急诊气管插管的若干问题.doc

急诊气管插管的若干问题
姚允泰（综述） 龚志毅（审校）
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科，北京 100730
Emergency Intubation Outside the Operating Room
Yun－tai Yao and Zhi－yi Gong
Department of anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100730

ABSTRACT：Emergency intubation remains one of the most challenging arenas to medical staffs，especially anesthetic practitioners.Several issues encountered during emergency intubation outside the operating room are covered in the review.
Key words：emergency airway，rapid sequence intubation
Corresponding author：Zhi－yi Gong E-mail：zygong01@
摘 要 诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残和病死率。急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。以下是本文所涉及的急诊气管插管中的若干问题。
关键词 急诊；气管插管；快诱插管
1急诊气管插管的适应证
基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道只是过渡性的措施，不能提供有效的气道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺脑复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。
2插管方法
一旦做出了插管决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者和软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awake techniques）、镇静插管（intubation without paralysis 或 intubation minus paralysis,IMP)、快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）等。“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下，能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应[1]。经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管是三种常用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸，并且上气道相对干净（无创伤、无异物、无梗阻、无解剖变异），尤其当患者牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。这一方法曾被广泛应用于急诊插管，但存在很多严重的弊端，相对于现有的其它插管技术没有太多的优势。Roppolo等[2]人的研究显示经鼻气管插管的成功率为79%，一次成功率为61%，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见。经口明视插管适应证有[1]：1、患者无意识、无反应或濒死即“崩溃气道（crash airway）”，且不存在牙关紧闭的情况；2、患者完全配合并能耐受喉镜置入；3、可能存在插管困难或面罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1]。通过皮球面罩通气（bag-mask ventilation,BMV）不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。纤支镜插管的成功率可达70%-100%，但由于设备和病情等限制，急诊行纤支镜气管插管的报道并不多见 [3]。
快诱导插管是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术[1,4],这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导（rapid sequence induction ）”。快诱导插管与上文所述急诊气管插管的适应证基本一致，不存在绝对禁忌证。行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功机率，并制定出可能的插管失败后的应对方案[1]。快诱导插管目的在于：1、快速准确地控制气道，改善低氧状态。各家报道的急诊快诱导插管的成功率都接近100%，优于其它任何插管技术：如Bulger等[5]人的一项大样本回顾性研究显示，快诱导插管的成功率为97.8%；美国国家急诊气道注册机构(National Emergency Airway Registry,NEAR)的数据显示4000余名患者接受快诱导插管的成功率达99%[1]。快诱导插管时困难插管的发生率也显著低于非快诱导插管[6,7]。2、避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症。呼吸道神经分布密集，如果不加干预，任何刺激都会引起剧烈的生理反应，尤其是对危重患者。3、通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。北美的一些研究显示快诱导插管并发症的发生率为3%-5%，主要是由气管插管操作本身引起的，较为严重的有插管失败、误入食管未被发现、误吸等[7,8]。快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）[1,7,9]：准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysis with induction）、保护和体位（protection and positioning）、插管并验证（placement and proof）、插管后处理（postintubation management）。“改良的快诱导插管（modified RSI）”如“加速的快诱导插管（accelerated RSI）”和“即刻的快诱导插管（immediate RSI）”等可在更短时间内控制气道[10]。
3药物选择
尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管本身更为困难和关键。针对患者不同的情况选择不同的药物及剂量，以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插管的优势，又不至于加重基础疾病。
3.1诱导药
理想的诱导药应满足[1,11]：1、迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘；2、能提供有效镇痛；3、维持脑灌注压和血流动力学稳定；4、作用能被迅速逆转；5、副作用少。迄今为止，这样的药物还不存在。常用诱导药包括超短效巴比妥类（如硫喷妥钠）、苯二氮卓类（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等）。硫喷妥钠曾在很长的一段时间内作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，在所有诱导药中最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤者需快诱导插管时，依托咪酯不失为一种好的选择[1]。苯二氮卓类由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低血压等副作用，在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普及，其主要适应证是镇静和遗忘，因为在这方面苯二氮卓类的作用是不可比拟的，此外还可用于插管后镇静。异丙酚能提供良好镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用[1]。氯胺酮主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病者，患者应没有急性重度头颅损伤、低血压或低血容量。当剂量超过1.5mg/kg时，可引起心肌抑制[11] 。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品。
3.2肌松药
充分的肌松不但能提高气管插管的成功率，也可减少并发症。快诱导插管理想肌松药的条件[1,11]：1、速效，能减少误吸和低氧的风险；2、短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸；3、对血流动力学影响轻微；4、全身性副作用少。目前尚没有肌松药能达到以上的要求。司可林是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药，应用于急诊饱胃者的气管插管已有40余年的历史。司可林相关的高钾血症通常是在给药后2-7天后出现，且有赖于创伤或原发病。急诊情况下，除外已知高血钾、有显著高钾风险者（大面积烧伤、挤压伤、去神经支配和神经肌肉病等）或ECG提示高钾者，司可林仍是首选。新的更为安全的速效短效非去极化肌松药也开始被应用于快诱导插管。罗库溴胺由于起效时间接近司可林而倍受关注，大量前瞻性研究表明它能在60秒内达到良好的插管条件[11,12]。一项随机双盲研究比较了1 mg/kg的罗库溴胺和司可林在快诱导插管中的应用：达到良好插管条件的，司可林组高于罗库溴胺组（分别为80%和65%），而对于临床可接受的插管条件而言，两者不存在显著差别（分别为96%和97%）[13]。米库氯铵也是琥珀胆碱的替代药，起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积是其特点。米库氯铵对植物神经及心血管系统无不良反应，主要由血浆胆碱酯酶水解，用作气管插管时的剂量为0.2mg/kg。维库溴胺也常用于快诱导插管，常规插管剂量时起效较前三者慢，当剂量增至0.3-0.4 mg/kg时，维库溴胺的起效时间可缩短至80-90秒，但作用持续时间延长[11,14]。另外，维库溴胺是粉剂，临时配制可能延缓给药时机。阿曲库胺可通过Hofmann代谢降解，在儿童和肝肾疾患者可安全使用。
3.3其它药物
联合应用小剂量芬太尼和艾司洛尔能有效抑制插管时的循环剧烈波动[1]。插管静注利多卡因是否能防止快诱导插管的血流动力学波动尚存争议[11,15]。其它的如拉贝洛尔、可乐定、维拉帕米、尼卡地平、地尔硫卓等都被尝试用于抑制插管反应[11,14]。
4插管设备
包括最为常用的人工气道（如气管导管、喉罩、联合导管等）、插管工具（如各种喉镜）和引导装置（如光杖、纤支镜）等，有些功能上有重叠，如插管喉罩（I-LMA）既是人工气道又可作为插管工具。理想的人工气道需具备[1]：1、能提供有效通气和氧合；2、可操作性强（即便是对不经常使用者）；3、无论在正常或是异常气道均能有效使用；4、一旦放置后即能稳定；5、定位不佳时其效果也不至于明显下降；6、没有或少有返流风险；7、不良反应可忽略；8、有明确的使用适应证和禁忌证；9、其它的还有诸如培训要求、设备费用等。喉罩（LMA）能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道，另外可替代BMV作为暂时的人工气道，使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会（ASA）已将其作为困难气道的处理规范之一[1]，欧洲复苏委员会指南也已将其作为气管插管的替代方法[16]，目前已有3代产品。联合导管（ETC）结合了气管导管和食道堵塞器两项功能，盲插时多数置入食道，通过其咽部开口实现通气。一项470例院前插管的随机对照研究显示：ETC的插管和通气成功率较LMA高[17 ]。日本的一项类似研究（12，020例）也得出同样结果[18 ]。值得注意的是，任何气道维护措施都可能失败。
5困难气道和失败气道
手术室困难插管和插管失败的发生率是1.15%-3.8%和0.13%-3% [16]，而手术室外困难插管的比例更高，如急诊室困难插管的发生率为3%-5%[14]。导致手术室外插管失败率高的原因有来自患者的、插管者的和环境的。快速的床旁评估有助于预见可能的困难气道。目前临床常用的评估气道的方法多是基于解剖标志，通常缺乏特异性，阳性预测值也不高[1]。“3-3-2”法则是以患者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨－舌骨距离（评估下颌间隙是否足够）、舌骨－甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管），能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低[1]。“美国国家急诊气道处理指南”提出的“柠檬”法则（表1）基本涵盖了当前常用的气道评估的方法，其科学性仍有待进一步论证，而且在某些患者并不能获得所需的全部信息。尽管如此，“柠檬”法则仍可作为急诊气道评估的通用方法[19]。“困难气道”包括3方面内容：通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。插管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡，因此对所有存在明显困难气道体征的患者需行清醒插管技术。“美国国家急诊气道处理指南”将“失败气道”定义为[1]：1、3次插管尝试失败但BMV满意（即“不能插管但能通气”），此时应选择其它插管方法（如纤支镜），必要时放弃插管。2、“不能插管也不能通气”：发生率在手术室为0.1‰，手术室外更高，一旦发生，预后不佳。处理时首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。其中，TTJV需要特殊的供气装置，往往是作为环甲膜或气管切开前的过渡性措施，主要的并发症是肺气压伤和呼气受阻。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少, NEAR统计的1,288 例急诊插管者中需行环甲膜切开者占1%[1]。
（表1）“柠檬”法则（The LEMON law）
从患者外部特征推测通气和插管的难易
Look externally
“3-3-2”法则
Evaluate the 3-3-2 rule
Mallampati分级（共4级）
Mallampati
是否存在气道梗阻
Obstruction
评价颈部活动度
Neck mobility
6特殊病例的处理
老年患者常合心脑血管疾患，插管前预给芬太尼减弱插管反应至关重要；另一方面，年老者对阿片类的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必须谨慎，建议剂量1-2ug/kg，2-3分钟内给完。另外，肌松药的使用不应受年龄的限制。使用依托咪酯作为诱导药时，按正常剂量给予肌松药。当复合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定时，肌松药剂量应减至1/3-1/2[1]。
儿童在解剖、代谢方面都异于成人。小于10岁的儿童插管前常规给予阿托品0.02 mg/kg。肌松药常选择司可林2 mg/kg。此外，将胃管经鼻置入咽部也可作为重要的辅助通气手段。小于10岁者禁忌行环甲膜切开术。
大多数创伤患者首选经口快诱导气管插管。多数诱导药都可能加剧低血容量者的低血压，插管前应充分评估创伤和血流动力学状态，制定个体化的气道干预方案。对于明显的创伤累及气道者，使用肌松药需谨慎，可尝试清醒插管或直接建立外科气道，操作过程中尽量保持患者中立位以免加重颈髓损伤。
7麻醉科医生的自我防护
很多传染性疾病可通过呼吸道或密切接触传播，如SARS，因此外出插管时个人防护是极其必要的。较完善的自我保护装备（personal protective equipment,PPE）应包括N95口罩、手术帽、眼罩或防护面具、鞋套、便携式正压呼吸机等[20]。另外，勤洗手、勤换手套、正确的插管操作等都可降低自身被感染的机会。
8麻醉科医生面临的挑战
手术室外插管不同于常规手术插管，诸多因素都影响麻醉科医生的判断、决策和表现。当前，麻醉科医生不再是气道问题的唯一求助对象，麻醉科医生被呼叫的原因可能有[1]：1、创伤气道使得诸如纤支镜等间接直视技术应用困难；2、患者生理和心理上尚未作好气管插管的准备，需要作进一步评估；3、预计到可能存在困难气道；4、气管插管可能加剧患者业已存在的生理紊乱；5、有插管致残、致死或失败可能以及涉及到法律问题时。对策[1]：1、制定简易的处理流程（如表2）；2、作为后继处理者时，尤其需要注意插管失败和误吸等情况；3、注意到之前别人的插管可能已经加剧潜在的颈髓损伤；4、外出插管时尽可能作好设备、药物和心理等方面的准备；5、如遇困难，尽早寻求帮助；6、作好必要的文书记录；7、对待患者、家属及其他医务人员要始终保持镇定、专业的面貌。

（图2）急诊气管插管流程
无意识、无反应、濒死
濒死状态

插管后处理
按崩溃气道处理
是否困难气道

快速诱导插管
接诊
按困难气道处理
按失败气道处理
是
否
是
否
失败
成功
失败
失败

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