珠样结节、无痛
3. 寒性脓肿及经久不愈窦道
2、治疗：
1） 抗结核治疗多能治愈，但硬结不消
2） 手术不宜急性期进行，附睾结核脓肿或窦道形成可行附睾或睾丸切除。
3） 手术前后应抗痨治疗
4） 应防止蔓延至对侧
泌尿系统梗阻
第一节 　概论
1.复习尿路的生理学
尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道
正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的
整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。
肾盂输尿管连接部
可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩，　　　　　　　　　　　　输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。
输尿管　　活瓣作用（单向性）
膀胱　　　缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性）
2.尿路梗阻概念　
当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等）还是其功能性排尿障碍（如神经源性膀胱），使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。
3.病理生理：
梗阻→积水→肾功能损害→肾衰
感染、结石、梗阻的关系
输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管
4.常见梗阻部位及病因
第二节 　肾积水
1. 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。
2. 临床表现　因部位、病因、程度不同而不同
1) 可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现（多见于特发性肾积水）
2) 原发性的表现
3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水
4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻
5) 肾区或膀胱区肿块
6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]
7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]
3. 诊断
1) 确定有无肾积水
2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害
3) 症状、体征
4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位
5) KUB+IVP　见肾盂、输尿管扩张，显影延迟
① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时
② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来
6) 逆行造影（肾盂）了解梗阻部位
7) 穿刺肾盂造影
8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄
9) 肾图+利尿肾图
10) CT、MRI
①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿
②辨认尿路以外引起梗阻的病变
③增强后，了解肾功能
4. 治疗原则
1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功
2) 去除肾积水病因，保留患肾
3) 尽可能保留较多的肾组织
第三节 　前列腺增生症
一、引子
采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断，引出课程的主要内容。
“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？”
邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌！”
首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。
听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……
知识点：
尿潴留　进行性排尿困难　膀胱区叩诊　肛门指诊　前列腺肥大的旧称
过渡语：
这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。
二、学习要点
? BPH的病因
? BPH的临床表现
? 临床诊断标准
? BPH的药物治疗
? BPH的外科治疗
三、从病名说起
良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。
1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得出“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。
3.增生：hyperplasia　指细胞数目的增多
肥大：hypertrophy　指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。
良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离
在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前