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气管插管讲义

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。
气管内插管的适应证
1 在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3 某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等
气管内插管的禁忌症
1绝对禁忌： 喉头水肿 ， 急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
气管内插管的优点
1保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。
2便于实施辅助呼吸和人工呼吸。
3麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。
4可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸
插管前检查与估计
插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。
插管前准备
选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
经口腔明视气管内插管方法
借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。
显露声门
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
显露声门
　4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：
①压胸部时，导管口有气流。
②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。
④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
经鼻气管内插管
经鼻腔盲探气管内插管方法
将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。
1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。
3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在　插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左　手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
4.在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。
5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
气管内插管的并发症
1.插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。
2.浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。
3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。
4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。

气 管 插 管 操 作 流 程 详 解

只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。
　　 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。
　　 根据CPR`2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。
一、气管插管的适应症
　　1、各种全麻手术；
　　2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；
　　3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；
　　4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
　　二、相对禁忌症
1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
三、气管插管的优缺点
（一）优点
　　1、保持呼吸道通畅，防止误吸；
　　2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；
　　3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
　　（二）缺点
　　1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
　　2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；
　　3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
　　（一）经口或经鼻插管法：
　　 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。
　　（二）明视或盲探插管法：
　　 ì弯型喉镜 ì导管盲探
　　1.明视 í直型喉镜 2.盲探 í手指探触
　　 î纤支镜引导 î逆行引导
　　五、有关的解剖学知识
　　1、喉 头
　　 喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。
　　 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：
　　（1）会厌—— 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。
　　（2）声门裂—— 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。
　　（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。
　　2、气 管
　　 相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配
　　 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。
　　3、左右支气管
　　 右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入。 左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入。
　　4、上呼吸道三轴线
　　①口轴线ü —— 去枕平卧，头低位
　　 ý（直角）
　　②咽轴线þ ü —— 头部抬高（抵消）
　　 ý（锐角）
　　③喉轴线 þ —— 头部后仰（必须）
　　三轴线平行得越好，则插管越顺利。
5、气管插管的解剖标志：门齿 ® 舌 ® 悬雍垂 ® 会厌 ® 声门裂　
六、气管插管的必备器械
　　（一）喉镜
　　 1、弯型喉镜：
　　 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；
　　 2、直型喉镜：
　　 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。
　　（二）气管导管：
　　①Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒
　　 ★ 固化套囊、不透X光
　　②Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步骤
　　（一）插管前物品准备
　　1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）
　　2、气管导管（检查套囊是否完好）
　　3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
　　4、10ml注射器（用于套囊充气）
　　5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
　　6、牙垫与胶布（用于外固定导管）
　　7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）
　　8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)
　　9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）
　　10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）
　　（二）摆放体位与开放气道
　　1、摆好体位：
　　 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；
　　 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
　　2、开放气道：
　　 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。
　　3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
　　（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
　　4、保护口唇：
　　随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。
　　5、喉镜置入口腔：
　　 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
　　 喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。
　　6、以解剖标志为引导深入喉镜：
　　 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
　　 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。
　　7、上提喉镜暴露声门裂：
　　 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
　　 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：
只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
　　（四）直视下插管并调整深度
　　 8、直视下插入气管导管：
　　 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
　　9、拨出管芯后再前进到位：
　　 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。
　　10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。
　　（五）确定导管是否在气管内?!
　　11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：
　　（1）出气法¡ª¡ª按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；
　　（2）进气法¡ª¡ª挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
　　（六）确定后妥善固定导管
　　12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：
　　（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；
　　（2）外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
　　（七）保持呼吸道畅通
　　13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。
　　14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气
　　（八）特别提示
　　1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.2分）加分或减分。
　　2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。
　　3、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试时，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发觉导管误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！
　　（九）操 作流 程 图
去枕平卧 托双下颌 有心跳时
　　体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
　　 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘
　　进入口腔 ---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥
　　 （第一标志）
　　 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管
　　会 厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥
　　（第二标志）
　　 过声门裂6cm 确认在气管内
　　插入导管-----------———﹥深度插到位—— ------—﹥固定导管
　　八、拔管指征及注意事项
　　1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。
　　2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。
　　3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。
　　4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；
　　5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；
　　6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。