发热待查(8年制)ppt课件.ppt

发热待查Infectious Diseases with Fever第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院感染病科诊断不明的疾病发热待查发热待查腹泻待查腹泻待查黄疸待查黄疸待查发疹待查发疹待查头痛待查头痛待查FUO*FUO*FUO*FUO：不明原因发热：不明原因发热FUOFUOUFOUFO=?概述发热（发热（feverfever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类发热两大类近近4040年来国内外仍以感染性发热为多见年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待发热待查查”发热的基本环节发热的基本环节致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体 复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发发热热激激活活物物单核细胞单核细胞 直接直接OVLTOVLT下丘脑下丘脑EPEP Na+/Ca2+Na+/Ca2+cAMPcAMPPGEPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 散热散热骨骼肌寒战骨骼肌寒战 产热产热 体温升高体温升高 图图 发热的发病机制发热的发病机制图图 发热的发病机制发热的发病机制FUO定义年代年代年代年代1961196119611961196319631963196319961996199619961999199919991999 作作作作 者者者者Petersdorf RGPetersdorf RGSheon RPSheon RPSheon RPSheon RPBannister BA Bannister BA Bannister BA Bannister BA 河野河野河野河野 宏宏宏宏定定定定 义义义义发热超过发热超过3 3周，最高体温在周，最高体温在38.338.3以上，住院以上，住院 1 1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者发热超过发热超过3 3周，最高体温在周，最高体温在38.138.1以上仍未明以上仍未明确诊断者确诊断者发热超过发热超过3 3周，最高体温在周，最高体温在37.837.8以上仍未明以上仍未明确诊断者确诊断者门诊：发热超过门诊：发热超过2 2周，最高体温在周，最高体温在37.537.5以上以上仍未明确诊断者仍未明确诊断者住院：发热超过住院：发热超过1 1周，最高体温在周，最高体温在37.537.5以上以上仍未明确诊断者仍未明确诊断者河野 宏(1999):56例FUO定义定义 发热发热 1 1周周(住院住院)或或2 2周周(门诊门诊)，最高体温最高体温37.537.5仍未明确诊断者仍未明确诊断者新加患者新加患者3838例例(68%)(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒例巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染感染-例风湿性多肌痛例风湿性多肌痛(PMR)(PMR)-例结核病例结核病(TB)(TB)-例死亡例死亡病因：组成总体总体-感染病感染病(45%(45%55%)55%)-肿瘤肿瘤(12%(12%20%)20%)-胶原血管疾病胶原血管疾病(10%(10%-15%)-15%)-变态反应变态反应 单病种单病种-风湿热和系统性红斑狼疮风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)少见少见-莱姆病、莱姆病、HIVHIV感染、巴通体心内膜炎感染、巴通体心内膜炎 及药物热等及药物热等 FUO病因构成 表表 发热待查最常见的原因发热待查最常见的原因 类类型型典型典型颗颗粒粒细细胞缺乏胞缺乏老年患者老年患者HIV住院病人住院病人儿童儿童定定义义发热发热超超过过3周周ANC500老年患者老年患者HIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年年龄龄小于小于18岁发热岁发热超超过过8天天检查检查时间时间住院或住院或门诊门诊随随访访1周周住院病人住院病人3天天同典型同典型住院住院3天或天或门诊门诊4周周3天天未定未定最常最常见见的的原因原因感染性疾病、感染性疾病、肿肿瘤性疾病、瘤性疾病、结缔组织结缔组织疾疾病、病、药药物物热热真菌感染、肛真菌感染、肛周感染、周感染、细细菌菌感染、感染、药药物物热热、基基础础疾病疾病肿肿瘤性疾瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、疾病、药药物物热热感染性疾感染性疾病病(结结核、核、非非结结核分核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、巴瘤、药药物物热热感染性疾感染性疾病（病（细细菌菌和真菌）、和真菌）、药药物物热热感染性疾感染性疾病、病、结缔结缔组织组织疾病、疾病、肿肿瘤性疾瘤性疾病、病、药药物物热热 表表 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常常见见疾病疾病少少见见疾病疾病罕罕见见疾病疾病肿肿瘤性瘤性淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNS转转移瘤移瘤巨巨细细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤伤寒、寒、肾肾及及肾肾周周脓肿脓肿、牙、牙龈脓肿龈脓肿、HIV、隐隐球菌球菌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNS肿肿瘤、瘤、myelodysplasticdisease感染性感染性肺外肺外结结核（核（肾结肾结核、核、结结核性核性脑脑膜膜炎、粟粒状炎、粟粒状结结核）、腹腔核）、腹腔脓肿脓肿（膈下（膈下脓肿脓肿，阑阑尾旁尾旁脓肿脓肿、结肠结肠旁旁脓肿脓肿、肝、肝脓肿脓肿）、盆腔）、盆腔脓肿脓肿、亚亚急性心内膜炎、非急性心内膜炎、非结结核分枝杆核分枝杆菌感染、菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨巨细细胞病毒、弓形胞病毒、弓形虫、虫、伤伤寒、寒、肾肾及及肾肾周周脓肿脓肿、牙、牙龈脓肿龈脓肿、HIV、隐隐球菌球菌脑脓肿脑脓肿、慢性鼻、慢性鼻窦窦炎、炎、亚亚急性或慢性脊柱骨髓急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶炎、李斯特菌、耶尔尔森菌、布森菌、布鲁鲁氏菌、周期氏菌、周期热热、兔咬兔咬热热、慢性、慢性Q热热、猫抓、猫抓热热、EB病毒、病毒、疟疟疾、疾、钩钩体病、芽生菌病、体病、芽生菌病、组织组织胞胞浆浆菌病、球菌病、球孢孢子菌子菌病、感染性病、感染性动动脉瘤、落基山斑点脉瘤、落基山斑点热热、莱姆病、莱姆病、利什曼原虫、利什曼原虫、锥锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、虫病、旋毛虫病、植入物感染、复复发发性乳突炎、化性乳突炎、化脓脓性性颈颈静脉炎静脉炎结缔组结缔组织织性性Still病，病，颞动颞动脉炎（老年人）脉炎（老年人）结节结节性性动动脉炎、脉炎、类类风风湿性关湿性关节节炎（老炎（老年）、系年）、系统统性性红红斑斑狼狼疮疮血管炎（如血管炎（如Takayasu动动脉炎，高敏性血管炎），脉炎，高敏性血管炎），Felty综综合症，假性痛合症，假性痛风风、风风湿湿热热、Sjogren综综合症、白塞病、家族性地中海合症、白塞病、家族性地中海热热其他其他药药物物热热、硬化病、酒精性肝病、硬化病、酒精性肝病肉芽肉芽肿肿性肝病、肺性肝病、肺栓塞（多栓塞（多发发性、复性、复发发性）性）地区性地区性肠肠炎、炎、Whipple病、病、Fabry病、甲状腺功病、甲状腺功能亢能亢进进、甲状旁腺功能亢、甲状旁腺功能亢进进、嗜、嗜镉细镉细胞瘤、胞瘤、addison病、病、亚亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、颗颗粒粒细细胞缺乏、胞缺乏、多多发发性肌炎、性肌炎、Wegener肉芽肉芽肿肿、隐隐匿性血匿性血肿肿、Weber-Christian病、病、类类肉瘤病、下丘肉瘤病、下丘脑脑功能功能损损害、害、习惯习惯性性过过高高热热、功能性、功能性发热发热、肝、肝脏脏巨大血巨大血管瘤、管瘤、肠肠系膜系膜纤维纤维瘤病、假性淋巴瘤、原瘤病、假性淋巴瘤、原发发性性肉芽肉芽肿肿病、病、kikuchi病、病、软软化病化病（malakoplakia）、高）、高IgD综综合症合症表 不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿肿瘤瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其其他他（）（）诊断不明诊断不明（）（）PetersdorfRG（1961）100361915237SheonRP（1963）602217131038JacobyGA（1973）128402015178HowardPJr（1977）10037311985LarsonEB（1982）105303191712KochH（1990）20483719111617FukuheraH（1990）48521517610BarbadoFJ（1992）1333118131721KnockaertDC（1992）199237192824KanzanjianP（1992）86332416189AdhikariPM（1992）14058610422IikuniY（1994）1532914291612deKleijnEM（1995）532119131730ShojiS（1994）8054914518表 不明原因发热病因分析（%）第一作者第一作者（年份）（年份）总人数总人数感染病感染病（）（）肿瘤肿瘤（）（）胶原结缔组织病胶原结缔组织病（）（）其他其他（）（）诊断不明诊断不明（）（）deKleijnEM（1997）167261224308AdhikariPM（1998）68778627HwangTM（1990）2804815121213刘耀（刘耀（1993）146551614123章莉莉（章莉莉（1995）15449142198吴国法（吴国法（1996）12063131078秦树林（秦树林（1998）11058721168李龙芸（李龙芸（2000）12936365230BaicusC（2003）133452510182SaltogluN（2004）8758141891孟庆义（孟庆义（2006）49738123398庄爱玲（庄爱玲（2008）1986890303李玉梅（李玉梅（2009）977015087诊断：程序全面的病史采集全面的病史采集仔细的体格检查仔细的体格检查实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查诊断：误诊原因未正确利用现有发现未正确利用现有发现未及时进行适当检查未及时进行适当检查错误分析检查结果错误分析检查结果诊断：病史 饮酒史饮酒史医疗史医疗史(药物史、输血史及外科手术史药物史、输血史及外科手术史)职业暴露史职业暴露史动物接触史动物接触史旅游史旅游史家族史家族史诊断：体格检查约约60%60%的体检异常发现可导致正确诊断的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎甲状腺炎)牙周病或牙齿松动牙周病或牙齿松动(牙脓肿牙脓肿)玫瑰疹玫瑰疹(伤寒）伤寒）随体位改变的心杂音随体位改变的心杂音(心房粘液瘤心房粘液瘤)轻度肝脾肿大轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）肛门部疼痛（肛周脓肿）颞颞 动动 脉脉 肿肿大大颞动脉炎颞动脉炎结结 膜膜 瘀瘀点点SBESBE口口腔腔溃溃疡疡/面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧欧 氏氏 结结 节节、JanewayJaneway损害损害SBESBE（足足部部检检查查意意义相同）义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿淋巴结肿大大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性系统性血管炎血管炎肝肝肿肿大大淋淋巴巴瘤瘤肝肝脓脓肿肿肝肝炎炎肝肝癌癌局灶性腹局灶性腹块块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿消化道肿瘤瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病体体格格检检查查图图 SBESBE的结膜瘀点的结膜瘀点图图 感染性心内膜炎感染性心内膜炎Jane-way Jane-way 损害损害图图 感染性心内膜炎指端感染性心内膜炎指端OslersOslers结节结节图图 Still Still 病皮疹病皮疹图图 SLE SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮诊断：临床征象（热型）热度、热型和热程的诊断意义热度、热型和热程的诊断意义退热药物的影响退热药物的影响-伤寒和乙脑伤寒和乙脑-恶性肿瘤恶性肿瘤(恶性组织细胞病恶性组织细胞病)图图 常见热型常见热型诊断：临床征象(相对缓脉)图图 相对缓脉相对缓脉诊断：实验室检查非侵入性实验室检查非侵入性实验室检查-可解决可解决/病例诊断病例诊断影像诊断影像诊断-CT-CT-MRI-MRI-B-B超超图图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描图图 普通普通X X光平片下光平片下 的腰大肌脓肿的腰大肌脓肿诊断：实验室检查II核素扫描核素扫描镓镓-67(-67(6767Ga)Ga)标记白细胞标记白细胞-铟铟-111(-111(111 111In)In)-99 99TcTcm m-HMPAO-HMPAO 标记免疫球蛋白标记免疫球蛋白 -99 99TcTcm m-IgG-IgG-1414图图 脑脓肿的正侧位核素扫描脑脓肿的正侧位核素扫描诊断：侵入性检查手术下活检或手术下活检或CTCT指导下的活检阳性率高于床旁活检指导下的活检阳性率高于床旁活检CTCT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路临床医生的勤勉和智慧临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查验室检查-智慧：推理和逻辑思维智慧：推理和逻辑思维Medline:Medline:主题词主题词/关键词检索关键词检索诊断：检查步骤I经过血常规、血沉、尿液分析及胸部经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X X光检查后光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应肥达反应血培养（血培养（3 3次）及尿培养次）及尿培养诊断：检查步骤II对年轻患者查对年轻患者查HIVHIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对对有有关关节节痛痛、皮皮疹疹者者查查类类风风湿湿因因子子（RFRF）、抗抗核核抗抗体体（ANAANA）、抗双链抗双链DNADNA抗体抗体结素试验（结素试验（PPDPPD）、抗）、抗-TB IgG-TB IgG及及IgAIgA腹部腹部B B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TBTB等等可疑心脏受累者行超声心动图可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤III反反复复询询问问病病史史及及进进行行体体格格检检查查，寻寻找找新新的的症症状状及及体征体征反复查血常规、胸部反复查血常规、胸部X X光及体重，停止所有药物光及体重，停止所有药物诊断：检查步骤IV即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检腹部腹部CTCT扫描扫描诊断：检查步骤V6 6个月以内个月以内-腹腔镜检查腹腔镜检查-探索性经腹腔镜活检探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重所有检查均为阴性或患者病情较重-行试验性治疗行试验性治疗诊断:试验性治疗I风险风险降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈改变感染形式而未治愈治疗副反应治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断:试验性治疗适应证适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重患者病情严重,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中疗程宜充足疗程宜充足诊断:试验性治疗经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染诱发二重感染禁用禁用/慎用非甾体解热镇痛药慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情掩盖病情禁用禁用/慎用激素慎用激素-诱发二重感染诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 发发发发热热热热待待待待查查查查诊诊诊诊断断断断程程程程序序序序治疗：糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症并发症延误必要的治疗延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 治疗：抗菌药物的使用 滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 治疗：退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施 FUOFUOFUOFUO应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要但是在病因未明时合理的处理十分重要 常见FUO：结核病可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现胸部线检查常示轻度进行性渗出胸部线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/41/21/2患者患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%90%80%90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：快速诊断：PCRPCR和抗和抗-TB-TB图图 结核杆菌结核杆菌图图 结核杆菌结核杆菌 图 结核病发病机制图巨噬细胞巨噬细胞IIII类类MHCMHC杆菌抗原肽杆菌抗原肽T T细胞受体细胞受体细胞因子细胞因子迟发过敏反应迟发过敏反应免免疫疫肉芽肿肉芽肿致敏的致敏的T T细胞细胞干酪样坏死干酪样坏死IL-IL-1212CDCD4 4T T细胞细胞结核杆菌结核杆菌吞噬吞噬杀菌活性杀菌活性上皮样细胞上皮样细胞图图 结核病的肺部结核病的肺部X X线变化线变化 常见FUO感染病因：腹腔内脓肿 不同部位有不同表现不同部位有不同表现肝肝、腹腹膜膜内内腔腔脓脓肿肿或或慢慢性性胆胆囊囊炎炎：腹腹痛痛（压压痛痛）、恶恶心心、呕吐或腹泻呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程老年患者：亚急性过程-少有症状和体征少有症状和体征-病程较长病程较长继发特定部位的脓肿继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿肝及胰腺脓肿常见FUO：培养阴性的心内膜炎高度怀疑心内膜炎而培养为阴性高度怀疑心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至周应延长培养时间至周定期以吖啶橙染色定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养伯纳特立克次体：血清学检查伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查经食管超声心动图检查图图 感染性心内膜炎皮肤损害感染性心内膜炎皮肤损害 常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51例可见于各种年龄可见于各种年龄无男女差异无男女差异1/31/3病例无症状病例无症状47%47%有发热且符合有发热且符合FUOFUO标准标准偶有腹部症状偶有腹部症状症状多为间歇性症状多为间歇性少有肝脾肿大少有肝脾肿大可有全身淋巴结肿大，常局可有全身淋巴结肿大，常局限在限在1 12 2处处血液学检查示炎症表现血液学检查示炎症表现镓扫描可示炎症损害镓扫描可示炎症损害诊断基于典型组织病理学特诊断基于典型组织病理学特征征手术切除，自愈，非类固醇手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物炎抗炎药物预后良好预后良好图图 淋巴结肿大淋巴结肿大常见FUO：Kawasaki综合征(川崎病)不不明明原原因因发发热热持持续续5 5日日以以上上(618(618日日)双结合膜充血双结合膜充血嘴嘴唇唇干干裂裂、红红斑斑、结结痂痂,口口腔腔粘粘膜膜弥弥漫漫性性红红斑斑及及“杨杨梅梅舌舌”或或“草草莓莓舌舌”样样改改变变躯干四肢多形性皮疹躯干四肢多形性皮疹,无疱无疱疹或痂疹疹或痂疹急急性性期期手手掌掌、足足心心发发红红,硬硬性性水水肿肿，指指/趾趾尖尖脱脱皮皮(发发热热2 2周后周后),),指甲横切沟指甲横切沟(23(23月月)颈颈部部淋淋巴巴结结呈呈急急性性非非化化脓脓性性肿大，肿大，1.5cm1.5cm上上述述条条中中条条并并能能除除外外其其他疾病者可确诊他疾病者可确诊常见FUO：淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大淋巴结肿大脾大脾大贫血或血小板减少贫血或血小板减少血清乳脱氢酶血清乳脱氢酶(LDH)(LDH)增高增高胸、腹、盆腔的胸、腹、盆腔的CTCT扫描及骨髓检查扫描及骨髓检查活检：有助于明确诊断活检：有助于明确诊断常见FUO：亚急性甲状腺炎甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热发作多较突然发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染约半数患者继发于呼吸道感染疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月复发者病程常达数月常见FUO：颞动脉炎(巨细胞动脉炎)颞动脉炎颞动脉炎(巨细胞动炎巨细胞动炎)多多见见于于5555岁岁以以上上患患者者,占占同同龄龄组组FUOFUO患者的患者的15%15%主主要要症症状状:头头痛痛、发发热热、贫贫血血、血沉增速血沉增速其其他他症症状状:乏乏力力、厌厌食食、体体重重减轻、出汗、关节痛及抑郁减轻、出汗、关节痛及抑郁常常见见头头皮皮痛痛、“颌颌跛跛”或或视视力力障碍障碍少少数数患患者者有有颞颞动动脉脉压压痛痛、增增厚或呈结节状厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛风湿性多肌痛颈颈、肩肩、下下背背部部、臀臀部部及及大大腿等处肌肉疼痛和强直腿等处肌肉疼痛和强直类类固固醇醇类类药药物物有有效效可可证证实实本本病诊断病诊断图图 风湿性多肌痛背部肌肉强直风湿性多肌痛背部肌肉强直图图 风湿性多肌痛腿部肌肉强直风湿性多肌痛腿部肌肉强直常见FUO：药物热表现常无特殊表现常无特殊热型各异，寒战见于约半数患者热型各异，寒战见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首首次次服服药药至至发发热热间间有有数数周周间间隔隔，一一旦旦停停药药，多多于于日日内内退退热热多种药物多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等图图 药物热患者药物热患者常见FUO：人工热伪装热伪装热常常见见于于青青年年女女性性，多多为为医医药药工作人员工作人员高高热热而而无无心心率率增增速速和和皮皮肤肤温温度增高度增高热热型型无无规规律律(发发热热高高峰峰短短暂暂或无晚间高峰或无晚间高峰)有有医医护护人人员员在在旁旁即即无无体体温温增增高，新鲜尿温不高高，新鲜尿温不高将将水水银银体体温温计计改改成成电电子子体体温温计时表现正常体温计时表现正常体温也也有有服服用用致致热热药药物物而而致致体体温温增高者增高者自己引发的感染自己引发的感染注注射射自自身身体体液液或或其其他他污污染染物物可引发感染可引发感染不易解释的多重菌血症不易解释的多重菌血症反反复复发发作作不不同同病病原原体体的的菌菌血血症症复复发发性性软软组组织织感感染染(蜂蜂窝窝织织炎炎或皮下脓肿或皮下脓肿)靠人还是靠仪器?Fifty Fifty years years ago ago a a consultant consultant often often took took with with him him only only his his stethoscope.stethoscope.He He had had always always with with him,him,of of course,course,the the most most valuable valuable instrument instrument of of all,all,his his brain and experience.brain and experience.-Horlder(1953)-Horlder(1953)There There is is no no substitute substitute for for observing observing the the patient,patient,talking to him and thinking about him.talking to him and thinking about him.-Sheila MN(1987)-Sheila MN(1987)发热待查（FUO）诊断要诀发热待查发热待查“查查”为纲为纲“纲举纲举”之后之后“目目”才张才张病史体检加检验病史体检加检验病程经过与演变病程经过与演变最为出现最为出现常见病常见病有待发现有待发现罕见病罕见病认真细致加耐心认真细致加耐心破解难题事竟成破解难题事竟成识识热热魔魔发发热热待待查查查查为为纲纲纲纲举举之之后后目目才才张张病病史史体体检检加加检检验验病病程程经经过过与与演演变变最最常常出出现现常常见见病病有有待待发发现现罕罕见见病病认认真真细细致致加加耐耐心心破破解解难难题题事事竟竟成成伤寒typhoid fever伤寒：概述 伤寒杆菌引起的急性肠道传染病伤寒杆菌引起的急性肠道传染病全身病变：单核全身病变：单核巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应局部病变：回肠下段淋巴组织病变局部病变：回肠下段淋巴组织病变临临床床特特征征：发发热热、相相对对缓缓脉脉、特特殊殊中中毒毒症症状状、玫玫瑰瑰疹疹、肝脾肿大与白细胞减少肝脾肿大与白细胞减少主要并发症：肠出血、肠穿孔主要并发症：肠出血、肠穿孔伤寒：病原学 沙门菌属沙门菌属D D群群革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛菌体裂解释放出内毒素菌体裂解释放出内毒素图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌图图 伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒：流行病学传传染染源源：病病人人与与带带菌菌者者；暂暂时时带带菌菌者者和和慢慢性性带带菌菌者者：3 3个个月为界月为界通过粪通过粪-口途径传播口途径传播人群普遍易感，病后免疫力持久人群普遍易感，病后免疫力持久伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力终年可见，夏秋为多，以儿童及青壮年多见终年可见，夏秋为多，以儿童及青壮年多见 图图 伤寒的流行病学分布伤寒的流行病学分布伤寒：发病机制与病理解剖 细胞内寄生，细胞免疫为主细胞内寄生，细胞免疫为主伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素发病取决于伤寒杆菌的感染量、毒力及人体免疫力发病取决于伤寒杆菌的感染量、毒力及人体免疫力病理特点病理特点巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡增生肿胀增生肿胀坏死坏死溃疡溃疡愈合愈合发病机制 伤寒：临床表现潜伏期潜伏期723723日日发热：体温呈阶梯形上升，高热发热：体温呈阶梯形上升，高热神神经经系系统统症症状状：表表情情淡淡漠漠，反反应应迟迟钝钝、重重听听，谵谵妄妄、昏昏迷迷相对缓脉：或有重脉相对缓脉：或有重脉肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛玫玫瑰瑰疹疹：约约2 24mm4mm，压压之之褪褪色色，见见于于胸胸腹腹、背背部部，见见于于病程病程713713日日便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常 伤寒：临床类型 轻型轻型普通型普通型迁延型迁延型暴发型暴发型小儿、老年伤寒临床表现不典型小儿、老年伤寒临床表现不典型复发和再燃复发和再燃伤寒：实验室检查 血血象象：WBCWBC，PMNPMN，ECEC减减少少或或消消失失，随随病病情情好好转转而而恢复恢复伤寒杆菌培养伤寒杆菌培养血培养：第血培养：第1212周周80809090，第，第3 3周周5050骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长粪便粪便/尿培养：第尿培养：第3-43-4周阳性率较高周阳性率较高 伤寒：实验室检查 肥达反应（伤寒血清凝集反应）肥达反应（伤寒血清凝集反应）“O O”抗体：抗体：1:80;1:80;“H H”抗体：抗体：1:1601:160“O O”抗体单独上升：发病早期抗体单独上升：发病早期“H H”抗抗体体单单独独上上升升：患患过过伤伤寒寒；预预防防接接种种；非非特特异异性性回回忆反应忆反应假阳性：其他感染；沙门菌假阳性：其他感染；沙门菌A A群可产生抗体交叉反应群可产生抗体交叉反应假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势“ViVi”抗体：用于慢性带菌者的调查抗体：用于慢性带菌者的调查新的免疫学方法：新的免疫学方法：ELISAELISA法等法等伤寒：并发症 肠肠出出血血：第第2 23 3周周，轻轻重重不不一一，饮饮食食不不当当，腹腹泻泻等等为为诱诱因因肠肠穿穿孔孔：第第2 23 3周周，突突发发腹腹痛痛，腹腹膜膜炎炎和和休休克克，WBCWBC伴伴核左移，体温再度升高核左移，体温再度升高支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性脑病中毒性脑病溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征伤寒：诊断 流行地区、季节、既往病史、预防接种史及接触史流行地区、季节、既往病史、预防接种史及接触史症状：持续发热症状：持续发热1 1周以上，表情淡漠、腹胀、便秘或腹泻周以上，表情淡漠、腹胀、便秘或腹泻体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等并发肠出血或肠穿孔则有助诊断并发肠出血或肠穿孔则有助诊断血象：血象：WBCWBC，PMNPMN，ECEC减少或消失减少或消失肥达反应阳性肥达反应阳性确诊依据：检出伤寒杆菌确诊依据：检出伤寒杆菌伤寒：一般治疗 严格卧床休息严格卧床休息流质或半流质饮食流质或半流质饮食饮食恢复切忌过急饮食恢复切忌过急不宜用大量退热药不宜用大量退热药禁用泻药禁用泻药可用小剂量激素减轻毒血症状可用小剂量激素减轻毒血症状 伤寒：病原治疗 氟喹诺酮类列为首选药物氟喹诺酮类列为首选药物孕妇与幼儿慎用孕妇与幼儿慎用第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素 表表 7 7种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较种抗菌药物治疗伤寒的临床疗效比较注：注：NFXNFX：若氟沙星；：若氟沙星；ENXENX：依诺沙星；：依诺沙星；PFLX:PFLX:培氟沙星；培氟沙星；CPLX:CPLX:环丙沙环丙沙星；星；SPFX:SPFX:司帕沙星；司帕沙星；OFLX:OFLX:氧氟沙星；氧氟沙星；LMX:LMX:洛美沙星；洛美沙星；FLX:FLX:氟罗沙星；氟罗沙星；LVFX:LVFX:左氧沙星左氧沙星图图 全球伤寒耐药情况全球伤寒耐药情况 (1990(19902004)2004)伤寒：并发症治疗 肠出血肠出血严格卧床休息，禁食或少量流质严格卧床休息，禁食或少量流质使用一般止血剂使用一般止血剂输入新鲜全血输入新鲜全血内科治疗无效考虑手术处理内科治疗无效考虑手术处理肠穿孔肠穿孔禁食禁食加强抗菌药物治疗加强抗菌药物治疗及时手术治疗及时手术治疗 伤寒：预防 及早隔离、治疗病人，及时发现带菌者及早隔离、治疗病人，及时发现带菌者切断粪切断粪-口传播途径口传播途径提高人群免疫力：口服减毒活菌苗提高人群免疫力：口服减毒活菌苗Ty21aTy21a株株 副伤寒：副伤寒甲、乙、丙 副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙急性胃肠炎症状明显急性胃肠炎症状明显热程较短热程较短毒血症状较轻毒血症状较轻玫玫瑰瑰疹疹出出现现较较早早、较较多多、较较大，色较深大，色较深肠出血与穿孔均少见肠出血与穿孔均少见病死率较低病死率较低副副伤伤寒寒甲甲的的复复发发机机会会较较伤伤寒寒多多副伤寒丙副伤寒丙临床表现复杂临床表现复杂表表现现为为败败血血症症型型、伤伤寒寒或或胃胃肠炎型肠炎型常见迁徙性化脓性病灶常见迁徙性化脓性病灶肠出血、肠穿孔少见肠出血、肠穿孔少见总体总体近年较常见近年较常见肥达反应意义不大肥达反应意义不大抗菌药物耐药常见抗菌药物耐药常见钩体病 leptospirosis 钩体病:概述钩体所致动物源性传染病钩体所致动物源性传染病传染源：鼠和猪与犬传染源：鼠和猪与犬主要表现发热、主要表现发热、肌肉疼痛、肌肉疼痛、全身乏力、全身乏力、结膜充血、结膜充血、腓腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎损害或脑膜脑炎青霉素青霉素G G治疗有特效治疗有特效同型疫苗有预防作用同型疫苗有预防作用钩体病:病原学 钩体菌体细长钩体菌体细长 有有12181218个螺旋个螺旋 两端弯曲成钩状两端弯曲成钩状 暗视野显微镜下，可见旋转暗视野显微镜下，可见旋转 式运动式运动 图图 钩体菌体钩体菌体图图 免疫荧光下的钩体菌体免疫荧光下的钩体菌体钩体病:流行病学传传染染源源：田田间间野野鼠鼠的的黑黑线线姬姬鼠鼠和和家家畜畜中中的的猪猪与与犬犬，病病人人可能性小可能性小