36例中枢性性早熟男童的临床分析研究.pdf

四川医学2 0 2 3年10 月第44卷（第10 期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.10基金论文doi:10.16252/ki.issn1004-0501-2023.10.0011009:论著36例中枢性性早熟男童的临床分析研究龚春竹，程昕然，力，苟鹏，葛丽园（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院成都市妇女儿童中心医院，四川成都6 10 0 9 1）【摘要】目的通过对36 例男性中枢性性早熟(CPP)患儿的临床资料进行分析,从而提高临床医生对男童CPP的认识。方法收集2 0 16 年4月至2 0 2 1年4月我院内分泌遗传代谢科门诊收治的36 例男性CPP患儿的临床资料，并总结分析其病因及临床特点。结果36 例患儿中病因分别为：特发性 CPP 24例、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)继发8例、颅内病变4例。特发性CPP组患儿出现症状的年龄、诊断年龄均较继发性CPP组大，而特发性CPP组患儿骨龄提前的年龄、促性腺激素释放激素(GnRH)激发后血LH峰值浓度小于继发性CPP组,差异有统计学意义(P0.05）。结论本研究中男性 CPP最多为特发性 CPP。不同病因有不同临床特点,男性 CPP在诊治过程中要积极寻找病因,使本病有较好的预后。【关键词】男性；中枢性性早熟;病因【中图分类号】R585Clinical Analysis of 36 Cases of Central Precocious Puberty in Boys.Gong Chunzhu,Cheng Xinran,Yan Li,et al.Cheng-du Womens and Childrens Central Hospital,School of Medicine,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu,Sichuan 610091,China.Abstract Objective The clinical data of 36 cases of male central precocious puberty(CPP)was analyzed to improveclinicians understanding of male CPP.Methods The clinical data of 36 male children with CPP treated in the Department of En-docrinology,Genetics and Metabolism of our hospital from April 2016 to April 2021 were collected,and the etiology and clinicalcharacteristics were summarized and analyzed.Results Among the 36 cases,the top three causes were idiopathic CPP,secondarycongenital adrenal hyperplasia,and intracranial lesions.The age of symptom onset and diagnosis in the idiopathic CPP group wereboth greater than those in the secondary CPP group,while the age of advanced bone age and peak LH concentration after GnRHstimulation in the idiopathic CPP group were lower than those in the secondary CPP group,and the dfferences were statistically sig-nificant(P 0.6。1.3方法1.3.1临床表现：36 例患儿均进行了详细的病史询问（第二性征开始出现的时间、各个性征进展情况、年生长速率、头颅外伤及放疗史、明确或可疑激素类食物及药物服用史、家族史等）及体格检查身高、体质量、睾丸容积（睾丸测量器orchidometer比对法）、阴毛Tanner分期及阴茎大小等。1.3.2实验室检查：所有患儿在上午8：0 0 8：30完善了LH、FSH、雌二醇、睾酮、孕酮、催乳素、甲状腺功能、绒毛膜促性腺激素、17-羟孕酮、促肾上腺皮质激素、雄烯二酮、硫酸去氢表雄酮、皮质醇、电解质等辅助检查。所有患儿均进行了GnRH激发试验,激发试验所用药物为戈那瑞林，剂量为2.5g/kg（最大剂量一般资料出现症状年龄（岁）诊断年龄（岁）骨龄提前(岁)BMI-SDS四川医学2 0 2 3年10 月第44卷（第10 期）Sichuan Medical Journal,2023,Vol.44,No.10100g)静脉注射,分别于0.30.6 0.9 0、12 0 min采血测定血LH、FSH 浓度。使用商业试剂盒（西门子医疗全自动化学发光免疫分析仪AtellicaIMAnalyzer）的免疫化学发光分析（immunochemiluminescence analysis，IC-MA)方法测量FSH和LH水平。使用ICMA方法在IMMULITE2000系统（英国西门子）上使用商用试剂盒测量血清睾酮水平。1.3.3影像学检查：所有患儿均完善了左手（腕、掌指骨)正位X片,采用TW3法评定骨龄。所有患儿均完善了头颅MRI 检查,按照拟诊断的病因完善肾上腺、睾丸B超或CT、M R I检查。1.4统计学方法：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以（s）表示，均数比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料：本研究共收集36 例男性CPP患儿的临床资料,就诊年龄最小4岁2 月，系1例下丘脑错构瘤患儿；年龄最大9 岁3月，系特发性CPP患儿。36例CPP患儿按病因构成比的高低分别为特发性CPP组2 4例（6 6.7%）；继发性CPP组12 例（33.3%）,其中继发于先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenalhyperplasia，CA H）8 例（2 2.2%），颅内病变4例（11.1%），颅内病变依次为Rathke囊肿2 例（5.5%）、松果体囊肿及下丘脑错构瘤各1例（各2.8%）。特发性 CPP组出现症状的年龄、诊断年龄均较继发性 CPP组大,而骨龄提前的年龄则小于继发性 CPP组,且差异均有统计学意义(（P0.05)。见表1。表1两组一般资料比较特发性 CPP组(n=24)继发性 CPP 组(n=12)7.94 0.416.43 1.108.28 0.496.63 1.122.48 0.554.58 0.630.57 0.380.22 0.66P4.5900.0014.8780.00010.3090.0002.0150.052四川医学2 0 2 3年10 月第44卷（第10 期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.102.2临床特点分析：最常见的来院就诊症状为阴茎增大2 0 例（55.6%），其次是阴毛生长16 例（44.4%）、身高突增8 例（2 2.2%）、睾丸增大6 例（16.7%），变声4例(11.1%）,腋毛生长4例(11.1%）。所有8 例 CAH患儿均为2 1-羟化酶缺乏（失盐型5例，单纯男性化型3例）,CAH患儿均在常规随访中发现继发CPP。18 例（50.0%）患儿在诊断时处于TannerG2期（生殖器），14例(38.9%）处于G3期,4例（11.1%）处于G4期。阴毛分期也在P1P4 之间。见表2。2.3辅助检查结果：两组男童的性腺轴激素水平相比较,特发性 CPP组 GnRH 激发后血 LH峰值浓度低于继发性CPP组,差异有统计学意义（P0.05）。见表3。实验室检查指标基础 LH(IU/L)基础FSH(IU/L)基础睾酮(ng/dl)GnRH 激发试验 LH峰值(IU/L)3讨论近年来因性早熟在儿童内分泌科门诊就诊的患儿逐年增加。与女性不同,男性性早熟相对少见，但近年来国内外研究均发现男性CPP的数量也呈上升趋势 3-6 。男性CPP患儿多有潜在的病因甚至可能危及生命。本研究以我院内分泌遗传代谢科收治的CPP男童的临床资料作为研究对象，总结其临床特点,利于临床医生对本病的诊治。本研究资料显示,CPP男童中仅有33.3%的病例找到了潜在的器质性原因或中枢神经系统异常,有2 4例(2 4/36,6 6.7%）诊断为特发性CPP。如此高比例的特发性CPP与既往报道有很大不同。Latronico 等 7 研究发现50%7 0%患有CPP的男孩具有器质性原因。在波士顿进行的一项为期10 年的研究中,大多数(64%）患有 CPP的男孩为器质性 CPp8)。沙特阿拉伯的一项研究报告,男孩CPP病例中,器质性病因占50%9。不过,近年来，也有部分学者研究发现,在男童CPP中，特发性CPP的比例远超过既往报道。Alikasifoglu等 3 的一项研究发现，仅2 6%的病例观察到了潜在的器质性原因或中枢神经系统发育异常。.1011:表2 两组临床表现比较(n)特发性 CPP组临床表现(n=24)来院就诊症状阴茎增大阴毛生长身高突增睾丸增大变声腋毛生长Tanner分期G2期G3期G4期表3两组激素水平比较特发性CPP组(n=24)继发性 CPP 组(n=12)1.30 0.531.66 0.572.28 0.822.73 1.132.02 0.581.93 0.838.91 1.4011.80 2.53Rizzo 等【10 评估了12 例男性CPP 病例发现仅2 5%的病例存在潜在的器质性病因。Liu 等 5 的研究也发现在6 2 例诊断为 CPP的男孩中,7 9%被诊断为特发性CPP,随访期间未发现任何病理因素。研究的这种差异可能是由几个因素造成的，一方面,随着生活水平的提高,性发育提前似乎是一个全球普遍趋势 1,较多研究发现男孩的青春期开始年龄呈下降趋势 12-13。而目前我国CPP诊断标准仍沿用以往的年龄标准,故可能增加特发性 CPP的比例;另一方面,近年来由于电视和互联网等媒体的普遍使用，父母对青春期发育的相关知识接受的意愿及渠道明显增加，大大提高了其对性早熟相关知识的了解程度,这也可能是特发性CPP诊断数量增加的另一个原因。本研究中,8 例（2 2.2%）男童CPP继发于CAH,故对男童真性性早熟应注意完善CAH的相关检查以明确是否有潜在病因。如果CAH继发 CPP,不仅需要 GnRHa治疗,还需同时给予相应缺乏的皮质醇替代治疗。本研究因发现睾丸增大就诊的患儿仅6 例（16.7%），且这6 例均为CAH患儿在常规随访中发现,这可能是由于男孩性早熟的特征相对隐蔽，家长及患儿不容易早期发现，容易错过诊治的最佳时期。故内分泌科医生应该加强男童性早熟的继发性CPP组(n=12)128796206221310812222P1.8830.068-1.3760.1780.3680.7153.6740.0021012:科普宣教,强调定期体检,以便早期发现性早熟。本研究特发性 CPP组出现症状的年龄、诊断年龄均较继发性CPP组大。与Chemaitily等 14 研究类似。Alikasifoglu等 3 的研究也发现,CPP男童中,大多数器质性病例在7 岁之前被诊断,而大多数特发性病例在7岁之后被诊断,故认为7 9 岁诊断出患有 CPP 的男孩更可能是特发性的。本研究中特发性 CPP组骨龄提前的年龄及 GnRH激发后血LH峰值小于继发性CPP组。故遇到骨龄提前明显、GnRHa激发后LH值升高明显的患儿时需警惕继发性CPP,认真搜寻临床线索，查找病因。本研究还发现,特发性CPP组患儿的BMI-SDS高于继发性 CPP组,但差异无统计学意义。目前国内外较多文献均发现肥胖与女孩的青春期提前有关 1。但目前肥胖对男孩青春期早期的影响尚存在争议。Lee 等 4 研究中发现,特发性 CPP病例的体质量-SDS和BMI-SDS高于器质性病例,但未发现显著差异。在一项针对丹麦152 8 例男孩的研究中,BMI-Z评分的增加导致青春期提前开始【13。故儿童期体质量增加与男孩发生性早熟的相关因素,需要进一步研究阐明。本研究通过对男性CPP的临床资料进行分析,发现男性特发性 CPP的比例高于文献报道。不同病因引起的 CPP患者有不同的临床特点,其中继发性 CPP组较特发性CPP组出现症状的年龄及就诊的年龄更小，骨龄提前更明显,GnRHa 激发后 LH值升高更高。临床上应根据患儿的不同临床特点进行相应检查，寻找病因。本研究也具有一定的局限性,具体表现在：没有收集、分析不同病因患儿治疗后的临床转归。目前国内外性早熟的遗传分子机制研究众多，从而导致“特发性”病例的数量减少。故对于特发性CPP并有家族史的患儿,需要进一步的遗传学相关的检查来明确潜在的遗传学病因。本研究是单中心研究,对于本研究中发现男童CPP 的临床特点,需要临床多中心的研究。参考文献：1中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华儿科杂志编辑委员会.CPP诊断与治疗共识（2 0 15）J.中华儿科杂志，2 0 15，53(6):412-418.四川医学2 0 2 3年10 月第44卷（第10 期）SichuanMedical Journal,2023，V o l.44,No.102 Bereket A.A critical appraisal of the effect of gonadotropin-releasinghormon analog treatment on adult height of girls with central precociouspubertyJJ.Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology,2017,9(Suppl 2):33-48.3 Alikasifoglu A,Vural D,Gonc EN,et al.Changing etiological trends inmale precocious puberty:evaluation of 100 cases with central preco-cious puberty over the last decade J.Hormone Research in Paediat-rics,2015,83(5):340-344.4 Lee JS,Kim JS,Yang A,et al.Etiological trends in male central preco-cious puberty J.Annals of Pediatric Endocrinology&Metabolism,2018,23(2):75-80.5 Liu Z,Li X,Chen X.Precocious puberty in boys:a study based on 5years of data from a single center in northern China J.Journal ofClinical Research in Pediatric Endocrinology,2021,13(4):418-425.6EBusch AS,Hojgaard B,Hagen CP,et al.Obesity is associated with ear-lier pubertal onset in boys J.Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2020,105(4):336-339.7 Latronico AC,Brito VN,Carel JC.Causes,diagnosis,and treatment ofcentral precocious 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