HD合并TCppt课件.ppt

两种与甲癌有关的自身免疫性 甲状腺疾病甲状腺功能亢进症（甲亢）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本病）甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌过去认为原发性甲状腺功能亢进症(简称甲亢)患者极少发生甲状腺癌,但近几年来,两者并存的文献报道增多,并存率为0.76%8.7%1。且有明显增长的趋势。但目前就这两种疾病的关系、诊断与治疗等方面尚有不同看法。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌Shapiro1等认为：甲亢和甲癌是两个不同的疾病,但可并存。报告并发率达8.7%；我国国内报道2为3.13%。原发性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前认为与TSH关系较密切,因甲亢长期服用抗甲状腺药物可过度抑制甲状腺素生成,TSH反而明显升高,可刺激甲癌的发生1。Ott等人认为TSH可导致甲状腺致癌基因过度表达。也有人认为甲亢并发甲状腺癌可能与免疫缺陷和内分泌功能失调有关。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌原发性甲亢合并的甲癌术前确诊率低,故有人主张对有结节的甲亢行针吸细胞学检查以提高诊断率。但本法准确性不稳定,一般在80%左右;亦有学者提出准确率高达93.8%,冷冻切片与术后蜡片基本一致3。因此,若服药治疗过程中出现孤立的实质性质硬结节或术中发现组织偏硬,应高度怀疑合并甲癌,术中应作可疑组织冷冻切片以明确诊断,这对正确选择手术方式有指导意义。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲亢手术通常采用双侧甲状腺腺叶次全切除术,而国外多已主张对甲亢施行全甲状腺切除,以免术后复发,认为双叶全切是Graves病最好的治疗方法4,术后利用甲状腺素终生替代治疗。对于甲状腺癌的手术范围,行患侧腺叶全切除的看法是一致的5,6,。即使对隐性癌进行小于甲状腺腺叶切除的手术也应废弃,因其癌肿残留率高。但对对侧腺叶是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同6,7。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌有报道7提倡对所有甲状腺癌行甲状腺全切除术,因其可根除所有甲状腺癌,尤其因为甲癌可有多中心癌灶,全甲状腺切除,可避免术后复发。他们指出甲状腺双叶全切除的并发症并不比次全切除多,术后也利用甲状腺素终生替代治疗。因甲亢而行甲状腺双叶次全切除,术后病理确诊甲癌后,是否再次手术颇有争议。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌国内一组300例甲亢病例中同时并发甲状腺癌的12例，均行双侧甲状腺大部切除,其中7例再补切患侧残余腺体,2例行功能性颈淋巴结清扫术。术后随访9个月至6年,均无甲状腺癌复发。关键是甲亢患者并发甲状腺结节者应常规作冰冻切片检查。避免再次补切患侧残余腺体的手术。慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌HD是1912年由日本学者Hashimoto(桥本)首先描述的,它是所有甲状腺炎中发病率最高的一种,其发病机制目前认为与自身免疫功能紊乱、病毒感染及环境因素有关.HD合并甲状腺癌(TC)的机理,目前仍不十分明确。多数学者认为HD与TC有共同的病因,主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素,即HD患者免疫功能障碍明显,易受TSH刺激使甲状腺滤泡细胞过度增生,发生恶变2 慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌HD临床表现复杂,随着认识的提高及检测手段增多,尤其是开展检测甲状腺微粒体抗体及球蛋白抗体,对HD诊断率不断提高。近年,HD并发TC的病例也日益增多,文献报道HD与TC的并发率为0.5%23%。我院19842001年收治的138例桥本病，其中甲状腺癌17例,发病率12.32%合并率差异较大的原因,有人认为这可能与病理检查仔细程度、HD诊断标准掌握的偏差有关,故使甲状腺微小癌被漏检,TC周围淋巴细胞被误认为HD1。慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌HD合并甲状腺癌的临床特点:(1)微小癌多,不易发现。徐少明等1报道HD并发TC有73%为微小癌,(2)病理类型以乳头状癌为主,Eiseberng等报告乳头状癌占92.3%(12/13)(3)病理学上HD与癌瘤有移行特点,即HD与癌瘤移行期可见滤泡上皮非典型增生、乳头状增生及微小癌3。(4)手术治疗效果好慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌HD合并甲状腺癌的诊断:由于桥本病误诊高,合并甲状腺癌高,故早期诊断至关重要。大多数学者认为除需做细致的体检外,还需选择进行必要的辅助检查。如B超、ECT、或CT等影像学检查,尤其对彩色B超提示甲状腺内有钙化点应高度怀疑TC的可能 对于诊断较难的病人,也可行FNAC检查,特别是B超引导下的FNAC的检查对微小癌诊断准确率达85%4。慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌HD合并甲状腺癌的治疗:HD原则上应内科治疗,如有合并明显结节者除非能明确排除TC,否则均有手术探查的必要。我科早在1993年提出上述观点，并得到大多数学者的认同对于HD合并TC的治疗,原则上应按TC的治疗方案一期处理,即行病灶侧腺叶加峡部加对侧部分切除术。有颈部淋巴结转移者应行全甲状腺切除术加同侧改良颈清术。慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病HD)合并甲癌重视术中探查甲状腺及冰冻切片,对HD合并癌瘤直径较大者诊断比较容易。对于直径小于1cm的微小癌诊断比较困难,我们认为术中应仔细探查尽可能切除有结节的甲状腺,对有可疑结节,应立即送冰冻薄层切片以明确诊断。对于双侧甲状腺结节，应分别送冰冻薄层切片以明确诊断。有时一侧大结节没有癌，另一侧小结节是癌也屡见不鲜。术后终生服用甲状腺片，治疗效果好。