产后出血专题培训材料.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产房内,产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。,查体：T37.2,Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检验宫底脐上一指，,子宫轮廓不清，,阴道出血约850ml，,胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,产后出血专题培训材料,第1页,问 题：,产妇出血原因是什么？,出血是否能够防止？,将怎样防止？,产后出血专题培训材料,第2页,产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage,(PPH),产后出血专题培训材料,第3页,产 后 出 血,PPH,是分娩期严重并发症，造成,孕产妇死亡主要原因，,在世界上发展中国家大约有28%孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有,12.5万名,产妇所以而死亡,据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，,产后出血,造成孕产妇死亡率为,34.1/10万，,占我国当前孕产妇死亡,首位,保障“母亲安全”当前已经成为全世界共识。因而，怎样防治产后出血，降低产后出血死亡率，已是控制孕产妇死亡关键所在。,产后出血专题培训材料,第4页,产 后 出 血,定义,(definition),原因,(etiology),临床表现,(,Clinical manifestation),诊疗,(diagnosis),预测,（prognosticate）,处理,（management),预防,(prevention),产后出血专题培训材料,第5页,产后出血（PPH）,定义,发病率,病因,临床表现和,诊疗,预测,预防,处理,产后出血专题培训材料,第6页,一、定义（,definition,）,PPH,：,胎儿娩出后,24小时,内阴道流,血量,500ml,晚期产后出血：,娩后,24小时,到产后,6周内,发生子宫大量出血,产后出血专题培训材料,第7页,二、发生率(,morbidity,）,全国,产后出血防治协作组83,84年研究结果，产后出血发生率为,12.8%,（称重法和容积法）,国外,报道不用任何干预办法产后出血发生率约为,18%,93年,我们,在彰武县研究结果为,20%,五版教科书：,占分娩总数,2%3%,晚期产后出血发生率：,0.3%-0.7%，,产后2周左右,产后出血专题培训材料,第8页,凝 血 机 制,机械性：,子宫肌纤维收缩即生理,性结扎，所以一切影响,子宫收缩原因皆可致,PPH。,机能性：,1.,血小板,趋向创面形成栓子，,同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。,2.,凝血机制：,内、外凝系统,产后出血专题培训材料,第9页,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子,Ca,2+、,、,表面接触作用,血小板凝聚,激 活,、,Ca,2,+,第一阶段,凝血酶原酶,（,活动凝血活素复合体）,第二阶段,凝血酶原 凝血酶,第三阶段,纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,产后出血专题培训材料,第10页,三、病因（,etiology,）,子宫收缩乏力：,约占80%,胎盘原因：,占产后出血致死病例,1/3,1/2，包含胎盘滞留、粘连、,植入、残留,软产道损伤：,如宫颈3、9点处；,阴道5、7点处常见,凝血机制障碍：,见于DIC、血液病等,产后出血专题培训材料,第11页,剖宫产术中大出血,宫缩乏力,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,切口撕裂,DIC,产后出血专题培训材料,第12页,晚期产后出血原因,胎盘胎膜残留,胎盘附着部位复旧不全,剖宫产术后子宫切口裂开,其它,产后出血专题培训材料,第13页,四、,临床表现及诊疗,(,Clinical manifestation and Diagnosis),准确评定,产后出血,诊疗步骤,临床表现及诊疗,产后出血专题培训材料,第14页,（一）产后出血量测量方法,目测法,容积法,面积法,称重法,比色法,羊水红细胞压积测定法,产后出血专题培训材料,第15页,测 量 方 法,目测法：,实际出血量目测量2,面积法：,10cm,2,10ml出血量,称重法：,（应用后重-应用前重）1.05=,出血毫升数,羊水红细胞压积测定法：,羊水中血量=总羊水和血混合液,量羊水中HCT 100%产前,血HCT,产后出血专题培训材料,第16页,（二）诊疗步骤,胎盘娩出,前,出血,胎盘娩出,后,出血,产后出血专题培训材料,第17页,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后,马上出血,血鲜红,软产道 裂伤,胎儿娩出后,稍迟出血,血暗红、间歇排出,胎盘部分剥离,应采取宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血,200ml应手法剥离胎盘,产后出血专题培训材料,第18页,2.胎盘娩出后出血,检验有没有胎盘残留或副胎盘,检验子宫收缩情况,注意有没有软产道损伤,了解有没有凝血功效障碍,产后出血专题培训材料,第19页,副 胎 盘,手取胎盘,产后出血专题培训材料,第20页,（三）临床表现及诊疗,子宫收缩乏力,症状：,间歇性阴道流血,体征：,面色苍白、脉搏细弱、血压下降，,宫底高，轮廓不清,诊疗：,症状，体征，搜集阴道出血,产后出血专题培训材料,第21页,胎盘原因：,症状：,胎盘娩出前阴道多量流,血,，,多伴有宫缩乏力,。,诊疗：,检验娩出胎盘胎膜,。,（三）临床表现及诊疗,产后出血专题培训材料,第22页,软产道裂伤,症状：,胎儿娩出后血连续不停，血色鲜红能自凝,诊疗：,检验软产道，会阴裂伤分四度：,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂,度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后,壁黏膜,度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道,直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,产后出血专题培训材料,第23页,（三）临床表现及诊疗,凝血功效障碍,症状：,在孕前或妊娠期已经有易于出血倾向，,表现为全身不一样部位出血，最多见,子宫大量出血或少许连续不停出血。,血不凝不易止血。,诊疗：,病史，试验室检验,产后出血专题培训材料,第24页,五、预测,（prognosticate）,病史：,屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等,查体：,子宫底过高、子宫张力过大,辅助检验：,血小板少，血清一氧化氮（NO）、,一氧化氮合酶（NOS）增高,产程情况：,产程延长、手术助产,产后出血专题培训材料,第25页,产后出血预测表,产后出血专题培训材料,第26页,NO及NOS与产后出血关系,NO可经过自分泌或旁分泌形式扩散到细胞外，作用于临近平滑肌细胞，激活细胞膜上鸟苷酸环化酶，引发血管及内脏平滑肌舒张。,NO及NOS高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛查宫缩乏力性产后出血发生。,产后出血专题培训材料,第27页,六、预防,（,prevention,）,产前预防：,做好孕前及孕期保健工作，,不宜妊娠者及早终止妊娠,主动治疗妊娠合并症,产时预防：,第一产程亲密观察产妇情况,第二产程正确掌握侧切适应症及手,术时机，防止,软产道裂伤,正确处理第三产程，准确测量产后,出血量，,应用宫缩剂、按摩乳头,产后预防：,检验胎盘、胎膜、软产道,严密观察产妇生命体征、宫缩和阴,道流血情况，,产后在产房最少观察2小时,产后出血专题培训材料,第28页,惯用预防方法,不一样路径给缩宫素（,Oxytocin,),麦角新碱（,Ergometrine,）和缩宫素联合应用,前列腺素,（Prostaglandin,)应用,早吸吮和乳头刺激,补充钙剂,一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,产后出血专题培训材料,第29页,1.,不一样路径给缩宫素（,Oxytocin,),肌注Oxytocin：,当胎儿前肩娩出后，马上给产妇臀部肌注Oxytocin 10U,20U。,静脉推注Oxytocin：,用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。,静滴Oxytocin：,在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。,脐静脉注射Oxytocin：,当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水10,20ml中，向脐静脉推注。,宫体注射Oxytocin：,在胎儿娩出后，,马上经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,产后出血专题培训材料,第30页,1994.11995.12 n=50,产后出血专题培训材料,第31页,产后出血专题培训材料,第32页,2.麦角新碱（,Ergometrine,）和缩宫素联合应用,因为缩宫素和麦角新碱对子宫作用时间和部位不一样，,缩宫素,作用于,子宫体部,、起效快、作用时间短；,麦角新碱,作用于,全子宫,尤其是子宫下段及宫颈、起效慢、作用连续时间长。所以临床上常联合应用二种药品。,Ergometrine,静脉注射后0.5,1分钟即可生效，肌肉注射后2,4分钟亦可出现作用。,Ergometrine,惯用剂量为0.1,0.2mg，因为可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。,产后出血专题培训材料,第33页,3.前列腺素,（Prostaglandin,)应用,PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，快速引发子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。,PGE,：能够使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。,PGF：,除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,产后出血专题培训材料,第34页,（1）PGE应用,米索前列醇,（,Misoprostol,）：,是PGE,1,类似物，用,400600g,在胎儿娩出后马上口服。,前列腺磺酮,（Sulprostone）：,是人工合成PGE,2,，用500g在胎儿娩出后肌注。,PGE,2,阴道栓剂,产后出血专题培训材料,第35页,（2）PGF应用,Carboprost：,是人工合成PGF,2,类似物。在胎儿娩出后，用250g肌肉注射，必要时还可在90分钟后重复注射。,15-甲基PGF2：,125g在胎儿娩出后肌肉注射，能够降低产后出血，并能治疗严重产后大出血。,卡前列腺甲酯栓,（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F,2,衍生物，它生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG副作用；对子宫平滑肌有较强收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。,卡前列腺甲酯含片：,当胎儿娩出后，产妇,舌下含服。,产后出血专题培训材料,第36页,组别,例数,第3产程时间,(min),产后2小时出血量(ml),试验组,阴道给药组,130,7.73.4,146.466.0,直肠给药组,130,8.43.3,134.243.7,对照组,肌内注射组,50,12.53.4,267.969.6,静脉注射组,50,9.83.9,210.661.3,卡孕栓第3产程时间及产后2小时出血量（xs）,1994.6-1995.9,产后出血专题培训材料,第37页,各组第三产程时间及产后2小时出血量（xs,）,组别,例数,第三产程时间（min）,产后2小时出血量（ml）,口含片组（1）,30,7.51.9,107.327.6,直肠栓剂组（2）,30,7.72.0,121.126.5,缩宫素组（3）,30,12.13.8,209.154.0,（1）与（2）相比，P0.05,（1）与（3）相比，P0.01,（2）与（3）相比，P0.01,1999.1 1999.12,产后出血专题培训材料,第38页,4.早吸吮和乳头刺激,胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头,胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟,当哺乳或刺激乳头时候，这种强效刺激原因，可反射性兴奋下丘脑神经核而,促使垂体后叶,Oxytocin,释放,；从而缩短第三产程、降低产后出血量及产后出血发生率；,Oxytocin,又能使乳腺肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。,产后出血专题培训材料,第39页,4.早吸吮和乳头刺激,据对1992年8月至1992年12月在辽宁省彰武县正常分娩、非高危妊娠,300例,产妇进行产后出血前瞻性研究。,其中,200例为试验组,，当胎儿前肩娩出后刺激双侧乳头以增强子宫收缩；另选条件相同100例产妇为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产后2小时和产后24小时出血量,结果证实：胎儿前肩娩出后刺激乳头,能降低产后出血发生率,，对照组产后出血发生率为20%，刺激乳头组产后出血率仅为10.51%，二组差异显著，P0.05。,产后出血专题培训材料,第40页,5.补充钙剂,机理：,子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由,钙激活,，从而造成肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。,方法：,在使用宫缩剂同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,产后出血专题培训材料,第41页,6.,一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,机理：,NO是血管舒张因子，NO和NOS,增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关,方法：,地塞米松 10mg iv,产后出血专题培训材料,第42页,七、处理（,management,）,治疗标准：,1.补充血容量及纠正休克,2.阻止出血,3.预防感染,治疗方法：,产后出血专题培训材料,第43页,（一）,补充血容量及纠正休克,保持静脉通路,补充新鲜血,补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐,依据中心静脉压进行补液,应用调整血管担心度药品：多巴胺,纠正酸中毒,产后出血专题培训材料,第44页,（二）阻止出血方法,针对出血原因：,1.子宫收缩乏力：,2.胎盘原因：,3.软产道损伤：,4.凝血机制障碍：,剖宫产术中大出血：,晚期产后出血：,产后出血专题培训材料,第45页,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫,应用,宫缩剂,宫腔填塞纱布,血管结扎术,纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）,介入栓塞,子宫切除,产后出血专题培训材料,第46页,（1）手法按摩子宫,产后出血专题培训材料,第47页,（2）宫缩剂,不一样路径给缩宫素（,Oxytocin,)：,iv、ivdrop、,宫体,im,麦角新碱和缩宫素联合应用：宫体,im,前列腺素,应用：PG,05,（肛塞、阴道、口含米索前列醇,产后出血专题培训材料,第48页,宫腔纱布填塞术,（3）,产后出血专题培训材料,第49页,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术,子宫动脉上行支结扎术,子宫卵巢动脉吻合支结扎术,髂内动脉结扎术,产后出血专题培训材料,第50页,盆腔血管结扎术,产后出血专题培训材料,第51页,子宫动脉上行支缝扎术,产后出血专题培训材料,第52页,髂内动脉结扎术,产后出血专题培训材料,第53页,（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：,模拟人体本身凝血反应最终阶段而起作用一个当代生物产品，当各成份混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca,2+,作用下聚集形成稳定,纤维蛋白多聚体,作用：,生物止血、封闭组织创面,方法：,快速喷注入宫腔，并将喷,有,FG湿纱布快速填塞宫腔,产后出血专题培训材料,第54页,（6）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗高新技术，代替了传统开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），能够,防止开腹手术创伤,保留再生育,能力丧失，保留了生育功效及子宫内分泌功效，,还能降低孕产妇因为输血所造成经济负担，同时还含有,微创、快速、安全、高效和并发症少,等优点是近年来治疗产,后大出血一个较为理想新方法。,产后出血专题培训材料,第55页,定 义,应用导管等器材在血管内实施一系列治疗办法，如药品灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗一个方法。,Seldinger,于,1953年,所创建经皮血管穿刺技术是当代血管性介入诊疗技术基石。,产后出血专题培训材料,第56页,适应证,各种原因致子宫出血经保守治疗无效者,各种原因引发,难治性产后出血,妇科恶性肿瘤所致出血,及放疗后并发出血,宫颈妊娠,所致妊娠病灶出血,妇科手术后出血、外伤出血,产后出血专题培训材料,第57页,禁忌证,穿刺部位感染,严重凝血机制异常,妇科急、慢性炎症未能控制,心、肝、肾等主要器官严重功效障碍,恶性肿瘤全身转移等,产后出血专题培训材料,第58页,术 式,经皮,双髂内动脉,动脉栓塞/灌注化疗栓塞术,经皮,双子宫动脉,动脉栓塞/灌注化疗栓塞术,经皮,双卵巢动脉,动脉栓塞/灌注化疗栓塞术,产后出血专题培训材料,第59页,栓塞剂种类,短效栓塞剂：,在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。,中效栓塞剂：,在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。,长期有效栓塞剂：,在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等,。,产后出血专题培训材料,第60页,经皮,子宫动脉,造影,产后出血专题培训材料,第61页,经皮,双子宫动脉,动脉栓塞,产后出血专题培训材料,第62页,经皮,双子宫动脉,动脉栓塞,产后出血专题培训材料,第63页,产后出血专题培训材料,第64页,（7）,子宫切除,子宫次全切除,子宫全切除,子宫次切,子宫全切,产后出血专题培训材料,第65页,2.胎盘原因,若胎盘已剥离未排出，应,导尿,，按摩子宫，轻拉脐带帮助胎盘取出。,胎盘剥离不全或粘连应,人工徒手剥离胎盘,胎盘胎膜残留，,清宫,胎盘嵌顿，,麻醉后取出胎盘,胎盘植入，,切除子宫,产后出血专题培训材料,第66页,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤,宫颈裂伤,阴道裂伤,会阴裂伤,产后出血专题培训材料,第67页,4.凝血机制障碍,妊娠早期：,人工流产,妊娠中、晚期：,主动治疗祛除病因,分娩期：,1.,针对病因治疗：,成份输血,2.,补充凝血因子：,输新鲜血,凝血酶原复合物,纤维蛋白原,3.,主动止血：,宫缩剂,介入,子宫切除,产后出血专题培训材料,第68页,5.剖宫产术中大出血处理,按摩子宫,宫缩剂,子宫局部缝扎止血,纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）,宫腔填塞纱布,血管结扎,子宫切除,产后出血专题培训材料,第69页,（1）子宫局部缝扎止血,子宫,浆肌层,缝合术,子宫,粘肌层,缝合术,剖宫产,切口撕裂,缝合术,产后出血专题培训材料,第70页,子宫粘肌层缝合,适应证：,适合子宫迟缓出血适合用于前置,胎盘剥离面出血,方法：,2号铬制肠线或1号可吸收线于,出血处黏膜层进针，全粘肌层,8字缝合,产后出血专题培训材料,第71页,子宫粘肌层缝合,适应证：,适合于胎盘附着于子宫体部,胎盘早剥、植入性胎盘剥离面,出血。,方法：,2号铬制肠线或1号可吸收线于,出血处黏膜层进针，全粘肌层8,字缝合。,产后出血专题培训材料,第72页,胎盘植入者,:,全部性植入者，切除子宫备血；部分性植入者剥离或切除植入部分，止血，不能剥离者可保守治疗，约在产后50-60天排出辅以超声监测,切口撕裂者：,钳夹切口缘，辨清部位，恢复解剖部位，确实缝扎止血。,子宫浆肌层缝合,产后出血专题培训材料,第73页,6.晚期产后出血处理,胎盘胎膜残留：,大量出血时马上刮宫；术,中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎,再清宫。,胎盘附着部位复旧不全：,缩宫抗炎辅以中,药,剖宫产切口裂开：,先保守（宫缩剂、抗素）,血量大应及时介入治疗或子宫切除。,产后出血专题培训材料,第74页,（三）预防感染,原因：,产后出血患者机体抗力低下，,易合并感染,方法：,应用广谱抗生素,产后出血专题培训材料,第75页,定义,(definition),病因,(etiology),临床表现,(,Clinical manifestation),诊疗,(diagnosis),预测,（prognosticate）,处理,（management),预防,(prevention),小 结,产后出血专题培训材料,第76页,重 点,掌握产后出血,病因、诊疗、预防,熟悉,预测,和,处理,产后出血专题培训材料,第77页,再见！,Thank you!,产后出血专题培训材料,第78页,