心梗和心衰中室性心律失常防治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,心梗和心衰中室性心律失常防 治,心梗和心衰中室性心律失常防治,1/33,(一)急性心梗室性心律失常治疗,心梗和心衰中室性心律失常防治,2/33,1.现在怎样认识,AMI,中室性早搏,再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常,现在认为它预示,VT/VF,敏感性、特异性都不强,心梗和心衰中室性心律失常防治,3/33,2.怎样对待室早,过去内,CCU,中,VF,发生率有所下降，对早搏预防性,治疗已放弃,补,K+、,补镁、,-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用,心梗和心衰中室性心律失常防治,4/33,3.加速性室自主节律(慢室速),浦氏纤维自律性加强,基本不恶化成,VT/VF,标准上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：,阿托品,心房起搏,心梗和心衰中室性心律失常防治,5/33,4.非连续性室速,连续三个室早：100次/分,单形性为主,急性缺血头12,h,内,Holter,检出率可达60%以上,预后意义取决于：,(1)梗死面积,(2)是否合并或诱发出,SVT,心功效状态(,EF150,次/分，血液动力学不稳定,同时,50100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效,多形性,VT，200,焦耳同时或非同时,VF200360,焦耳非同时,心梗和心衰中室性心律失常防治,9/33,药品,HR150,次/分左右，血液动力学稳定,利多卡因负荷量1.01.5,mg/kg 5-10min,维持量14,mg/min,普酰胺负荷量1217,mg/kg 20-30min,维持量14,mg/min,胺碘酮负荷量150,mg,维持量1.0,mg/min 6 h,维持量0.5,mg/min,7.室速治疗,心梗和心衰中室性心律失常防治,10/33,(二)室 颤 防 治,心梗和心衰中室性心律失常防治,11/33,1.室颤分类,原发性,VF,在十几年以前发生率占,AMI,住院病人10%，,现已下降,原发性,VF 60%,发生在起病后4,h,内，12,h,内占80%,继发性,VF,常是左心衰或休克后果，常发生在,AMI 48h,后,心梗和心衰中室性心律失常防治,12/33,2.室颤预后,GUSTO-1,研究，在溶栓时代后,AMI，S-VT,发生率3.5%，,VF4.1%，VT+VF 2.1%,AMI,伴,SVT,住院死亡率18.6%，,VT+VF,者44%,VT,或,VT+VF,存活30天者，出院一年死亡率7%，无,VT、,VT/VF,者为3%,心梗和心衰中室性心律失常防治,13/33,3.室颤防治,在建立,CCU,早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了,MI,早期死亡率,现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗,预警性心律失常与降低,VF,发生率无关，所以放弃了预防,性应用利多卡因,心梗和心衰中室性心律失常防治,14/33,4.放弃预防性应用利多卡因理由,AMI,后,VF,发生率已下降,(采取了补,K,+,、Mg,2+,、,早期用,-阻滞剂，重建血运等,),发生,VF,后马上采取电除颤，死亡率反低于预防性用药者,AMI,后血,K,+,、,血,Mg,2+,分别维持在4.5、2.0,mM/L,以上，,优于预防性抗心律失常药品应用,心梗和心衰中室性心律失常防治,15/33,5.室颤治疗,VF,-,电击,有效,转复，补,K,+、,Mg,2+,、BB,有效,利多卡因维持,无效,利多卡因,电击,无效,胺碘酮,电击,有效,胺碘酮维持,无效,胺碘酮负荷,电击,有效,胺碘酮,无效,-,胺碘酮,-,电击,心梗和心衰中室性心律失常防治,16/33,（三）陈旧性心肌梗死室律不齐,心梗和心衰中室性心律失常防治,17/33,1.,VT,机制,MI,后能诱发,VT,基质可保持15,之久但在,MI,后第一,年,VT,发生率最高3-5%,VT,基质为,MI,区内存活心肌细胞裂隙分布和功效异常,在,MI,区细胞外统计显示碎裂电位，为岛状分布细胞,群除极电位,这些除极电位传导迟缓、不连续，组成梗塞区折返,所以陈旧性,MI,VT,来自折返机制，诱发,VT 80%,表现为单形性,SVT，20%,表现多形性,SVT,心梗和心衰中室性心律失常防治,18/33,2.,VT,血液动力学耐受性，取决于,VT,率,心室收缩和舒张功效,是否合并有二尖瓣返流,心梗和心衰中室性心律失常防治,19/33,3.用药选择,利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药品用作预防,用药,近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制,VT,推荐胺碘酮用于预防,VT,复发,静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐有效办法,心梗和心衰中室性心律失常防治,20/33,4.远期治疗效果,CASH，CIDS，,未显出,ICD,与药品治疗差异，都未降低,总体死亡率,CASCADE,试验，显出胺碘酮显著增加活存者无心律失,常发生率,心梗和心衰中室性心律失常防治,21/33,(四)心力衰竭合并室性心律失常治疗,心梗和心衰中室性心律失常防治,22/33,1.心衰心脏致室律异常易患原因,心肌缺血,纤维化和疤痕化,活存心肌功效异常(顿抑和冬眠),传导和不应期离散增加,改变反抗心律失常药品反应(如不耐受类药品),心梗和心衰中室性心律失常防治,23/33,心肌肥厚,纤维化和疤痕化,动作电位时程延长,促进了对缺血易损性,促进了对除极后电位易患性,1.心衰心脏致室律异常易患原因,心梗和心衰中室性心律失常防治,24/33,细胞异常,Ito,和,Ik1,降低，延长,APD,促进了,If，,增加了自律性易患倾向,改变了裂隙结构和分布,改变了反抗心律失常药品反应,血液动力学原因,增加了对牵张诱导产生后除极电位敏感性,心脏负荷增加，改变了不应期,改变了反抗心律失常药品反应,1.心衰心脏致室律异常易患原因,心梗和心衰中室性心律失常防治,25/33,交感活性,增加了触发活性和自律性,传导和不应期非同时性增加,改变了反抗心律失常药品反应,电解质平衡,1.心衰心脏致室律异常易患原因,心梗和心衰中室性心律失常防治,26/33,2.心衰病人,SVT,治疗,全方面抗心衰治疗,冠心病者，如有可能重建冠脉血运,ACEI,治疗,利尿剂降低容积负荷，监测电解质,血流动力学稳定后,BB,治疗,心梗和心衰中室性心律失常防治,27/33,抗心律失常办法,(1),SVT,重复发作、猝死高危、,EF0.35，,植入,ICD,(2),心功效,级、,EF0.2，,胺碘酮治疗,(3)无心律失常者，不主张预防性治疗,2.心衰病人,SVT,治疗,心梗和心衰中室性心律失常防治,28/33,3.,AVID,试验,入选病例：,1016例,VF,复发者或,SVT,者,其中60%有,CHF，55%,有,SVT,方法：,随机分,ICD,和胺碘酮治疗组,1997年提前结束,结果：,随访3年,ICD,组活存75%，胺碘酮组64%，,ICD,优于胺碘酮,但对心功效级以上者还需深入评价,心梗和心衰中室性心律失常防治,29/33,ATMA,会萃分析，包含了8个心梗后试验(包含,EMIAT,和,CAMIAT)5,个,HF,试验(包含,GESICA,和,CHF-STAT),6553,例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死,率29%,3.,AVID,试验,心梗和心衰中室性心律失常防治,30/33,4.,MADIT,试验：评价,HF,合并,non-SVT,高危者,入选病例：,(1),以前有,MI,者,(2),non-SVT，,能诱发出,SVT，,抗心律失常,药品不能抑制,(3),65%病人有,HF，,平均,EF=0.26,方法：,随机,ICD 95,例，药品101例(80%胺碘酮),结果：,(1),ICD,治疗者2年，死亡率由32降为14%,(2),首次显示了,ICD,对缺血性心肌病高危组群,(,non-SVT+HF),预防性治疗作用,心梗和心衰中室性心律失常防治,31/33,5.,MADIT,试验,MI+HF，,深入评价,ICD,价值,入选病例：,(1),以前有,MI,(2),LVEF 0.30,方法：,3:2百分比分别入选,ICD,和药品治疗,742例植入,ICD,490,例单独药品治疗(常规抗心衰治疗),平均年纪53.5岁，平均,LVEF 0.23,平均随访20-21月提前结束,观察终点 总死亡率,结果：,(1)合宜药品治疗基础上加用,ICD，,比单用,药品显著改进活存率(,P0.007),(2),加用,ICD，,降低死亡危险性31%,(,P0.016),心梗和心衰中室性心律失常防治,32/33,小 结,缺血性和非缺血性心脏病，尤其心室肥大、心功效不全,合并室性异常者应用胺碘酮，从中获益证据最多；,多数证据应用类药品不利,近年提出多非利特(,Dofilide)Azimilide,也用于心衰中抗室,性心律失常，但临床证据还不多,只要没有应用,BB,禁忌症，心衰有稳定，长久应用,BB，,也有防治室性心律失常作用,心梗和心衰中室性心律失常防治,33/33,