6.无锡市建筑施工起重机械设备拆卸告知表(使用注销表).docx

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附件六： 无锡市建筑施工起重机械设备拆卸告知表（使用注销表）

安装单位（章）： 拆装负责人签字： 联系电话：
设备名称

规格型号

工地名称

工地地址

使用登记编号

停止使用时间

使用单位项目经理

电 话

计划拆卸时间
年 月 日至 年 月 日
拆卸单位

拆卸现场专业技术人员

拆卸现场专职安全员

资质证书编号

安全生产许可证编号

设备拆卸中特种作业人员名单（含司机、指挥司索工及安装维修工等）
姓 名
工 种
资格证编号
备 注

拆卸告知时应提交的资料
序号
资料名称
监理审核情况
1
《无锡市建筑施工起重机械设备拆卸告知表》1份；

2
安装单位提供经（安装单位、总包单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械拆除方案；

3
安装单位提供经（安装单位、总包单位、监理单位）审批的拆卸过程中事故应急救援预案；

4
安装单位提供资质证书复印件；

5
安装单位安全生产许可证副本复印件；

6
安装单位信用手册复印件；

7
安装单位负责起重机拆卸的专业技术人员资格证书复印件；

8
安装单位负责起重机拆卸的专职安全生产管理人员考核证书复印件；

9
安装单位安装人员特种作业人员操作证复印件；

10
建筑起重机械使用登记证原件；

11
安装单位与使用或租赁单位的拆卸合同原件（合同中明确双方的安全生产责任）；

12
安装单位与施工总承包单位签订的安全管理协议原件；

13
总包单位负责建筑起重机安装工程施工现场专职安全生产管理人员考核证书复印件。

安装单位提交的资料必须齐全、合法，并对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明那个工地使用并加盖单位公章，监理单位应对提供的复印与原件进行核查。
施工总承包单位审核意见： 总承包指定起重机械专职安全管理人员：

项目经理（签字）： 盖章 年 月 日
监理审核意见：

总监签字： 监理单位（章） 年 月 日
告知受理部门意见：

科室负责人（签字） 年 月 日