内科学 第七版 继发性高血压.doc

第二节继发性高血压
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。
继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且不少继发性高血压，如原
发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治
或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率或阻止病情进展。
临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻
患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，
腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药
联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和
恶性高血压患者。继发性高血压的主要疾病和病因见表3—6—4。
表3—6—4继发性高血压的主要疾病和病因
1．肾脏疾病
肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎
先天性肾脏病变(多囊肾)
继发性肾脏病变(结缔组织病，糖尿病肾病，
肾淀粉样变等)
肾动脉狭窄
肾肿瘤
2．内分泌疾病
Cushing综合征(皮质醇增多症)
嗜铬细胞瘤
原发性醛固酮增多症
肾上腺性变态综合征
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
甲状旁腺功能亢进
腺垂体功能亢进
绝经期综合征
3．心血管病变
主动脉瓣关闭不全
完全性房室传导阻滞
主动脉缩窄
多发性大动脉炎
4．颅脑病变
脑肿瘤
脑外伤
脑干感染
5．其他
妊娠高血压综合征
红细胞增多症
药物(糖皮质激素，拟交感神经药，甘草)
(一)肾实质性高血压
包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种
肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。所有肾脏疾病在终末期肾病阶段
80％～90％以上有高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠
潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾
小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
各种肾脏疾病的检查和诊断可参阅有关章节。临床上有时难以将肾实质性高血压与原
发性高血压伴肾脏损害区别开来。一般而言，除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明
显蛋白尿，血尿罕见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期
保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往
第六章高血压镬。(
鞠酽
：基豢黪l：
在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。
如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。
肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄入，每天<3g；使用降压药物联合治疗，通常需
要3种或3种以上，将血压控制在130／80ramHg以下；联合治疗方案中应包括A(2EI或
ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。
(二)肾血管性高血压
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发
性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见
于老年人。肾血管性高血压的发生是由于。肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。早期
解除狭窄，可使血压恢复正常；后期解除狭窄，因为已经有高血压维持机理参与或肾功能
减退，血压也不能恢复正常。
凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高，
体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超
声、放射性核索肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。分侧肾静脉肾素活
性测定可预测手术治疗效果。
治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。治疗的目的不
仅为了降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形及支架植入术较简便，对单侧非开
口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜
经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，
双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB，因为
这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化。
(三)原发性醛固酮增多症
本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为
特征，少数患者血钾正常，I临床上常因此忽视了对本症的进一步检查。由于电解质代谢障
碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约
1／3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性
降低、尿醛固酮增多。血浆醛固酮／血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。
超声、放射性核素、C'r、、MRI可确立病变性质和部位。选择性双侧肾上腺静脉血激素测
定，对诊断确有困难的患者，有较高的诊断价值。
如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺
皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选
择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗剂。
(四)嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持
续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵
发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或
其代谢产物3一甲氧基一4一羟基苦杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、
放射性核素、CT或磁共振可作定位诊断。
嗜铬细胞瘤大多为良性，约10％嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性
病变已有多处转移无法手术者，选择a和0受体阻滞剂联合降压治疗。 ．
(五)皮质醇增多症
皮质醇增多症又称Qmhing综合征，主要是由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过
号0j：第三篇循环系统疾病 jj j i j
、-／a‘‘n
多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80％患者有高血
压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24
小时尿中17一羟和17一酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于
诊断。颅内蝶鞍X线检查，’肾上腺CT，放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。治疗主
要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联
合应用。
(六)主动脉缩窄
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，
而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部
听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定
诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法