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医源性胆道损伤原因及其处理分析
【摘要】目的：分析医源性胆道损伤原因及其处理方法，望能为临床治疗提供理论支持。方法：选择2015年1月--2016年1月我院接收治疗的29例医源性胆道损伤患者展开研究，分析其损伤原因以及相关治疗措施。结果：29例医源性胆道损伤患者中，无胆道反复感染死亡，16例腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤，8例开腹胆囊切除术所致胆道损伤，3例胆总管探查术引起胆道损伤，2例胃癌根治术引起胆道损伤。根据患者的临床症状，为患者进行了胆道重建、修补、支撑等修复方式，修补后，治疗总有效率达93.1%（27/29），疗效差2例，占6.89%。结论：医源性胆道损伤与解剖变异、病理、手术操作者技术等因素有关，在进行手术的时候需尽可能保护患者胆道，若发生胆道损伤应尽可能根据不同的损伤类型及损伤程度及时采取正确的方法进行处理，以提高患者的治疗有效率。
【关键词】医源性；胆道损伤；原因；处理
医源性胆道损伤中腹腔镜胆囊切除手术所占比例最大，在手术过程极容易导致胆管损伤[1]，这是胆囊切除术中常见的一种并发症，通过腹腔镜胆囊切除术治疗患者并发胆管损伤的几率，远比传统开腹术要高得多，一旦发生胆道损伤需在最短的时间内进行手术治疗[2]，若患者没有得到及时治疗，将错过最佳的治疗机会，患者病情极有可能发生恶化，为其带来不必要的痛苦[3]。为了分析医源性胆道损伤原因及其处理方法，本文选择2015年1月--2016年1月我院接收治疗的29例医源性胆道损伤患者展开研究，并将研究结果总结报道如下。
1.对象及方法
1.1研究对象
此次研究所选的29例对象2015年1月--2016年1月医源性胆道损伤患者，其中有男性患者18例，女性患者11例；患者的年龄最大为70岁，最小为19岁，其平均年龄是（46.8±4.8）岁。所有患者中10例术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，8例术前诊断为胆囊结石伴慢性胆囊，4例为胆囊息肉，4例胆总管结石，3例胃窦部癌，术中发现胆道损伤12例，术后发现胆道损伤17例。
1.2治疗方法
（1）术中胆道损伤处理
本次研究中，有12例胆道损伤发现于术中，3例为术中右副肝管胆管横断损伤，无缺损，立刻行开腹胆管端端吻合、T管外引流术给予治疗。其余9例均实施胆管端端吻合T管支撑引流治疗，6个月后将T管拔除，患者在拔管后1个月、4个月发生黄疸，然后行胆肠Roux-en- Y吻合术治疗[2]。
（2）术后胆道损伤处理
术后出现胆道损伤的17例患者中，4例为损伤后在原手术医院进修复手术治疗；其中2例损伤后1周内进行胆肠Roux-en- Y吻合术，但因胆道感染反复发作合并肝脓肿而转入本院，采取PTCD引流与抗感染周重新进行胆肠吻合治疗；2例患者损伤后10d采取胆肠吻合与U管引流进行治疗，术后三个月反复出现例胆道感染，车型X线下球囊扩张及更换U管治疗；另外1例为胆漏型，患者术后6 d出现胆漏，转入本院时因合并严重胆汁性肝硬化、肝内胆管严重狭窄无法实施胆肠吻合手术，因而采取左右肝管U管外引流术。剩余8例患者均借助手术或穿刺引流，控制感染之后实施胆管空肠Roux-en-Y吻合进行治疗[3]。
2.结果
29例医源性胆道损伤患者中，无胆道反复感染死亡，16例腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤，8例开腹胆囊切除术所致胆道损伤，3例胆总管探查术引起胆道损伤，2例胃癌根治术引起胆道损伤。根据患者的临床症状，为患者进行了胆道重建、修补、支撑等修复方式，其中2例胆汁性肝硬化患者行U管外引流术后，住院期间黄疸得到显著改善，肝功能好转，但均未达到正常的水平范围内；其余27例患者的手术均顺利完成，围手术期未并发胆漏及肠瘘等疾病，且术后患者的肝功能完全恢复正常。经过为期半年的随访， 1例患者肝硬化患者行U管引流术治疗后3个月，胆道开始发生反复感染，采取更换U管措施后未见好转，其余例患者随访中未出现腹痛、腹胀、发热等症状，且肝功能均完全正常，治疗总有效率达93.1%（27/29），疗效差2例，占6.89%。
3.讨论
通常情况下，手术后常用纱布擦拭术野，观察是否发生胆漏，术后需对胆囊管进行常规解剖，如果发现胆囊管出现两个开口则判断为可能发生胆道损伤，此时需进一步采取胆道造影，确定是否发生胆道损伤[4]。对于腹腔镜胆囊切除术术中出现的胆道损伤，患者局部组织的污染与炎症反应等较轻，采取重建治疗后会产生较少的瘢痕增生，后期吻合口发生再狭窄的几率较低，这类患者在手术条件允许下应立刻进行修复手术治疗[5]。胆漏型通常合并感染，且局部组织的水肿、炎症症状较为明显， 所以此时进行修复易失败，可先试试引流，控制感染之后再进行手术治疗。对于梗阻型胆道损伤患者可根据其黄疸、体温以及血象、肝功能等临床检查提示进行综合考虑，若患者梗阻近端的胆管直径大于0.8cm，需尽快进行手术[6]。若肝门部胆管较细，提示患者情况良好且转氨酶、胆红素较低，可待其胆道扩张达0.8cm后再行手术，因为患者胆管过细极易发生吻合口狭窄。对于胆漏合并梗阻型患者，若胆漏严重应按胆漏型进行处理；若胆汁漏量少且无感染现象可按照梗阻型进行处理[7]。
对于胆管壁小破损者可用吸收线进行缝合，置T管进行支撑。胆管壁损伤范围较大，或者被切断、结扎时应切除毁损段胆管，再用5-0吸收线来进行胆道断端吻合修复，适当游离两断端，确保吻合处无张力，保障胆管血供良好，并在吻合口上方或者下方正常的胆管处重新开口设置T管支撑，T管留置的时间为6个月-1年，之后将其拔管。若患者胆管壁缺损的较多，进行胆肠Roux-en-Y吻合术后较安全。行胆管空肠吻合时应注意炎性疤痕胆管切除，并进行胆管吻合，保护胆管血供，确保吻合口处无张力。对胆管损伤的位置较高者，应当避免采取高位胆肠吻合手术，强行手术远期胆管再发生狭窄的几率较高，该类患者可实施肝方叶切除或肝正中裂劈开等手术治疗，将肝门部胆管充分暴露，成形胆管后实施胆管空肠黏膜对黏膜吻合手术治疗。若胆管损伤引流区较小且胆管极细者，可切除胆管损伤区域的肝脏[6]。
本次研究中，29例医源性胆道损伤患者中，无胆道反复感染死亡，16例腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤，8例开腹胆囊切除术所致胆道损伤，3例胆总管探查术引起胆道损伤，2例胃癌根治术引起胆道损伤。根据患者的临床症状，为患者进行了胆道重建、修补、支撑等修复方式，修补后，治疗总有效率达93.1%（27/29），疗效差2例，占6.89%。总而言之，医源性胆道损伤与解剖变异、病理、手术操作者技术等因素有关，在进行手术的时候需尽可能保护患者胆道，若发生胆道损伤应尽可能根据不同的损伤类型及损伤程度及时采取正确的方法进行处理，以提高患者的治疗有效率。
【参考文献】
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[2]周筱筠,李卫,龙建武. 两阶段医源性胆道损伤处理及其疗效的对比研究[J]. 转化医学电子杂志,2016,03:13+15.
[3]杨骥,黄强,林先盛,刘臣海,谢放,李瑞阳. 医源性胆道损伤102例临床分析[J]. 肝胆外科杂志,2014,03:187-190.
[4]张凯波,陈红跃. 小切口胆囊切除术所致医源性胆管损伤的处理[J]. 中国伤残医学,2014,05:77-78.
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