功能失调性子宫出血专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,功效失调性子宫出血,功能失调性子宫出血,第1页,功效失调性子宫出血,功效失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）简称功血，是指由调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血。,功能失调性子宫出血,第2页,功效失调性子宫出血,无排卵性功效失调性子宫出血,排卵性功效失调性子宫出血,功能失调性子宫出血,第3页,无排卵性功血,病因,病理生理,子宫内膜病理改变,临床表现,诊疗,判别诊疗,治疗,功能失调性子宫出血,第4页,一、病因,调整异常：下丘脑-垂体-卵巢轴功效调整或靶细胞效应异常。,机体内部和 精神过分担心、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、,外界原因 营养不良、贫血、代谢紊乱等全身性疾病,青春期,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间反馈调整还未成熟,生育期 应激等原因干扰,绝经过渡期,卵巢功效衰退,（影响激素合成、转运和对靶器官效应）,功能失调性子宫出血,第5页,2.子宫内膜出血自限机制缺点,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功效异常,凝血与纤溶异常,血管舒张因子异常,功能失调性子宫出血,第6页,青春期,下丘脑和垂体调整功效未臻成熟，与卵巢间还未建立稳定周期性调整和正负反馈作用,垂体分泌,FSH,呈连续低水平，,LH,无高峰形成,虽有成批卵泡生长，却无排卵，抵达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁,功能失调性子宫出血,第7页,更年期,卵巢功效衰退，卵泡几乎耗竭，剩下卵泡对垂体促性腺激素感应性低下-雌激素分泌量锐减,对垂体负反馈变弱-促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰,功能失调性子宫出血,第8页,二.病理生理,雌激素撤退性出血,子宫内膜在单一雌激素刺激下连续增生，此时可因一批卵泡闭锁造成雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。,2.雌激素突破出血,低水平雌激素-间断少许出血，出血时间延长,高水平雌激素-长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌,功能失调性子宫出血,第9页,三.子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症,增生期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,功能失调性子宫出血,第10页,子宫内膜增生症,单纯型增生,外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。,镜下特点：,腺体数目增多,腺腔囊性扩大，大小不一,腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现,功能失调性子宫出血,第11页,复杂型增生,子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长,腺体数目显著增多，形成背靠背现象，使间质显著降低,腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性,子宫内膜增生症,功能失调性子宫出血,第12页,不经典增生,腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆百分比增加，核深染，可见核分裂相,1/3可转化为子宫内膜腺癌,不属于功血范围,子宫内膜增生症,功能失调性子宫出血,第13页,增生期子宫内膜,子宫内膜所见与正常月经周期中增生期内膜无区分,在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态,功能失调性子宫出血,第14页,萎缩性子宫内膜,子宫内膜萎缩菲薄,腺体少而小,腺管狭而直,功能失调性子宫出血,第15页,四.临床表现,子宫不规则出血,月经周期紊乱,经期长短不一,出血时多时少，甚至大量出血,功能失调性子宫出血,第16页,不规则出血表现,先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，连续23周或更长时间，不易自止；,一开始即为阴道不规则流血；,类似正常月经周期性出血。,不规则出血类型,1.月经过多周期规则，但经量过多或经期延长。,2.经量过多,周,期规则，经期正常，但经量过多。,3.子宫不规则过多出血,周,期不规则，经期延长，经量过多。,4.子宫不规则出血周期不规则，经期可延长而经量不太多。,功能失调性子宫出血,第17页,五.诊疗,详细问询病史,体格检验,辅助检验方法,功能失调性子宫出血,第18页,年纪、月经史、婚育史及避孕办法,慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病,精神担心、情绪打击等影响月经原因,发病经过：发病时间、当前流血情况、流血前有没有停经史、以往治疗经过,功能失调性子宫出血,第19页,全身检验：除外全身性疾病,妇科检验：除外生殖道器质性病变,功能失调性子宫出血,第20页,辅助检验,诊疗性刮宫：,子宫内膜增生期改变或增生过长、无分泌期改变,超声检验,宫腔镜检验,基础体温测定：单相型,激素测定：血清孕酮或尿孕二醇,功能失调性子宫出血,第21页,辅助检验,妊娠试验,宫颈细胞学检验,宫颈粘液结晶检验：经前出现羊齿状结晶,阴道脱落细胞涂片检验：中、高度雌激素影响,血红细胞计数及血细胞比容:了解贫血情况,血凝功效测定,功能失调性子宫出血,第22页,六.判别诊疗,异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉,生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤,生殖器官感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎,性激素类药品使用不妥、宫内节育器或异物,全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低,功能失调性子宫出血,第23页,七、治疗,普通治疗,药品治疗,手术治疗,功能失调性子宫出血,第24页,普通治疗,改进全身情况，贫血重者输血,确保充分休息,流血时间长者：抗生素预防感染,应用普通止血药品,功能失调性子宫出血,第25页,药品治疗,功血一线治疗是药品治疗。,青春期:以,止血,和,调整周期,为主，促使卵巢恢复功效和,排卵,；,更年期:止血后以调整周期、降低经量为标准,功能失调性子宫出血,第26页,（一）止血：,大量出血患者要求在:性激素治疗,6小时内显著见效，2448小时内血止；,若96小时以上仍不止血，应考虑有没有器,质性病变存在。,1.联适用药 2.雌激素止血,3.孕激素止血 4.雄激素止血,5.其它非甾体类抗炎药品和其它止血药,功能失调性子宫出血,第27页,联适用药,性激素联适用药止血效果优于单一药品。,1.,出血量不太多、仅轻度贫血者：,月经第一天即口服复方低剂量避孕药，供21天，停药7天，或后7天服无药品活性药片。28天为一周期。连续36个周期。,2.,急性大出血者：,复方单相口服避孕药品，每68小时一片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日一片），共20日停药。,3.雌孕激素联合基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素2,ml,肌注，每812小时一次，血止后逐步递减至维持量（每3日一次），共20日停药。,功能失调性子宫出血,第28页,雌激素治疗,大剂量雌激素可快速提升血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血,适合用于：急性大量出血,妊马雌酮2.5,mg，,每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25,mg,天天，从血止日起第20日停药,乙烯雌酚12,mg，,每68小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1,mg,天天,应用雌激素最终710天加用孕激素，可用甲羟孕酮10,mg,每日一次,大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用,功能失调性子宫出血,第29页,孕激素治疗,补充孕激素使处于增生期或增生过长子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，又称“药品性刮宫”,适合用于：体内已经有一定雌激素水平患者,炔诺酮：首剂量5,mg，,每8小时一次，23日血止后每3日递减1/3量直至维持量2.55.0,mg,天天，连续用到血止后20日停药。,功能失调性子宫出血,第30页,雄激素,拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管,张力作用，减轻盆腔充血而降低出血量。,适合用于绝境过渡期。,大出血时单独应用效果不佳。,功能失调性子宫出血,第31页,其它非甾体类抗炎药品和其它止血药,降低出血量,起到辅助作用,不能赖以止血,功能失调性子宫出血,第32页,（二）调整月经周期,目标：,暂时抑制患者本身下丘脑垂体卵巢轴，使之能恢复正常月经内分泌调整,直接作用于生殖器官,用药三个周期,方法：,雌、孕激素序贯法,雌、孕激素合并用药,后半周期疗法,功能失调性子宫出血,第33页,雌、孕激素序贯法,即“人工周期”：,从月经期第五日开始，己烯雌酚1,mg qnpo，,连服20日,至服药第11日后，+安宫黄体酮610,mg qdpo,两药同时用完停药后37日即出血,用三个周期后常能自发排卵,功能失调性子宫出血,第34页,雌、孕激素合并用药,适合用于：育龄期（有避孕要求）和更年期,于出血第5日起，己烯雌酚0.5,mg,+安宫黄体酮4,mg qnpo，,连服20日停药，出血,口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第5日起1丸,qnpo，,共20日为一周期,功能失调性子宫出血,第35页,后半周期疗法,适合用于青春期或绝境过渡期功血。,可用于月经后半期（撤药性出血第1625,日）服用甲羟孕酮10,mg/d,或肌注黄体酮,20,mg/d，,连用10天为一周期，共3个周期,为一疗程。,功能失调性子宫出血,第36页,（三）宫内孕激素释放系统,宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器,孕激素直接作用于子宫内膜，又降低经量作用,功能失调性子宫出血,第37页,（四）促排卵,青春期功血患者经上述调整周期药品治疗后几个疗,程部分可恢复自发排卵，普通不提倡使用促排卵药,物,有生育要求不排卵患者，可针对病因采取促排卵,办法,功能失调性子宫出血,第38页,1.克罗米芬：,于出血第五日起，每晚50,mg，,连用5日，不宜长久服用,2.人绒毛膜促性腺激素(,HCG)：,当监测卵泡发育到靠近成熟后，连续3日肌注,HCG，1000U、U、5000U,3.人绝经期促性腺激素(,HMG)：,出血洁净后，每日肌注,HMG12,支（每支含,FSH,及,LH,各75,U），,直至卵泡发育成熟后停用,4.促性腺激素释放激素（,GnRH）：,排卵率可达90%,功能失调性子宫出血,第39页,手术治疗,刮宫术,更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫,子宫内膜去除术,仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者,子宫切除术：极少用以治疗功血,适合用于患者年纪超出40岁，病理诊疗为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不经典增生时,功能失调性子宫出血,第40页,排卵性月经失调,较无排卵性功血少见,多发生于生育年纪妇女,患者虽有排卵功效，但黄体功效异常,可分为,黄体不足,子宫内膜不规则脱落,功能失调性子宫出血,第41页,黄体功效不足,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子,宫内膜分泌反应不良,发病机制、病理、临床表现、诊疗、治疗,功能失调性子宫出血,第42页,发病机制,神经内分泌调整功效紊乱-卵泡期,FSH,缺乏-卵泡发育迟缓，雌激素分泌降低,LH,脉冲频率增加，但峰值不高-,LH,不足-排卵后黄体发育不全，孕激素分泌降低,卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞,LH,受体缺点-排卵后颗粒细胞黄速化不良，孕激素分泌降低,功能失调性子宫出血,第43页,病理,子宫内膜形态：,腺体分泌不足，间质水肿不显著,腺体与间质不一样时现象,内膜活检显示分泌反应落后两日,功能失调性子宫出血,第44页,临床表现,月经周期缩短，月经频发,月经周期正常，不过卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产,功能失调性子宫出血,第45页,诊疗,病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产,妇科检验正常,基础体温,双相，但高相小于11日。,子宫内膜：分泌反应最少落后两日,功能失调性子宫出血,第46页,治疗,促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素（月经第五日起每日口服妊马雌酮0.625,mg，,连续57日）或月经第五日是每日口服氯米芬50,mg,共五日。,促进月经中期,LH,峰形成：卵泡成熟时，绒促性素500010000,U,一次或分两次肌注。,黄体功效刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用,HCG1000U，,共5次。,黄体功效替换疗法：排卵后，黄体酮10,mg qdim，,共1014日,功能失调性子宫出血,第47页,子宫内膜不规则脱落,黄体发育良好，但萎缩过程延长，造成子宫,内膜不规则脱落,发病机制、病理、临床表现、诊疗、治疗,功能失调性子宫出血,第48页,发病机制,正常：黄体普通生存14日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素支持而脱落行经。,子宫内膜不规则脱落：因为下丘脑垂体卵巢轴调整功效紊乱引发黄体萎缩不全，内膜连续受孕激素影响，以致不能准期完整脱落。,功能失调性子宫出血,第49页,病理,正常月经期第34日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生增生性内膜。,子宫内膜不规则脱落时，于月经期第56日仍能见呈分泌反应内膜。,子宫内膜：混合型，即残留分泌期内膜与出血坏死组织及新增生内膜混杂共存。,功能失调性子宫出血,第50页,临床表现,月经间隔时间正常,经期延长，长达910日,出血量多,功能失调性子宫出血,第51页,诊疗,经典临床表现：经期延长,基础体温：双相，但下降迟缓,诊刮：在月经期第56日进行，内膜切片检验仍能见到呈分泌期反应内膜，且与出血期及增生期内膜并存,功能失调性子宫出血,第52页,治疗,孕激素,自排卵后第12日或下次月经前1014日开始，每日口服甲羟孕酮10,mg,连续10日。有生育要求者可肌注黄体酮。无生育要求者也可口服单相避孕药自月经周期第5日起每日1片，连续22日为一周期,作用：调整下丘脑垂体卵巢轴反馈功效，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落,HCG：,使用方法同黄体功效不足,功能失调性子宫出血,第53页,