1例奈玛特韦_利托那韦联合利伐沙班和胺碘酮致肝损伤及心动过缓的病例分析.pdf

临床药学 收稿日期:作者单位:同济大学附属上海市第四人民医院药剂科上海 上海交通大学附属第一人民医院临床药学科上海 基金项目:上海市科委生物医药科技支撑专项项目()上海市卫生健康委员会科研课题()上海市第四人民医院学科助推计划项目()通信作者 :./.例奈玛特韦/利托那韦联合利伐沙班和胺碘酮致肝损伤及心动过缓的病例分析姜静静唐原君范国荣娄月芬 摘 要 目的本文对 例奈玛特韦/利托那韦片(/)联合利伐沙班和胺碘酮导致新型冠状病毒感染()患者发生凝血酶原时间()值延长、严重心动过缓及转氨酶升高的病例进行分析方法临床药师结合患者各项检查及诊疗经过明确不良反应发生与药物的相关性并对 与利伐沙班和胺碘酮的相互作用进行分析为后续治疗提供合理用药建议结果通过临床药师的干预及时解决了该患者因药物相互作用产生的不良反应患者转氨酶、心率明显好转 症状改善核酸检测阴性出院结论 是 的抑制剂可升高由 代谢的药物利伐沙班和胺碘酮的血浆浓度从而发生不良反应 建议新冠患者使用 时避免同时使用利伐沙班和胺碘酮必须使用时要监测血药浓度关键词 奈玛特韦/利托那韦利伐沙班胺碘酮肝损伤心动过缓 /()()/().:/引言奈玛特韦/利托那韦片()是一种口服新型冠状病毒感染()治疗新药适应证为伴有进展为重症高风险因素的轻至中度 成人患者 研究表明在出现症状后 内使用该药可有效将高危患者的住院或死亡风险降低 是由奈玛特韦()和利托那韦()组成的复方药物 奈玛特韦是一种新型 的 蛋白酶(主蛋白酶)抑制剂可以阻止冠状病毒复制利托那韦作为 酶的抑制剂可降低奈玛特韦代谢并提高其在体内的药物浓度使得奈玛特韦疗效增加 但利托那韦为 酶强抑制剂会与许多药物发生相互作用需引起重视 现对 例 联合利伐沙班和胺碘酮引起的 患者发生不良反应的病例进行分析讨论为临床药师开展药学服务提供参考 病例资料患者男 岁 年 月 日因“核酸筛查异常 ”入上海市第四人民医院 患者院外有发热最高体温 病程中有咳痰伴有气急、实用药物与临床 年第 卷第 期 .腹泻无咳嗽、头晕、头痛、咽痛、肌痛、鼻塞、流鼻涕等不适自行服用头孢克洛分散片、酚麻美敏片、连花清瘟颗粒治疗 入院查体:体温 血压/心率 次/呼吸 次/神清精神可心律齐两肺呼吸音粗未及啰音腹部无压痛和反跳痛双下肢不肿 辅助检查(月 日):凝血酶原时间()国际标准化比值()凝血酶时间()活化部分凝血活酶时间()纤维蛋白原()/二聚体()/心肌酶:肌钙蛋白()/肌钙蛋白()/肌红蛋白()/血常规:白细胞()/中性粒细胞百分 数()反 应 蛋 白()/血生化:肌酐()/肾小球滤过率()/()丙氨酸氨基转移酶()/天冬氨酸氨基转移酶()/胸部 平扫:两肺炎症主动脉及冠脉硬化患者既往有高血压长期服用厄贝沙坦片()控制血压因冠心病、脑梗死后遗症病史长期服用瑞舒伐他汀钙片()服用氯吡格雷片()抗血小板用胞磷胆碱片(口服)营养神经改善大脑循环 入院诊断:新型冠状病毒感染轻型高血压 级冠状动脉硬化性心脏病脑梗死后遗症 诊疗过程入院后予以连花清瘟颗粒治疗新型冠状病毒感染患者血象高予以注射用头孢曲松(静滴)抗感染治疗 月 日患者体温 /升级抗菌药物为头孢哌酮钠舒巴坦钠(静滴)抗感染治疗患者心率 次/考虑房颤予以去乙酰毛花苷注射液(静脉注射)降心率同时给予患者胺碘酮片()维持治疗心律失常 月 日加用奈玛特韦 /利托那韦 口服 抗病毒治疗 月 日患者 二聚体升至 /有血栓形成风险加用利伐沙班()预防血栓患者近 日体温平稳 /停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 月 日患者肝酶升高 倍以上 /凝血指标升高 倍 心电监护提示心率 次/临床药师会诊结合患者用药情况及目前病情建议停用利伐沙班片和胺碘酮片采用低分子肝素钠注射液(皮下注射)继续抗凝治疗当日患者新冠病毒检测阴性停用奈玛特韦/利托那韦片 月 日 /心率 次/月 日 /心率 次/患者病情稳定 月 日连续 次核酸检测均阴性予以出院 患者住院期间用药情况见表肝酶指标见图 值见图表 患者住院期间用药情况日期药物方案 瑞舒伐他汀钙片 口服 硫酸氢氯吡格雷片 口服 厄贝沙坦 口服 胞磷胆碱钠片 口服 头孢曲松钠注射液 静滴 乙酰毛花苷注射液 静脉注射 胺碘酮片 口服 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 静滴 奈玛特韦/利托那韦(/)口服 利伐沙班 口服 低分子肝素 皮下注射 图 患者住院期间肝酶指标图 患者住院期间 值 讨论 药物因素导致 值延长、心动过缓及肝损伤的相关性分析 值延长的原因分析利伐沙班是凝血因子 抑制剂属于新型口服抗凝药的一种用于预防慢性心房颤动患者的中风和静脉栓塞以及治疗和预防深静脉血栓形成和肺栓塞 临床研究表明 住院患者的静脉血栓栓塞率高 一项观察性研究的系统评价和荟萃分析发现 住院患者的静脉血栓栓塞症()综合患病率为 全球 血栓形成协作组建议 且非弥散性血管内凝血实用药物与临床 年第 卷第 期 .()的住院患者应给予预防性剂量的抗凝剂以预防 该例 患者高龄既往有脑梗死病史 月 日 二聚体升至 /有血栓形成风险故加用利伐沙班 预防血栓 等研究表明在接受利伐沙班治疗的日本非瓣膜性房颤患者中 峰值延长()可能预示出血风险增加 该患者入院 值正常使用利伐沙班 后 值延长至 且 评分 分提示出血风险高因此临床药师建议停用利伐沙班 一项对 项随机对照试验(包括创伤人群的随机对照试验)的系统评价和荟萃分析发现与普通肝素()相比低分子肝素()可降低 风险而不会增加大出血风险且低分子肝素半衰期长血小板减少的副作用少 因此临床药师建议继续使用低分子肝素预防血栓利伐沙班停药 后 值恢复至正常说明 值延长可能是由利伐沙班引起的 心动过缓的原因分析患者入院心律正常 月 日患者房颤予以去乙酰毛花苷注射液降心率同时给予患者胺碘酮片维持治疗心律失常 月 日心电监护提示心率 次/属于严重心动过缓(次/)去乙酰毛花苷注射液与胺碘酮均可导致心动过缓但患者只在 月日使用 次去乙酰毛花苷注射液可排除该药导致心动过缓的可能 胺碘酮常用于心律失常心动过缓属于该药常见的不良反应接受胺碘酮治疗的患者中有 出现心动过缓和心脏传导阻滞但严重心动过缓(岁)、肝肾功能不全、脑卒中/血栓栓塞病史、血管性疾病、怀疑药物过量致出血等评估利伐沙班的抗凝效果很有必要 值随利伐沙班血药浓度升高呈剂量依赖性延长有可能间接反映利伐沙班血药浓度 科学和标准化委员会抗凝防治小组分会的推荐中提及在紧急情况下可选择灵敏度较高的 试剂测定 值以 值为依据评估利伐沙班抗凝活性的相对强度 经评估该患者住院期间出血风险高通过监测 值及时更改抗凝方案有效避免了出血的不良反应 此外经评估需使用奈玛特韦/利托那韦的患者可暂停利伐沙班同时应根据患者的疾病情况选择合适的抗凝方案替代治疗对于心房颤动的治疗可以考虑改用依度沙班对于静脉/动脉血栓栓塞风险较高的患者低分子肝素与 目前无相互作用的报道可以考虑改用低分子肝素对于静脉/动脉血栓栓塞风险较低的患者考虑改用阿司匹林患者无房颤病史入院出现房颤可能和新型冠状病毒对心脏损伤的疾病进展有关 月 日选用胺碘酮治疗心律失常合理但因 增加胺碘酮浓度可导致严重不良反应禁止两者联用同时应注意胺碘酮的半衰期长即使停止使用胺碘酮也可能无法克服药物相互作用的风险 该患者 月 日因抗病毒治疗需要选用 治疗增加了心律失常的风险应选用其他抗病毒药物治疗降低不良反应发生率 此外 受体阻滞剂不经过 代谢与 无相互作用对于使用 的治疗患者可选用 受体阻滞剂治疗 小结 可有效降低高危患者的住院或死亡风险但依赖 代谢的药物与 联用时可能导致体内暴露量大幅增加 通过该案例的分析警示临床医师 与利伐沙班或胺碘酮联合使用时需要权衡利弊增强防范意识必要时进行血药浓度监测将用药风险降至最低以确保患者用药安全 因此临床药师对服用 的患者进行药学监护时要密切关注患者是否存在药物相互作用发生不良反应时应及时鉴别并积极协助医生进行治疗方案的调整避免严重不良事件的发生参考文献:.():.():.:.:.:.:.:.():.():.:.():.:.():.:.:.:.():.:.():.实用药物与临床 年第 卷第 期 .:.():.():.():.():.:.():.:.():.():.():./().():.():.():.:.()():.(本文编辑:高宽)安全用药 收稿日期:作者单位:北京市垂杨柳医院药剂科北京 首都医科大学附属北京儿童医院药学部北京 基金项目:首都临床特色应用研究项目()首都卫生发展科研专项(首发)通信作者 :./.居家用药环节严重用药错误文献分析闫 阔成晓玲杨慧鹃夏文斌张 楠 摘 要 目的分析居家用药错误发生的原因及特点探讨如何减少居家用药错误的发生方法检索国内外数据库(截至 年 月 日)收集居家用药环节严重用药错误病例报告类文献记录患者的性别、年龄、用药错误涉及药物、错误内容、错误因素、错误级别等进行统计分析结果共收集到 篇居家严重用药错误报告涉及 例患者 男 例()女 例()年龄 岁儿童(岁)例()老年人(岁)例()用药错误级别 级 例、级 例、级 例、级 例、级 例错误内容主要为品种错误、用量错误、频次错误分别为 例、例、例引发用药错误的因素主要为人员因素、药品因素、环境因素分别为 例、例、例涉及高警示药品 例慢性疾病用药 例结论防范居家用药错误需要医务工作者、患者及其家属共同参与 通过药师与医护协作开展院外延伸的、连续的、居家的药学服务等措施可提高患者用药依从性以及安全用药认知能力从而避免居家用药错误的发生保证患者居家用药安全关键词 用药错误居家用药文献分析安全用药 ().().()()()()()().实用药物与临床 年第 卷第 期 .