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第五章 睑裂狭小综合症

第一节 概 述

睑裂狭小综合症（blepharophimosis syndrome/ blepharophimosis-ptosis-epicanthus inverse syndrome,BPES）又称小睑裂综合症（small palpebral fissure syndrome）,是以独特的先天性眼睑异常为特征的眼部疾病，该病可以散发，也可以由常染色体显性遗传引起，其典型表现包括睑裂狭小、上睑下垂、逆向型内眦赘皮和内眦间距增宽。本病常并发身体其它部位一种或多种发育缺陷（卵巢功能早衰、眼周其它部位异常、智力发育障碍等），这当中又以女性患者伴发卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）最为多见。据此，临床上将睑裂狭小综合症分为两型，Ⅰ型患者合并卵巢功能早衰、月经早闭及不孕等生殖异常症状，Ⅱ型患者只有单纯的眼部四联症表现。很明显，在遗传发病的家系中，Ⅰ型病例只能由父辈遗传而来，而Ⅱ型患者可遗传自双亲中的任何一方。临床统计表明，Ⅱ型患者远较Ⅰ型多见。
第二节 病因及发病机理

近十几年来，借助于分子遗传学的方法，如多态标记连锁分析、荧光原位杂交、高分辨显带分析、染色体涂彩等，研究者们对睑裂狭小综合症的发病机制进行了广泛而深入的研究。多数研究表明，3q22-23区域的某个（或某些）基因的改变与此病的发生有着不可分割的联系，因为该区域的基因与眼睑及智力的发育息息相关。然而对部分病例的分析发现，相关改变基因位于3p25和7p13-21区域，这说明了本病基因改变的异质性（heterogeneity）。分析结果显示，间隙缺失（interstitial deletion）和平衡移位（balanced translocation）是两种最主要的基因改变方式。最近的研究进一步将睑裂狭小综合症的致病基因范围缩小到位于3q22-23区域的FOXL2、RBP1、C3orf5、BPESC1等几个蛋白的编码基因上，尤其是FOXL2。小鼠动物实验证实，FOXL2在卵泡细胞和发育中的眼睑组织中均有表达，这个结果正好同本病的表现型相一致。FOXL2的作用在于通过调节转移生长因子β（TGF-β）的信号传导途径（激活或抑制，activin/inhibin）来促进睑发育和卵巢功能。FOXL2编码基因的突变造成FOXL2组成氨基酸的减少（truncation）或增加(extension)，破坏了其正常生物学功能的发挥，从而引起眼睑畸形等发育异常的产生。另外，鉴于睑裂狭小综合症常伴发其它诸多的发育异常，有学者推测它也可能是一种相临基因综合症（contiguous syndrome）。

第三节 诊断及鉴别诊断

对于只具有典型临床表现的病例，诊断并不困难，但是对于一些伴有身体其它部分发育异常的患者，确切诊断并不容易，因为并非所有具有典型眼部四联表现的患者都可以诊断为睑裂狭小综合症。学者们将那些伴发已确定的（recognized）发育异常症状的患者诊断为其它的一些综合症，如Michels-syndrome、Marden-Walker syndrome、Schmartz-Jampel syndrome、Ohdo syndrome等，这些综合症的诊断要点在于确定患者是否患有与之相对应的特征性的发育障碍。而对于伴发未确定的（unrecognized）发育异常症状的患者，情况则较为复杂，根据文献报道来看，人们似乎倾向于将下列情况的患者诊断为睑裂狭小综合症：①合并其它眼周畸形②合并智力发育迟缓③合并较少的眼外区发育异常。但是对于除此之外的情况，目前尚无合适的诊断标准，因而给临床医师的诊断带来一定的难度。
第四节 手术治疗

1、手术时间
小睑裂综合症患者大多上睑下垂严重，提上睑肌肌力很弱，有些患者可因代偿性的仰头、皱额而产生习惯性头向后仰、额头皱纹等异常情况，另外，患者视力发育也可能会受到影响，因此，应尽早行手术治疗，二岁以后就行手术治疗是必要的也是完全可行的。
2、手术方案
有些人主张一次性完成睑裂狭小综合症的手术，但是我们认为，手术矫正应分两次完成，分步解决四联畸形，即先做内外眦成形术，再做上睑下垂矫正术，两次手术间隔时间应不低于3-6个月。这是因为：矫正上睑下垂产生的是垂直张力，而内外眦成形术产生的是水平张力，两个垂直的力互相牵引，严重影响手术效果；手术大多需全麻进行，时间太长会增加手术的风险；同时进行多种成形手术必然增加手术并发症的可能等。
3、术前检查及准备
本病患者大多年龄较小，需要全麻手术，因此，每次术前均应进行必要的全身检查，特别是心肺功能的检查，在确定心肺无恙后方可进行手术。眼部检查应首先排除眼部感染，同时应尽量取得患儿配合，进行视力检查。内外眦成形术前应详细检查患者的睑裂水平径、睑裂垂直径、内眦间距、内眦形状、上睑下垂量及提上睑肌肌力，根据我们的统计，患者上述项目的测量值大致如下：睑裂水平径18-20mm、睑裂垂直径4-6mm、内眦间距38-40mm、上睑下垂量3-5mm、提上睑肌肌力1-3mm，统计还发现，部分患者系非倒向型内眦赘皮（四种内眦赘皮如图所示）。上睑下垂矫正术前重点检查还应包括：①重新检查上睑下垂量和提上睑肌肌力②Bell’s现象存在与否③有否上睑迟滞等。

4、手术方法及步骤
（1）、内眦成形术
1)、 Mustarde内眦成形术
①用龙胆紫标出正常内眦和患者实际内眦的位置，用A、B表示，取AB的中点C，向颞下和颞上做切口线CD和CE， CD、CE与AB的夹角为60º，CD=CE==AB-2。
②向鼻侧方向做切口线DG、EF，DG、EF与、CD、CE的夹角为45º，DG=EF=CD=CE。
③从患者实际内眦处分别向上下做平行于睑缘的切口线BI、BH，BI=BH=CD=CE。
④按照上述标记线切开皮肤和眼轮匝肌，分离皮瓣，暴露内眦韧带和眶内侧缘。
⑤切断内眦韧带，将其颞侧部固定在前泪嵴上（5-0尼龙线）。
⑥将两对皮瓣互换位置并间断缝合（5-0丝线）。
⑦术后一周拆线。
2)、“Y-V”内眦成形术
①标出正常内眦位置，确定要缩短的距离。
②在内眦部位做“Y”形切口，“Y”的两臂分别与上下睑缘平行，长轴在内眦平面的中线处，从内眦赘皮的鼻侧走向鼻部。
③分离皮下组织，暴露内眦韧带（图A），切断内眦韧带并将其固定在前泪嵴上。
④修整皮肤，将切口做“V”形缝合（图B）。
⑤术后一周拆线。
3)、 双“Z”内眦成形术
①沿内眦赘皮做一与之走向一致的弧形切口，切开皮肤及皮下组织。
②从内眦赘皮的中点处向上、向下各做一直切口线，其长度约为弧形切口的一半。
③于上述切口的上下端分别做斜向下睑、上睑的斜切口，切口长度等于上述直切口的长度，如之便形成双“Z”形皮瓣（图A）。
④分离皮肤及皮下组织，将皮瓣剥离转位，间断缝合（图B）。
⑤术后一周拆线。

（2）、外眦成形术
1)、Vol Ammon氏外眦成形术
①术者用左手拇指和食指将患者的外眦分开，把血管钳深入外眦部，夹持5-10秒钟左右。
②沿夹痕在外眦部做一水平切口，剥离外眦穹隆部结膜及附近的球结膜（图A）。
③用5-0丝线将结膜创缘外眦切口处皮肤创缘缝合。
④用3-0丝线于外侧结膜处做一褥式缝合，缝线从新的外眦角外侧4-5mm处皮肤引出，垫一小棉卷后结扎，形成新的外眦穹隆（图B）。
⑤术后5-7天拆线。

2）、Blascovics氏外眦成形术
①从外眦部顺着上睑的弧度向外下方做一1mm长的皮肤、肌肉切口，从此切口的末端再向外上方做一1mm长的切口（图A）。
②三角形皮瓣下潜行剥离，剪除长约0.75mm的皮肤（图B）。
③剥离切口颞侧皮下，向颞侧行进约1mm。
④用5-0丝线将颞侧切口与第一切口缝合。
⑤在外眦结膜下进行剥离，将结膜与三角形基部缝合（图C）。
⑥术后5-7天拆线。
5、上睑下垂矫正术
如前所述，睑裂狭小综合症患者多数上睑下垂量大，提上睑肌肌力很差，因此，单纯的提上睑肌缩短术往往不能解决问题，我们主张采取利用额肌的悬吊手术来矫正本病的重度上睑下垂。
（1）、异体筋膜悬吊术
①准备两条宽约5mm、长约10mm的阔筋膜条。
②在上睑皮肤皱折内中1/3、外中1/3处各做一平行于睑缘的切口，切口长5mm，皮下分离，深达睑板。
③于眉弓上缘内中1/3、中央部、内外1/3处各做一小切口，切口长5mm，深达骨膜。
④用筋膜引针先后将两条筋膜从眉部中央切口引入，经皮下分别从两个上睑切口引出，形成两个V形（图A）。
⑤用3-0丝线将两V形顶点缝于睑板中外1/3交界处，注意勿将缝针穿透睑板 (图B)。
⑥用5-0丝线缝合上睑皱襞切口。
⑦牵引眉部筋膜条，调整上睑高度及睑缘弧度于适当的位置，将筋膜缝合固定于该处骨膜(图C)。
⑧剪除多余筋膜，5-0丝线缝合眉部切口。
⑨在下睑中央处做一条Frost缝线，用胶布将其牵引固定在额部，关闭睑裂(图D)。
⑩术后一周拆线。

（2）、额肌瓣悬吊术
①沿上睑皱襞做双重睑切口切开眼轮匝肌至睑板。
②在切口处切除一条眼轮匝肌，暴露睑板。
③于皮肤与眼轮匝肌之间潜行剥离，向上越过眉弓至眉上缘上方1-2mm处。
④在眼轮匝肌与眶隔之间潜行剥离，向上至骨膜表面，进一步分离至眉上缘上方1-2mm处。
⑤于眶上缘下方，额肌与眼轮匝肌交界处做一横行切口。
⑥在横切口的内外侧各做一垂直切口，向上纵性切开额肌，两纵行切口之间部分既为形成之额肌瓣，一般取2mm的宽度。
⑦向下将额肌瓣通过已分离好之眼轮匝肌与眶隔间的间隙，于睑板表面伸出。
⑧牵拉上睑，确定合适的高度及弧度，将额肌缝至睑板上。
⑨缝合皮肤切口，留置Frost缝线，关闭睑裂。
⑩术后一周拆线。
(3)、术后护理
①上睑下垂矫正术后都会出现暂时性或永久性睑裂闭和不全，当睡眠时更加明显，因此，睡眠时必须涂抗生素眼膏以保护角膜。
②术后两天绷带加压包扎，减轻渗出肿胀，防止血肿形成。
③为减轻患侧眼轮匝肌的痉挛，白天应将健眼盖住，以迫使手术眼视物，睡眠时再将手术眼涂上抗生素眼膏并用纱布盖住。
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