危重症患者系统功能监测.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L o g o,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,危重症患者系统功能监测,危重症患者系统功效监测,心血管系统功效监测,呼吸系统功效监测,神经系统功效监测,肾功效监测,消化系统功效监测,水电解质和酸碱平衡监测,危重症患者系统功能监测,2/127,心血管系统功效监测,无创监测:,无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心电监测等。,有创监测:,有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。,危重症患者系统功能监测,3/127,动脉血压监测,血压监测可分为两大类：,无创动脉血压监测,有创动脉血压监测,危重症患者系统功能监测,4/127,一、无创性动脉血压监测,无创性测量方法依据袖带充气方式不一样分为,手动测压法：,包含搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为惯用。,自动测压法：,分为自动间断和自动连续测压法。,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,危重症患者系统功能监测,5/127,无创性动脉血压监测,1、手动测压法:,设备简单，费用低，便于携带，适合用于普通病人监测,手动测压法造成误差原因有：,袖带：,袖带使用不妥是造成手动测压出现误差最常见原因。,袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。,袖带宽度应为上臂周径12，成人袖带普通为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用25cm袖带。,袖带放气速度：,对数值也有影响，放气速度不能太快，普通使汞柱每秒中下降2mmHg为宜。,肥胖：,袖套充气后部分压力用于压迫较厚脂肪组织，常造成读数较实际值高。,校对：,血压表应定时校对，误差不可超出3mmHg,。,危重症患者系统功能监测,6/127,无创性动脉血压监测,袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝23 cm,危重症患者系统功能监测,7/127,无创性动脉血压监测,2自动测压法,自动间断测压法：,主要是采取震荡技术测定血压，即充气泵能够定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。,自动连续测压：,主要是经过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压测量，能够反应每个心动周期动脉血压改变，但因为需要与标准NIBP法校对，因而还未在临床得到广泛使用。,危重症患者系统功能监测,8/127,无创心排量监测,1.胸腔生物阻抗法：,采取生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值改变，其改变主要与心脏、大血管血流容积亲密相关。,2.多普勒心排出量监测：,是经过多普勒超声技术测量红细胞移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性CO监测。,危重症患者系统功能监测,9/127,心电图监测,(一)临床意义,(二)监测分类,(三)监测方法,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,危重症患者系统功能监测,10/127,物 品,危重症患者系统功能监测,11/127,无创监测,（noninvasive monitoring）,心电图监测,心率与心律监测经过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台示波装置。,导联,是最惯用监测导联，因易见,P波。,而且能发觉左心室下壁心肌缺血。,危重症患者系统功能监测,12/127,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测意义,连续观察心电活动,连续监测心率、心律改变，监测有没有心律失常,观察心电波形改变，诊疗心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱,监测药品对心脏影响，并作为指导用药依据,判断起搏器功效,危重症患者系统功能监测,13/127,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测意义,2.,分类,12,导联或,18,导联心电图,动态心电图,心电示波监测,危重症患者系统功能监测,14/127,无创监测,（,noninvasive monitoring,）,心电图监测,1.,心电图监测意义,2.,分类,3.,电极置放位置,标准心电导联电极置放,标准肢体导联,加压肢体导联,胸前导联,监护仪导联电极置放,危重症患者系统功能监测,15/127,五个电极安放位置：,白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。,黑色(LA),电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，,绿色(RL),电极：右锁骨中线剑突水平处。,红色(LL),电极：左锁骨中线剑突水平处。,棕色(v),电极：胸骨左缘第四肋间,危重症患者系统功能监测,16/127,有创监测,（invasive monitoring）,有创动脉血压监测:经过压力监测仪直接测量动脉内压力方法，该方法能够反应每一个心动周期血压改变情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流病人其测量结果更为可靠。,正常情况下动脉内导管测量血压比经过袖带测量血压高出28mmHg，在危重病人能够高出1030mmHg。,危重症患者系统功能监测,17/127,有创血压测量原理,换能器测压,血压属于流体力学物理量，测量时经过换能器使机械能变换成在数量上与它一致电信号，经放大后即可显示和统计,ABP,危重症患者系统功能监测,18/127,4,1,3,2,有创血压监测优点,准确可靠,随时取值,分析心肌,收缩能力,及早发觉动脉压,突然改变,降低患者,痛苦。,危重症患者系统功能监测,19/127,有创血压监测方法,物品准备,危重症患者系统功能监测,20/127,惯用于,桡动脉,、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉,注意：,有创血压随距离心脏位置改变，越远收缩压越高，舒张压越低。,有创血压监测方法,危重症患者系统功能监测,21/127,ALLEN试验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉同时瞩患者松拳，观察手指颜色。,阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好,阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，假如大于以上时间则禁忌穿刺置管。,危重症患者系统功能监测,22/127,ALLEN试验,昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。,危重症患者系统功能监测,23/127,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,危重症患者系统功能监测,24/127,有创血压监测并发症,03,02,01,远端肢体缺血,局部出血血肿,感染,危重症患者系统功能监测,25/127,有创血压监测并发症,切勿包扎过紧,选择适当,穿刺针,动作轻柔,防止重复穿刺,判断尺动脉,远端肢体缺血,远端手指,颜色与温度,危重症患者系统功能监测,26/127,有创血压监测并发症,局部出血血肿,穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药患者，压迫止血应在,5min,以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，,30min,后给予解除。,危重症患者系统功能监测,27/127,有创血压监测并发症,严格无,菌技术,加强临,床检测,发觉感染,马上拔管,并发症,感 染,危重症患者系统功能监测,28/127,A,B,C,D,有创血压监测护理关键点,严格执行无菌操作,保持测压管道通畅,严防动脉血栓形成,预防气栓发生,危重症患者系统功能监测,29/127,有创监测,（invasive monitoring）,中心静脉压,(CVP)：指腔静脉与右房交界处压力，是反应右心前负荷指标。,中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而取得连续中心静脉压力波形及数值。,危重症患者系统功能监测,30/127,有创监测,（invasive monitoring）,中心静脉压监测临床意义,中心静脉压正常值：5-12cmH,2,O,CVP2-5cmH,2,O：表示右心房充盈不足血容量不足,CVP15-20cmH,2,O：表示心功效不全或血容量超负荷,危重症患者系统功能监测,31/127,测压路径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等,测压方法：包含压力测量仪法和简易,CVP,测压两种方法,有创监测,（,invasive monitoring,）,中心静脉压监测,危重症患者系统功能监测,32/127,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,危重症患者系统功能监测,33/127,测压方法,手动测压法：利用刻度尺经过三通与导管相连，组成中心静脉压测定简易装置，进行测量。,零点：第四肋间腋中线,危重症患者系统功能监测,34/127,测压方法,换能器测压,应用换能器测压可连续统计静脉压和描记静脉压力波形。,在置管成功后，经过压力连接管和三通开关，使导管尾端,与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,危重症患者系统功能监测,35/127,中心静脉压与补液关系,CVP 血压 原因 处理标准,低 低 血容量严重不足 充分补液,低 正常 血容量不足 适当补液,高 低 心功效不全或 强心、纠酸、舒血管,血容量相对过多,高 正常 容量血管过分收缩 舒张血管,正常 低 心功效不全或 补液试验,血容量不足,危重症患者系统功能监测,36/127,CVP导管位置确定,在完成置管后，可拍胸片检验，以确定导管顶端位置和有没有气胸发生。在完成CVC导管穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢靠帖敷其上，以预防其偶然脱出。,危重症患者系统功能监测,37/127,测量中心静脉压注意事项,手动测量中心静脉压时只能经过液面下降测压。,测量时病人体位最好平卧位。,测量时确定零点位置。,测量时注意导管不可折叠、扭曲。,使用呼吸机病人所测数值普通较正常值高,-3,cmH,2,O。,烦躁或猛烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。,注意三通使用方法。,严格恪守无菌操作规程。,危重症患者系统功能监测,38/127,中心静脉压监测并发症,03,02,01,感染,局部出血血肿,空气栓塞,03,01,01,01,03,心律失常,0,4,危重症患者系统功能监测,39/127,Swan-Ganz导管监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,经过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉,在肺动脉主干测得压力称为肺动脉压（PAP）,在肺小动脉嵌入部位测得压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）,二者反应左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功效不全时，进行监测很有必要,危重症患者系统功能监测,40/127,1、基本原理,危重症患者系统功能监测,41/127,危重症患者系统功能监测,42/127,PAWP正常612mmHg,18，左心功效不全，极少发生肺水肿,30，急性肺水肿,危重症患者系统功能监测,43/127,2、适应症,1、ARDS患者诊治、疗效及预后判断；,2、各种心脏手术、AMI病人监测；,3、指导休克扩容治疗；评价血管活性药治疗效果,4、区分心源性和非心源性肺水肿,血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg,压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性显著增加；小于4mmHg，不可防止发生心源性肺水肿；左心衰竭血浆胶体渗透压与PAWP阶差可呈负值。,危重症患者系统功能监测,44/127,器材,Swan-Ganz,漂浮导管,导管鞘,静脉扩张器,漂浮导管防护外套,危重症患者系统功能监测,45/127,方法,插管路径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉,操作技术,位置判断：依据导管深度及压力改变,注意事项：水平、位置、呼吸、维护,危重症患者系统功能监测,46/127,危重症患者系统功能监测,47/127,（4）并发症防治,穿刺并发症,：,损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；,植管并发症,：,心律失常；,导管留置并发症,：,气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等,危重症患者系统功能监测,48/127,正常值,PASP 1520mmHg,PADP 612mmHg,PAMP 917mmHg,PAWP 512mmHg,危重症患者系统功能监测,49/127,4、临床意义,评定左右心室功效,指导治疗,选择最正确PEEP,经过波形判断漂浮导管位置,危重症患者系统功能监测,50/127,唯捷流,危重症患者系统功能监测,51/127,系统配置,压力延长管,FloTrac,传感器,床旁监护仪,病人,Vigileo,监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零,开始监测,1,分钟,内可取得血动数据,危重症患者系统功能监测,52/127,为何传统生命体征监测是不够？,“发生失血时，SVR 对应增加，即使CO 已经显著下降，MAP 仍可维持正常，直到失血量到达总血容量 18%。”,-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93,“在一些情况下，单纯依靠血压监测可能造成死亡率上升。”,-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93,血压反应 心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间关系,“50%以上从休克中复苏回来患者，即使生命体征正常，依然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,Central Venous Oximetry in the critically ill patients,危重症患者系统功能监测,53/127,CCO.,直接从动脉监测线路中取得,微创,直接与已经有外周动脉导管连接,降低有创操作引发并发症,方便,只需输入病人年纪，性别，身高，体重,1,分钟,即可开启,CCO,监测,每,20,秒,自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性改变,无需额外导管和注射液进行人工校准,危重症患者系统功能监测,54/127,唯捷流,危重症患者系统功能监测,55/127,Vigileo提供参数,标签,参数,正常范围/单位,CO,心排量,4.8,8 L/min,ScvO,2,*,中心静脉血氧饱和度,60,80%,SvO,2,*,混合静脉血氧饱和度,60,80%,CI,心指数,2.5,4.0L/min/m,2,SV,每搏量,60,100ml/beat,SVI,每搏指数,33-47ml/beat/m,2,SVV,每搏量变异度,13%,SVR,全身血管阻力,800,1200dynes-sec/cm,5,SVRI,全身血管阻力指数,1970,2390 dn-s/cm,5,危重症患者系统功能监测,56/127,禁忌症,动物试验监测,体重在18千克以下病人,儿童,严重心律失常,使用IBP病人,使用左心辅助装置,人工心脏,一些原因造成外周动脉连续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据,危重症患者系统功能监测,57/127,呼吸系统功效监测,(一)呼吸运动监测,(二)呼吸容量监测,(三)呼气末二氧化碳监测,(四)脉搏氧饱和度监测,(五)呼吸力学监测,(六)动脉血气分析检测,危重症患者系统功能监测,58/127,呼吸运动监测,呼吸频率,呼吸幅度、节律及呼吸周期吸呼比率,呼吸节律,呼吸周期吸呼比率,常见异常呼吸类型,危重症患者系统功能监测,59/127,是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出气体量，可用肺功效监测仪或肺量仪直接测定,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT）,正常值：,81,2,ml/kg,危重症患者系统功能监测,60/127,是指在静息状态下每分钟呼出或吸入气体量,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT）,分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）,正常值：,68L/min,危重症患者系统功能监测,61/127,是解剖无效腔,（,anatomical dead space,）,与肺泡无效腔,（,alveolar dead space,）,容积之和,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT）,分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）,生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）,危重症患者系统功能监测,62/127,是指在静息状态下每分钟吸入气量中能抵达肺泡进行气体交换有效通气量,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT）,分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）,生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）,肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）,危重症患者系统功能监测,63/127,呼气末CO,2,监测,监测内容,呼气末CO,2,分压（pressure of end-tidal CO,2,，PETCO,2,）,呼气末CO,2,浓度（concentration of end tidal CO,2,，CETCO,2,）,呼出气体CO,2,波形及其趋势图监测,临床意义,判断通气功效,反应循环功效,判断人工气道位置与通畅情况,危重症患者系统功能监测,64/127,脉搏血氧饱和度监测,监测原理,氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不一样波长光线,监测方法,耳夹法,指夹法,临床意义,SpO,2,正常值为96%,100%,SpO,2,90%时常提醒有低氧血症,危重症患者系统功能监测,65/127,测量方法采取指套式光电传感器,脉搏血氧饱和度监测,危重症患者系统功能监测,66/127,呼吸力学监测,呼吸压力监测,经肺压：气道开口压与胸膜腔压之间差值,经胸壁压：胸膜腔压与体表压力差值,经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压总和,气道压：气道开口处压力,最大吸气压力：反应呼吸肌吸气力量指标,最大呼气压力：反应呼吸肌呼气力量指标,呼气末正压（,PEEP,）：正常情况下为零,危重症患者系统功能监测,67/127,呼吸力学监测,呼吸压力监测,气道阻力监测,气道阻力是指气流经过气道进出肺泡所消耗压力，用单位流量所需压力差来表示,吸气阻力,=,（峰压平台压）吸气末流量,正常值为,515cmH,2,O/,（,Lsec,）,呼气阻力,=,（平台压呼气早期压）呼气早期流量,正常值为,312cmH,2,O/,（,Lsec,）,危重症患者系统功能监测,68/127,呼吸力学监测,呼吸压力监测,气道阻力监测,顺应性监测,顺应性是指单位压力改变所产生容量改变，是反应弹性回缩力大小指标,静态顺应性（,Cst,）正常值,100ml/cmH,2,O,Cst=,呼出潮气容积（平台压,P,PEEP,）,动态顺应性（,Cdyn,）正常值,50800ml/cmH,2,O,Cdyn=,潮气容积（峰压,P,PEEP,）,危重症患者系统功能监测,69/127,动脉血气分析,动脉血氧分压（PaO,2,）：正常80100mmHg,动脉血氧饱和度（SaO,2,）：正常值为96%100%,动脉血氧含量（CTO,2,）：正常值为1620ml/dl,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）：正常值为3545mmHg,二氧化碳总量（T-CO,2,）：正常值为2835mmol/L,危重症患者系统功能监测,70/127,神经系统功效监测,神经系统体征动态检验,颅内压监测,脑电图监测,脑血流监测,脑氧供需平衡监测,危重症患者系统功能监测,71/127,神经系统体征动态检验,意识状态,眼部体征,神经反射,体位与肌张力,运动功效,危重症患者系统功能监测,72/127,Glasgow评分,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）,睁眼反应 语言行为 运动反应,自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6,呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5,刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4,不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3,不能发音 1 异常伸展 2,无反应 1,危重症患者系统功能监测,73/127,颅内压监测,颅内压（,intracranial pressure,，,ICP,）是指颅内容物对颅腔壁产生压力,颅内压概念,危重症患者系统功能监测,74/127,颅内压监测,脑室内测压,硬脑膜下测压,硬膜外测压,颅内压概念,颅内压监测方法,危重症患者系统功能监测,75/127,危重症患者系统功能监测,76/127,颅内压监测,ICP,超出,15mmHg,称为颅内压增高,颅内压概念,颅内压增高,危重症患者系统功能监测,77/127,颅内压监测,ICP,15mmHg,为正常,ICP,15,20mmHg,时为,ICP,轻度升高,21,40mmHg,时为,ICP,中度升高,40mmHg,为,ICP,重度升高,颅内压概念,颅内压增高,ICP分级,危重症患者系统功能监测,78/127,颅内压监测,颅内压概念,颅内压增高,ICP分级,影响原因,PaCO,2,PaO,2,血压,CVP,其它,危重症患者系统功能监测,79/127,颅内压监测,注意事项,（1）严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须恪守无菌操作标准，预防颅内感染；,（2）亲密观察颅内压监护仪动态改变，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药品治疗，颅压低时给于补液，并做好统计；,（3）保持管路通畅，并妥善固定，预防受压、折曲；,（4）提供安全舒适环境，操作时动作要轻柔，防止刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等原因都会影响其压力准确性；,（5）拔管时防止感应器断在颅内；,（6）注意观察有没有并发症出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。,危重症患者系统功能监测,80/127,脑电图监测,正常人脑电图波,波,波,波,波,在危重症监护中应用,脑缺血缺氧监测,昏迷患者监测,危重症患者系统功能监测,81/127,脑血流监测,经颅多普勒超声,激光多普勒流量计,正电子发射断层扫描,同位素去除法,危重症患者系统功能监测,82/127,脑氧供需平衡监测,颈内静脉血氧饱和度监测,主要反应整个脑组织氧供需平衡情况,近红外线脑氧饱和度仪监测,主要反应局部脑组织氧供需平衡情况,危重症患者系统功能监测,83/127,第四节 肾功效监测,危重症患者系统功能监测,84/127,肾功效监测,尿液监测,血生化监测,危重症患者系统功能监测,85/127,尿液监测,尿量,24,小时尿量,400ml,为少尿,100ml,为无尿,4 000,5 000ml,为多尿,每小时尿量,正常成年人每小时尿量,0.5,1ml/kg,体重,每小时尿量,17ml,时为少尿,危重症患者系统功能监测,86/127,尿液监测,尿量,尿比重,正常值为,1.001,1.022,尿比重,1.025,为高比重尿,尿比重,1.010,为低比重尿,危重症患者系统功能监测,87/127,尿液监测,尿量,尿比重,尿渗透压,尿渗透压正常值为,600,1 000mOsm/L,血渗透压正常值为,280,310mOsm/L,尿,/,血渗透压比值为,2.50.8,危重症患者系统功能监测,88/127,尿液监测,尿量,尿比重,尿渗透压,尿常规检验,主要检验尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等,危重症患者系统功能监测,89/127,血生化监测,血肌酐（serum creatinine，Scr）,正常值是83177mol/L（12mg/dl）,血尿素氮（,blood urea nitrogen，BUN）,正常值为2.96.4mmol/L（820g/dl）,内生肌酐去除率（,endogenous creatinine clearance rate，Ccr）,正常值为80100ml/min,危重症患者系统功能监测,90/127,第五节 消化系统功效监测,危重症患者系统功能监测,91/127,消化系统功效监测,肝功效监测,胃肠黏膜内pH监测,危重症患者系统功能监测,92/127,肝功效监测,精神症状与意识状态监测,黄疸监测,血清酶学监测,凝血功效监测,血清蛋白监测,血氨监测,危重症患者系统功能监测,93/127,肝功效监测,黄疸监测,黄疸是肝功效障碍主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素（STB）直接相关。,STB正常值：3.417.1umol/L,血氨监测,正常值：1872umol/L,危重症患者系统功能监测,94/127,胃肠黏膜内pH监测,（一）监测方法,1.直接法,2.间接法,生理盐水张力法,空气张力法,危重症患者系统功能监测,95/127,胃肠黏膜内pH监测,（,二）临床意义,1.pHi值正常范围：7.357.45,2.休克患者器官灌注状态评定,组织细胞缺氧程度越严重，pHi值下降越显著。,3.危重患者预后评定,pHi低值患者较pHi值正常患者死亡率显著高。纠正低pHi能够改进复苏预后。,危重症患者系统功能监测,96/127,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,危重症患者系统功能监测,97/127,水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监测,酸碱平衡监测,危重症患者系统功能监测,98/127,水电解质平衡监测,（,一）惯用监测指标正常值,1.血清钠:135145mmol/L,2.血清钾：3.55.5mmol/L,3.血清镁：0.81.2mmol/L,4.血清钙：2.12.55mmol/L,危重症患者系统功能监测,99/127,水电解质平衡监测,（,二）常见水电解质紊乱,1.水和钠代谢紊乱,等渗性缺水：水和钠等百分比丢失，细胞外液量降低,低渗性缺水：水和钠即使同时丢失，失钠多于失水，细胞外液渗透压降低,高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高,水中毒：机体摄入水总量超出了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加,危重症患者系统功能监测,100/127,水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱,1.水和钠代谢紊乱,2.钾代谢异常,高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超出,7mmol/L,时心电图早期,T,波高尖，,P,波波幅下降，既而出现,QRS,波增宽,低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；经典心电图改变为早期,T,波低平或倒置，随即出现,ST,段降低、,QT,间期延长和,U,波,危重症患者系统功能监测,101/127,水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱,1.水和钠代谢紊乱,2.钾代谢异常,3.钙代谢异常,常见钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及,Chvostek,征阳性,危重症患者系统功能监测,102/127,水电解质平衡监测,（二）常见水电解质紊乱,1.水和钠代谢紊乱,2.钾代谢异常,3.钙代谢异常,4.镁代谢异常,体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相同；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相同,危重症患者系统功能监测,103/127,酸碱平衡监测,（,一）酸碱失衡分类,1.单纯型,2.复合型,单纯型代谢性酸中毒,单纯型代谢性碱中毒,单纯型呼吸性酸中毒,单纯型呼吸性碱中毒,二重性酸碱失衡,相加型,相消型,三重性酸碱失衡,危重症患者系统功能监测,104/127,酸碱平衡监测,（二）惯用监测指标正常值,1.PaO,2,：80100mmHg,2.PaCO,2,：3545mmHg,3.pH值：7.357.45,4.HCO,3,浓度：SB和AB均为253mmol/L,5.缓冲碱（BB）：41mmol/L,6.剩下碱（BE）：3mmol/L,7.血浆阴离子间隙（AGp）：122mmol/L,危重症患者系统功能监测,105/127,（一）酸碱度（pH）,为动脉血中H+浓度负对数，是表明血液酸碱指标,正常值：动脉血为7.357.45，静脉血比动脉血低0.05,临床意义,：,PH 7.45表明碱中毒。,PH异常能够必定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡,单凭PH不能区分是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,危重症患者系统功能监测,106/127,（二）氧分压（,）,表示血浆中物理溶解氧分子所产生压力。,.正常值动脉血PaO2为80110mmHg;混合静脉血PvO2为40mmHg,.临床意义 PaO2为反应机体氧合状态主要指标，对于缺氧诊疗和程度判断有主要意义 FiO2不一样对PaO2影响很大，而且年纪和体位有一定影响：,坐位：PaO2（mmHg）=104.2-0.27年纪（岁）,卧位：PaO2（mmHg）=103.5-0.42年纪（岁）,危重症患者系统功能监测,107/127,氧分压（PO,2）,新生儿参考值：40 70 mmHg,老年人参考值：60岁 80 mmHg,70岁 70 mmHg,80岁 60 mmHg,90岁 50 mmHg,PO2 6080mmHg为轻度低氧血症,PO2 4060 mmHg为中度低氧血症,PO2 2040mmHg 为重度低氧血症,危重症患者系统功能监测,108/127,（三）二氧化碳分压（PCO,2）,PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生压力,正常值：3545mmHg,临床意义：PaCO2是反应通气最正确指标，不受弥散影响。,是反应呼吸性酸（碱）中毒主要指标。,45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；,35mmHg为通气过分，CO2,排出过多，呼碱；,危重症患者系统功能监测,109/127,（四）碱剩下（BE）,表示血浆或全血碱贮备情 况，是观察代谢性酸(碱)中毒,主要指标,正常值：0,3 mmol/L,代酸时BE负值增大,代碱时BE正值增大,意义：反应体内碱贮备水平，不受呼吸影响,危重症患者系统功能监测,110/127,（五）碳酸氢根（HCO3-）,病人血浆中实际HCO3-含量。,正常值：2227mmol/L，平均值 24mmol/L,意义：,是体内代谢性酸碱失衡一个主要指标。,代谢性酸中毒时，血中HCO3-下降；,代谢性碱中毒时，血中HCO3-增加。,危重症患者系统功能监测,111/127,（六）血氧饱和度（SaO2）,在一定氧分压下单位血液中血红蛋白（Hb）实际结合氧量与应该结合氧量之比与Hb多少无关。,正常：值为9299%。,临床意义：SaO,2反应了血氧合情况，但不及PO2敏感,危重症患者系统功能监测,112/127,无创脉搏血氧饱和度,（SPO,2）,脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不一样设计而成。,当低温（35度）、低血压（50mmHg）或周围微循环障碍时影响SPO,2。,危重症患者系统功能监测,113/127,（七）氧合指数（IO）,IO=PO,2,/FiO,2,正常值：400500mmHg,反应机体缺氧状态,ALI:200mmHg300mmHg,ARDS:200mmHg,危重症患者系统功能监测,114/127,（八）二氧化碳总量（TCO,2）,定 义：TCO2是血浆中各种形式存在CO2总含量，主要受代谢原因影响而改变。,正常值：2432 mmol/L,意义：代酸时下降,危重症患者系统功能监测,115/127,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡临床特点,1.单纯型代谢性酸中毒,临床酸碱失衡中最常见类型,HCO,3,浓度和,BE,降低，可因呼吸代偿减轻,pH,值下降幅度，出现,PaCO,2,、,AB,、,SB,均下降，但,AB,SB,危重症患者系统功能监测,116/127,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡临床特点,1.单纯型代谢性酸中毒,2.单纯型代谢性碱中毒,AB,和,BE,增高，可因呼吸代偿性减轻,pH,值升高幅度，出现,PaCO,2,、,AB,、,SB,均上升，但,AB,SB,危重症患者系统功能监测,117/127,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡临床特点,1.单纯型代谢性酸中毒,2.单纯型代谢性碱中毒,3.单纯型呼吸性酸中毒,PaCO,2,增高，从而造成,HCO,3,增高。当慢性,PaCO,2,增加时，经过肾脏,H,+,排出增加，,pH,值下降幅度可降低，此时,SB,、,BE,升高，但,AB,SB,危重症患者系统功能监测,118/127,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡临床特点,1.单纯型代谢性酸中毒,2.单纯型代谢性碱中毒,3.单纯型呼吸性酸中毒,4.单纯型呼吸性碱中毒,PaCO,2,下降，,HCO,3,下降，,AB,SB,pH,值常随,PaCO,2,下降而上升,危重症患者系统功能监测,119/127,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡临床特点,1.单纯型代谢性酸中毒,2.单纯型代谢性碱中毒,3.单纯型呼吸性酸中毒,4.单纯型呼吸性碱中毒,5.复合型酸碱失衡,原因比较复杂，血气监测结果各异,危重症患者系统功能监测,120/127,酸碱平衡监测,（四）酸碱失衡判断分析,1.初步判断,依据,pH,值确定有没有酸血症或碱血症,PaCO,2,与,HCO,3,浓度（或,BE,）两个指标改变关系,呈反向改变,-,复合型酸碱失衡（相加型）,同向改变,-,依据代偿时间、程度等综合分析,危重症患者系统功能监测,121/127,酸碱平衡监测,（四）酸碱失衡判断分析,1.初步判断,2.深入分析,在初步判断基础上结合临床情况深入经过分析来验证初步判断准确性,考虑,Na,+,与,HCO,3,关系及阴阳离子平衡标准,复杂性酸碱失衡还可利用,AGp,来判断,危重症患者系统功能监测,122/127,酸碱紊乱诊疗方法,（一）诊疗程序,1:确定有没有酸碱平衡紊乱？,pH 7.357.45 为酸碱正常或已代偿；,pH 7.45 为碱血症；,2:呼吸性?/代谢性?,pH,：,PaCO,2,，呼吸性酸中毒,pH,：,BE,负,，代谢性酸中毒,pH：,PaCO,2,，呼吸性碱中毒,pH：,BE,正,，代谢性碱中毒,危重症患者系统功能监测,123/127,混合性酸碱失衡,pH,：,PaCO2,同时,HCO3-,、BE值,负值增大,：呼酸合并代酸；,pH：,PaCO2,同时伴,HCO3-,、BE值,正值增大：,呼碱合并代碱；,有没有代偿？,若pH 7.357.45 之间为已代偿；,应深入判断是完全代偿，还是部分代偿？,危重症患者系统功能监测,124/127,酸碱分析注意事项,标本：一定是动脉血。,抗凝：肝素湿润注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，马上混匀、无气泡。,时间：抽血后马上测定，愈快愈好。,混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）,申请汇报单必须填几个数据：,体温、年纪、吸入氧浓度、坐位还是卧床,危重症患者系统功能监测,125/127,思索题：,1.CVP定义及临床意义？,2.血气分析惯用指标正常值及临床意义？,危重症患者系统功能监测,126/127,Thank You!,危重症患者系统功能监测,127/127,