早孕及妊娠结局追踪随访.doc

早孕及妊娠结局追踪随访及填写说明

1、早孕追踪随访
对所有接受孕前优生健康检查的妇女，应及时准确了解怀孕信息，在怀孕12周内进行早孕随访，并作相应记录。随访内容包括：
（1） 通过询问末次月经日期、尿妊娠试验、B超检查确定宫内妊娠；
（2） 了解夫妇孕前优生健康检查各项干预措施依从情况；
（3） 告知孕期注意事项和产前检查的时间，给予必要的健康指导和咨询，建议定期接受孕期保健。
逐项填写《早孕随访记录表》（见附件7）。已在乡级及以上计划生育技术服务机构或医疗机构确诊早孕者，将检查结果转录至《早孕随访记录表》，无需重复检查。怀孕12周内未及时随访的妇女，应在孕中期及早随访。
2、妊娠结局追踪随访
了解孕妇妊娠结局，收集出生缺陷等不良妊娠结局相关信息，为评估服务效果、提高服务质量提供基础资料。
所有接受孕前优生健康检查并妊娠的妇女，分娩后6周内或其他妊娠结局结束后2周内，由专人负责随访，记录妊娠结局。妊娠结局包括正常活产、流产、早产、引产、死胎死产、低出生体重、出生缺陷等。可依据《出生医学证明》、《医学诊断证明书》等医疗文书填写《妊娠结局记录表》（见附件8）。如有出生缺陷，填写或从医疗机构转录《出生缺陷儿登记表》（见附件9）。指导夫妇落实避孕措施，告知产后保健和新生儿保健注意事项。

参检前注意事项：

1、 体检前晚正常休息，避免过度饮酒、劳累，零时以后不要进食；
2、 空腹进行采血和B超检查；
3、 女性避免经期；
4、 夫妻提前三天不同房；
5、 检查前三天注意饮食清淡。

服务站档案室电话：4384273
填 写 说 明

一、填写要求：
1、 如实询问服务对象，开展相关医学检查和随访，依据结果认真填写相关表格，做到不错、不漏、不重。注意复查，认真核对，发现现问题，及时更正。
2、 严格遵守保密原则，不得随意泄露服务对象个人信息及检查结果。
3、 一律用蓝色或黑色笔填写，要求书写认真，字迹工整清楚。
4、 填写出现笔误时，不要使用涂改液覆盖或用小刀刮除误填的文字或数字，更不要在误填的文字或数字上改写。正确方法应采用红笔，在错误之处划平行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。同时在旁边签名或盖章，写上日期。具体示意如下：
25 李** 2010.5.13
年龄 52 岁
二、填写说明
（一）填写方法
1、表中未提示多选的只能选一项。有序号选项的，请在题干前方小方格“　”内填写选项序号。
2、表中提示可多选的，根据实际情况，请在所选内容前方小方格“　”内划“√”。若已选择“否”，则不能同时选择其他选项。
3、如选项有“ ”需根据具体情况在划线上填写文字或数字。要求语言简洁明确，字迹清晰，不能使用杜撰字或同音字。
4、签名：完成早孕及妊娠结局随访等服务项目后，分别在各自完成的服务项目下端签名栏内签全名，不能采用盖章代替。
（二）相关问题：
1、附件7、8、9的姓名、年龄、联系电话、家庭住址依据《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》填写，随访机构填写乡镇计生办。
2、早孕随访记录表：（1）服用方法：每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”，其他情况均选择“不规律服用”；（2）对孕前优生健康检查的评价：服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度。
3、妊娠结局记录表：
（１）本次妊娠结局：
填写妊娠结局实际情况。可选择多个选项，请从左侧第一个“　”开始，顺序填写一个或多个妊娠结局。如存在未列出的妊娠结局，请在“其他”后横线处具体注明。
早产：指孕满28周但不足37周的分娩；
低出生体重：指胎儿出生体重小于2500克；
出生缺陷：指婴儿出生前即已存在的身体结构、功能或代谢的异常。包括：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其它畸形（小耳、无耳除外）、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭销或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、马蹄内翻足、多指（趾）、并指（趾）、脚 体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、唐氏综合征（21-三体综合征）、先天性心脏病等；
自然流产：妊娠不足28周，因自然因素而终止的妊娠；
医学性人工流产：妊娠14周以内，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；
治疗性引产：妊娠14周及以上，因优生或疾病等原因而采用手术方法终止的妊娠；
死胎死产：指孕满28周及以上，胎死腹中或娩出时无呼吸、无心跳等生命征象的分娩。
（２）分娩孕周：指妊娠整周数。如妊娠39周+6天，填为39周。
4、出生缺陷儿登记表：
（1） 根据实际情况填写或从医疗机构转录相关内容；
（2） 常住地：产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”（包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇）；
（3） 出生缺陷诊断：请在相应出生缺陷名称后面对应的“　”内划“√”；如有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征；
（4） 孕早期情况：孕早期指妊娠后最初3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素前面的“　”内划 “√”，并请在括号内写出具体名称和接触时间。如有未列出的因素，则在“其他”栏内注明；
（5） 诊断级别：填写最终诊断出生缺陷儿的诊断机构的级别。

依据《评估建议告知书》乡镇需填写的表格：《早孕随访记录表》（附件7）、《妊娠结局记录表》（附件8）、《出生缺陷儿登记表》（附件9）（以上三表填好后由县级保存），建立 “早孕随访登记本”、“妊娠结局随访记录本”（局邮箱）并登记。