临床科室及医师临床用血评价及公示制度.doc

临床用血评价及公示制度

1.目的
加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。
2.职责
2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。
2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.4医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
3.制定依据
3.1《医疗机构临床用血管理办法》
3.2《临床输血技术规范》
3.3《三级综合医院评审标准实施细则》
4.临床用血评价制度
4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。
4.2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。
4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。
4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。
4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。
4.6医务处对临床用血的评价
4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。检查内容包括：
1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；
2）、输血前是否有免疫学检查；
3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；
4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；
5）、大量用血是否有审批；
6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；
4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。
5.临床用血公示制度
5.1每季度在院内网公示各科室及医师临床用血统计报表。
5.2医务处定期将检查结果在全院通报。
5.3医务处对临床合理用血的评价用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定，并纳入科室、个人的业绩考核。对出现突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。
5.4对评价公示结果有异议者可在公示一周内向医务处提出。

连云港市第一人民医院
临床输血委员会