老年原发性肝癌破裂出血13例的诊治体会.doc

　　原发性肝癌破裂出血发病急，病情重，诊断困难，且其治疗棘手，死亡率高，占肝癌病死率的9%～10%〔1〕。早期正确诊断，及时有效治疗和后继综合治疗，对提高治愈率、降低病死率和改善预后具有重要意义。我院3年期间收治了13例老年原发性肝癌破裂出血患者，治疗上遵循“个体化原则”，通过保守治疗、外科治疗与介入治疗，现对其诊疗效果进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2004年3月～2007年3月共收治本病13例，男11例，女2例，男女比例1∶0.18。年龄53～82岁,平均年龄61.2岁。具有肝炎病史乙肝7例、丙肝2例。临床表现：上腹部疼痛12例，腹胀10例，休克9例，突发性晕厥2例，黄疸3例，腹部压痛10例，腹腔穿刺抽出血性积液12例，血清学AFP阳性7例，超声、肝脏 CT均提示肝脏有占位病变，腹腔积液；肝功能Child分级A级3例、B级6例、C级4例。

　　1.2 治疗方法

　　保守治疗组3例，均给予绝对卧床，吸氧、补充血容量、抗炎、止血、输氧合红细胞、保肝、支持治疗。急诊手术治疗组8例，其中行肝癌切除术3例，肝动脉分支结扎+缝合+明胶海绵、止血纱布填塞止血2例，缝合止血+明胶海绵、止血纱布填塞止血2例，单纯纱布填塞1例。介入治疗组2例，行经股动脉插管超选择性肝动脉化疗栓塞。

　　2 结 果

保守治疗组3例中，2例因持续失血院内死亡。1例出血得到控制，生存2个月后死亡。

急诊手术治疗组8例中肝癌切除3例（不规则肝切除术2例；左外叶切除1例）：1例失访，1例死于急性肝功能衰竭，1例于术后8月死亡。肝动脉分支结扎+缝合+明胶海绵、止血纱布填塞止血2例：1例失访，1例生存4个月死亡。缝合止血+明胶海绵、止血纱布填塞止血2例：分别生存3、4个月后死亡。单纯纱布填塞1例，1个月后因再出血死亡。

介入治疗组2例：1例死于再出血，1例失访。

　　3 讨 论

原发性肝癌破裂出血早期缺乏典型症状，发病年龄多在50岁以上，常存在不同程度其他器官功能不全，早期误诊率高。其治疗关键是在尽快补充血容量的同时迅速有效止血，为后续的综合治疗争取时间；并根据肝硬化程度及肝功能分级，选择恰当的手术方式。

　　3.1 发病机制

　　肝癌破裂是指肝癌包膜与肝包膜及两膜之间的肝实质的完整性遭到破坏。肝癌破裂出血的可能发病机制：（1）肿瘤生长迅速，中央坏死、液化，组织变脆。（2）肿瘤压迫或癌栓栓塞回流静脉，瘤体内瘀血，压力增高。（3）肿瘤腐蚀破坏血管。（4）肝癌常伴肝功能损害及凝血功能减退，出血不易停止。（5）肝癌常伴肝硬化、门静脉高压，血管内压力高，血管壁变薄，容易破裂出血。在以上因素影响下，当有腹压骤升、外力打击或幅度过大的运动等诱因时可致癌肿破裂出血。

　　3.2 诊断

　　对于肝癌诊断已明确，且出血量较大者诊断一般不难。对于肝癌诊断不明确，诊断尚有一定困难，误诊率高。因此，要提高临床医师对患者的认识。特别重视老年患者突发性上腹部剧烈疼痛，伴有头晕、脉速及血压下降等休克表现者，要考虑到原发性肝癌破裂可能。诊断要点：（1）病史：运动史、外伤史、肝炎、肝硬化等病史的采集。（2）体检：贫血貌，腹膜刺激征，移动性浊音阳性，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣。（3）诊断性腹腔穿刺是可靠的诊断方法，但要注意假阳性，如脾破裂、急性胰腺炎等急腹症，同时也要注意假阴性，如肝包膜下出血、出血量少、穿刺部位不正确等。所以对病情的严密观察及多次反复穿刺可提高穿刺的阳性率，有助于肝癌破裂出血的诊断。本组1例患者第二次腹腔穿刺方抽出血性腹水得以确诊。（4）血生化检查提示肝功能异常及部分血甲胎蛋白升高。腹部B超及CT检查是简便、快捷而有效的诊断方法，不仅可确定肿瘤的大小、部位，而且可明确门静脉是否有癌栓以及肝实质的情况，利于治疗方案的选择。

　　3.3 治疗

　　老年原发性肝癌破裂出血治疗包括保守治疗、急诊手术治疗、介入治疗等。保守治疗再出血率及死亡率高，本组2例因持续性出血而死亡。因此，要严格掌握保守治疗适应证，包括：肝癌破裂小，生命体征较平稳者；肝功能失代偿，不能耐受手术及介入治疗；肝癌晚期，已全身广泛转移〔2〕。

肝部分切除止血确切，部分可达到根治目的，是目前最有效的治疗方法。切除方式应根据肿瘤部位、大小及技术条件采用肝楔形切除或规则肝叶切除，尽可能多保留正常肝组织，缩短手术时间，降低术后肝功能衰竭的发生率。本组行肝癌切除3例中，术后1例因肝功能衰竭死亡(可能因术前肝功能差，切除病灶过大，保留肝组织不足有关)。因此，肝部分切除适用于一般状态好，休克时间短，肝功能B级以上，肿瘤局限、无转移者。术后腹腔内灌注化疗可较明显改善预后，降低复发率〔3〕。

由于肝癌血液供应主要来自肝动脉，肝动脉阻断后，肝癌的血液供应可减少90%～95%，既可达到止血目的，又可抑制肿瘤生长。因此，开腹行肝动脉结扎或介入肝动脉栓塞是有效的治疗方法。特别是选择性肝动脉分支阻断，对肝功能影响较小，优于肝固有动脉阻断。另外，介入方法具有创伤小，恢复快；可超选择性栓塞，减少急性肝功能衰竭发生；可局部应用化疗药物，直接杀伤肿瘤细胞；能充分显露肿瘤滋养血管，防止遗露变异血管等优点。急诊行介入止血后再行一期或二期手术治疗将会成为原发性肝癌破裂出血治疗的发展方向。

对于出血凶险、无法行肝癌切除或肝动脉阻断者，可选择填塞止血、缝扎止血等方法〔4〕。填塞止血法适用于肝功Child C级、创面大、出血广泛、破口位于肝膈面患者，其操作简单，手术时间短，无需特殊设备。但再出血率及死亡率高，远期效果差，常需二期手术或介入治疗。本组1例采用单纯纱布填塞止血治疗，生存期1个月。姑息性手术后有条件争取二期手术治疗者，有可能会延长其生存时间。

　　因为原发性肝癌破裂出血量大且不易自止，加之多数患者年高体弱，治疗困难，愈后差，在治疗方法选择上应遵循“个体化原则”。根据患者具体状况如肿瘤部位、失血多少及速度、肝功能损害程度及肝脏储备能力和患者的全身状况选择简单、可靠、有效、创伤小、合适的治疗方法。多数学者倾向于急诊行肝部分切除术或介入栓塞止血治疗。本组资料的结果及文献报道说明，恰当的手术方式及综合治疗可改善老年患者的预后，手术切除肿瘤仍是目前最有效的首选治疗方法。
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[6]佚名.解英俊 老年原发性肝癌破裂出血13例的诊治体会.中医药期刊学会