20例胃肝样腺癌临床病理特征分析.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.09.001基金项目:首都卫生发展科研专项(首发 2022-2-2025);首都临床诊疗技术研究及转化应用(Z211100002921028);首都医科大学附属北京友谊医院博导专项计划(YYDSZX201901)第一作者简介:李文坤,博士,医师,研究方向:消化道肿瘤的临床与基础。E-mail:775880491 通讯作者:吴静,教授,主任医师,博士生导师,研究方向:消化道肿瘤、炎症性肠病的临床与基础。E-mail:wujing36youyi 20 例胃肝样腺癌临床病理特征分析李文坤,崔子璐,李鹏,吴静首都医科大学附属北京友谊医院消化科,国家消化系统疾病临床医学研究中心,北京市消化疾病中心,北京 100050【摘要】目的探索胃肝样腺癌临床病理特征,为临床提供参考。方法回顾性收集 2014 年 4 月至 2022 年 7 月于首都医科大学附属北京友谊医院确诊为胃肝样腺癌患者的临床病理资料,并进行生存分析。结果20 例胃肝样腺癌患者中,男性占比 85%,中位年龄为 71 岁,血清 AFP、CEA 阳性率分别为 40%、25%;病理显示,上述患者中包含早期癌 8 例,进展期癌 12 例,淋巴结转移、脉管侵犯、肝转移和腹膜转移发生率分别为 50%、35%、10%和 5%;免疫组化染色显示,AFP、Glypican-3、SALL-4 阳性率分别为 40%、93.3%、40%。全组患者的 3 年总体生存率为 70%,进展期癌 3 年总体生存率为 50%,早期癌 3 年总体生存率为 100%。结论胃肝样腺癌较早发生淋巴结转移、脉管侵犯及远处转移,预后较差。早期发现、早期治疗可提高患者生存质量、改善预后。【关键词】胃肝样腺癌;甲胎蛋白;临床病理特征中图分类号:R735.2文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)09-0961-06收稿日期:2022-12-18The clinicopathological characteristics of 20 patients with hepatoid adenocarcinoma of stomachLI Wenkun,CUI Zilu,LI Peng,WU JingDepartment of Gastroenterology,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,National Clinical Research Center for Digestive Diseases,Beijing Digestive Disease Center,Beijing 100050,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristics of patients with hepatoid adenocarcinoma of stomach(HAS).MethodsThe clinicopathological data and follow-up information of patients pathologically diag-nosed as HAS from Apr.2014 to Jul.2022 in Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University were retrospec-tively collected and analyzed.ResultsAmong the 20 patients with HAS,85%were male and the median age was 71 years old at diagnosis.The positive rates of serum AFP and CEA before treatment were 40%and 25%.Histopathology indicated that 8 cases of early cancer and 12 cases of advanced cancer were included,and the incidence of lymph node metastasis,vascular invasion,liver metastasis and peritoneal metastasis were 50%,35%,10%and 5%,respectively.Immunohistochemical staining showed that the positive rates of AFP,Glypican-3 and SALL-4 were 40%,93.3%and 40%,respectively.The 3-year overall survival rate was 70%for the whole group,50%for advanced cancer,and 100%for early cancer.ConclusionHAS patients are prone to lymph node metastasis,vascular invasion and distant metasta-sis,and the prognosis is poor.Early detection and treatment can improve the survival and prognosis of patients with HAS.【Key words】Hepatoid adenocarcinoma of stomach;Alpha-fetoprotein;Clinicopathological characteristics胃肝样腺癌(hepatoid adenocarcinoma of stomach,HAS)是一种特殊类型的胃癌,因其形态学和免疫组织学表现类似于肝细胞癌而得名1。据估计,HAS 年发病率为(0.580.83)/100 万2。另外,约 80%的 HAS患者血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)升高3,这是 HAS 重要的临床特征。HAS 易发生淋巴结转移和肝转移,其预后较差2。因 HAS 发病率低,临床对其认识不足,易被误诊为普通胃癌或肝癌,影响治疗方式的选择及预后。本文拟探讨 HAS 的临床病理特征,旨在提高对 HAS 的认识,为临床诊治提供参考。1资料与方法1.1病例资料回顾性收集 2014 年 4 月至 2022 年 7月首都医科大学附属北京友谊医院收治并经病理确诊为 HAS 患者的临床病理资料。该研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准(批号:2017-P2-013-02),得到全部研究对象或家属知情同意。1.2方法本研究中的病理资料由两位病理科医师进行评估确认,HAS 诊断标准参考 WHO 消化系统肿169胃肠病学和肝病学杂志2023 年 9 月第 32 卷第 9 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Sep 2023,Vol.32,No.9瘤分类,即镜下可见到多角形嗜酸性肝样分化的肿瘤细胞,不论肝样细胞区域的比例和血清 AFP 的表达水平。肿瘤分期依据 UICC/AJCC 分期标准第八版进行评估,其中接受手术的患者以 pTNM 分期为准,未接受手术的患者以 cTNM 分期为准。另需收集患者的年龄、性别、主诉、血清肿瘤标志物 AFP(0 15 ng/ml)、CEA(0 5 ng/ml)、CA199(0 35 U/ml)、CA125(0 35 U/ml)、腹部 CT、胃镜、手术记录、化疗方案等资料。对患者进行病历记录和电话随访,随访时间截至 2022年 11 月。采用总生存时间(overall survival,OS)作为预后评价标准。1.3统计学分析采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数/%表示,符合正态分布的计量资料以 xs 表示,非正态分布者以中位数表示。Kaplan-Meier 法用于构建生存曲线图。P500 ng/ml 者占 49.5%。日本学者Nagai 等14发现 HAS 患者血清 AFP 阳性率为 56%。本研究中,血清 AFP 阳性率仅为 40%,浓度500 ng/ml 者占 25%,远低于文献报道。既往研究认为血清 AFP 水469胃肠病学和肝病学杂志2023 年 9 月第 32 卷第 9 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Sep 2023,Vol.32,No.9平与肝样细胞组成占比呈正相关6。本研究中 12 例HAS 患者血清 AFP 正常,包括所有早期癌患者,其病理提示早期肿瘤中肝样细胞呈小灶性分布,甚至仅个别细胞呈现肝样细胞免疫表型,未引起血清 AFP 升高。因此,AFP 仅可作为 HAS 提示指标,并不能成为其诊断标准,尤其是早期胃癌。但血清 AFP 水平与HAS 预后呈相关性。王康韬等13发现,AFP500 ng/ml是 HAS 患者死亡的危险因素,其死亡风险是 AFP 500 ng/ml 者的 1.987 倍。Zhou 等15的研究显示,血清 AFP 500 ng/ml 的 HAS 患者预后明显差于血清AFP500 ng/ml 者。推测其可能的原因,AFP 是一种免疫抑制因子,可减弱机体抗肿瘤免疫作用,进而促进肿瘤的进展16。腹部 CT 检查目前是判断胃癌临床分期的首选手段10,17。胃癌在 CT 下的典型征象包括胃壁增厚、溃疡、不规则肿物等。本研究中,19 例患者完善了腹部CT,胃壁局限性增厚 11 例、溃疡性改变 1 例、团块影 1例。可见与普通胃癌相比,HAS 的 CT 表现并无特异性,同样不能用于确诊,甚至会造成多数的早期 HAS漏诊。但近期一项回顾性研究发现,动态增强 CT 中HAS 动脉期强化程度明显高于普通胃癌(P=0.007),静脉期低于普通胃癌(P=0.001),其可能的原因是HAS 组织中存在肝样分化区,强化方式类似于肝细胞癌18。动态增强 CT 有可能成为鉴别 HAS 的手段。目前,病理仍是诊断 HAS 的“金标准”,其典型的组织学表现是镜下可见多角形、嗜酸性肝样细胞,呈实性巢状或小梁状分布2;大部分 HAS 组织中肝样分化区与普通胃癌并存,两者间存在移行区,仅少部分病例全部为肝样分化区19。典型的免疫组化染色是 HAS诊断重要的辅助手段。AFP、Glypican-3、SALL-4 等癌胚蛋白在 HAS 中呈现弥漫性高表达,但其诊断敏感性中等2,本研究中 AFP、Glypican-3、SALL-4 染色的阳性率分别为 40%、93.3%、40%,与之基本相符。在上皮标志物中,CK8/18、CK19、AE1/AE3 在 HAS 中阳性率较 高,CK7、CK14、CK20 较 少 在 HAS 中 表 达3。Sentani 等20发现,PLUNC 常在 HAS 的乳头状和管状腺癌区域呈现阳性,是区分 HAS 和肝细胞癌的特异性指标。HepPar-1 和 Arginase-1 是肝细胞癌的特异性标志物,但部分 HAS 组织中可呈阳性,不用于鉴别二者3,21。与以往研究不同的是,本研究中纳入 8 例早期癌患者,发病前无特异症状,血清 AFP 未见升高,胃镜及放大胃镜表现与普通癌无明显差异,极易造成漏诊、误诊,因此与进展期胃癌相比,早期 HAS 的诊断更依赖于病理检查。在治疗方面,目前缺乏针对 HAS 的治疗方案,一般参照普通胃癌进行治疗。HAS 的治疗仍以手术为主,辅以化疗和其他综合治疗。多项研究12,19发现,根治性手术治疗可以延长生存时间,改善预后。以顺铂为基础的化疗方案是转移性 HAS 治疗的一线方案,XELOX 方案可作为主要化疗方案22-23。靶向治疗和免疫治疗目前多为个案报道,其有效性有待进一步研究。多数研究认为 HAS 预后明显差于普通胃腺癌,其中位 OS 为 628 个月,1 年生存率为 30%60%,3 年生存率为 13%52%,5 年生存率为 9%20%24-25。但 Zhou 等15的研究发现,HAS 与普通胃癌 1 年生存率和 3 年生存率分别为 87.9%vs 92.6%、82.6%vs 75%,差异无统计学意义,经倾向性匹配后差异仍无统计学意义。既往研究6,15,24,26认为,血清 AFP500 ng/ml、血清 CEA 升高、高的 T 及 M 分期、脉管侵犯可能是HAS 不良预后的独立危险因素。本研究中 3 年总体生存率为 70%,高于文献报道,可能与本研究所纳入患者肿瘤分期早、根治性手术占比高有关。本研究的局限性主要包括:为回顾型设计,肿瘤分期分布不均,数据存在一定的偏倚;随访时间短,未完成生存分析;未收集普通胃癌数据,无 HAS 与普通胃癌临床病理及预后的对比。综上所述,HAS 是一种罕见的、特殊病理类型的胃癌,常伴有血清 AFP 的升高。组织形态学呈肝样细胞分化是 HAS 诊断的金标准。HAS 易发生淋巴结转移、脉管侵犯及肝转移,预后较差。HAS 的治疗以手术为主,辅以化疗和其他治疗。早期 HAS 缺乏特异性的症状及内镜表现,极易漏诊或误诊为普通胃癌,但早期发现 HAS、早期内镜下治疗可提高患者生存质量,改善预后。HAS 的发病机制、诊治方案仍未完全阐明,需要进一步的研究。参考文献1 Inagawa S,Shimazaki J,Hori M,et al.Hepatoid adenocarcinoma of the stomach J.Gastric Cancer,2001,4(1):43-52.DOI:10.1007/s101200100016.2 Xia R,Zhou Y,Wang Y,et al.Hepatoid adenocarcinoma of the stom-ach:current perspectives and new developments J.Front Oncol,2021,11:633916.DOI:10.3389/fonc.2021.633916.3 Su JS,Chen YT,Wang RC,et 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