婴幼儿先心病术后气管插管机械通气的护理对策.doc

婴儿先天性心脏病269例术后管理及监护策略
翟晓丹 阴朋雪 郭月霞 王欣 李保军
（153中心医院心胸外科 河南 郑州450032）
[关键词] 婴儿 先天性心脏病 术后监护
[中图分类号] [文献标识码]
随着心脏外科技术水平不断提高,先天性心脏病(简称先心病)的诊治逐渐向新生儿、低体重儿和复杂性先心病扩展。此类患儿因病情较重，机体发育不健全，反复发生呼吸道感染、心力衰竭等，致使术后心、肺并发症的发生率和死亡率明显较高。因此，婴儿心脏手术除设备、技术条件要求较高外，心脏术后ICU监护工作显的非常重要。本文分析269例婴儿先心病的外科治疗结果，并就术后ICU管理及监护策略进行讨论。
一 资料与方法
2004年3月～2010年12月我院外科治疗婴儿先心病269例。男151例,女118例。年龄3～12个月,平均(8.4 ±3.5)个月。体重3.0～10.5 kg,平均(6.9 ±3.2) kg；先心病病种构成及病变类型（见表1）。本组有24例合并动脉导管未闭( PDA) ,其中法洛四联症( TOF) 5例、二尖瓣关闭不全(MR) 1例、三房心1例,房间隔缺损(ASD)11例，室间隔缺损(VSD)6例；1例主动脉缩窄(CoA)合并VSD。
表1 269例先心病病种、类型和手术方式

种类 例数 手术方式
ASD 10 ASD修补
VSD 156 VSD修补
ASD合并VSD 22 ASD +VSD修补
PDA 11 PDA结扎术
F3 6 F3矫治术
TOF 40 TOF矫治术
PECD 6 PECD矫治术
TECD 5 TECD矫治术
TAPVC 1 TAPVC矫治术
TA 3 双向Glenn手术
SV 3 双向Glenn手术
MR 1 MVP
CoA 1 CoA矫治术
三房心 1 三房心矫治术
PS 3 肺动脉瓣交界切开

注: PS:肺动脉瓣狭窄；PECD:部分房室管畸形；
TECD:完全房室管畸形； TA:三尖瓣闭锁;；SV:单
心室； TAPVC:完全肺静脉畸形引流； F3:法洛三
联症；MVP:二尖瓣成形术。
患儿经鼻或口腔行气管插管静脉复合麻醉。单纯PDA在非体外循环下行结术，其余均在中度低温、体外循环下实施心内直视手术（见表1），其中TOF一期根治术37例，左锁骨下动脉与右肺动脉分流术3例（改良B-T分流术）；TECD采用“双补片”法行VSD和ASD修复，同时行二尖瓣口或三尖瓣口成形术；24例合并PDA者22例于转流前或转流开始后予以结扎，2例经主肺动脉切开将肺动脉侧开口缝合。患儿体外循环中全部使用膜肺，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停搏液保护心肌， 术中常规行改良超滤。
二 结 果
本组体外循环时间30～135min(平均55.4±35.6min)，主动脉阻断时间12～97 min（平均35.7±25.5 min），呼吸机使用时间5～142h(平均18h)，ICU监护时间3～12d(平均5d)；手术死亡9例（死亡率为3.3%），其中1例VSD气管插管损伤致气管内出血，术后呼吸道阻塞、呼吸衰竭死亡。1例TECD合并肺动脉高压，术后并发肺动脉高压危象、心力衰竭死亡。3例TOF和1例TECD因严重低心排综合征而死亡。1例TECD因发生Ⅲ度房室传导阻滞，术后两周死于心力衰竭。2例VSD合并ASD者因肾功衰竭死亡；气管再插管率为4.1%（11/269），低心排出量综合征、肺动脉高压危象的死亡率各为27.3%（3/11）和20.0%（1/5）。
三 术后监护问题
1.一般护理：① 手术后患儿回ICU必须专人护理，病室内应备专用的消毒设备定时消毒，室温要保持在22℃-24℃，相对湿度保持在50％-60％为宜。 ② 保持皮肤清洁干燥，定时翻身、局部按摩，防止发生褥疮等。③ 做好口腔护理，防止发生霉菌感染。④ 进食后防止食物反流或发生误吸。⑤ 严密监测生命体征变化（脉搏、呼吸、血压、体温等），发现异常及时报告医生处理。⑥ 准确记录液体入出量，保持液体进出量基本平衡。⑦ 各种线路、管道连接正常，数据显示准确无误，警惕发生各种机械故障等。
2. 呼吸支持与护理策略 婴儿及低体重儿身体抵抗力较差，术前容易发生呼吸道反复感染[1]，手术后由于全身毛细血管通透性增加，肺内渗出、间质水肿和小气道痉挛现象比较常见，因此，呼吸机使用选择较小潮气量（8～10ml/kg）和较快的呼吸频率（30～40次/min）较适宜，并根据血气监测结果及时调整呼吸机参数，当循环稳定、呼吸功能恢复后，拔除气管插管和撤离呼吸机，拔管后应加强呼吸道管理。
先心病合并肺动脉高压的患儿，术后缺氧、吸痰易诱发肺动脉高压危象，甚至造成严重后果[2]。其监护重点及策略：① 术后48小时内持续泵入镇静剂和肌松剂，使心肌得到充分休息和恢复。48小时后据情选择咪达唑仑（0.1～0.3mg/kg）、吗啡(0.1～0.3mg/kg)、地西泮（0.1～0.3mg/kg）等间断交替给药。② 避免人机对抗、吸痰燥动增加耗氧量，每次吸痰不超过15s,并注意观察心率、血压、SpO2变化，妥善固定气管插管位置。③ 选用婴幼儿专用呼吸机，压力调节容积控制通气（PRVC）是低体重婴儿首选呼吸机通气模式。呼吸频率30～35次/min,PaO2维持在85～100mmHg,PaCO2在30～35mmHg;吸呼比 1：1.5～2.0，潮气量10～15ml/kg,如患儿肺顺应性较差或气道阻力较大，可设定PEEP 4～6cmH2O,使血液PH值维持在7.45～7.50或BE处于轻度代硷状态。撤机过程选用同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持（PS），当肺动脉压力持续控制在体循环压力的1/2～1/3时方可撤离呼吸机[3]。④ 拔管后可给于布地奈德1ml+氨溴索15mg雾化吸入（或用异丙拖溴铵1ml+氨溴索15mg），可迅速缓解呼吸道症状（如支气管痉挛、炎性渗出、呼吸困难等）[4].我们体会：在未拔气管插管前给于持续镇静或联合使用肌松剂和拔管后适当镇静是一项重要预防性措施，从而使术后肺动脉高压危象的发生率明显降低。
3. 循环支持与监护策略 循环系统监测包括有创动脉压、中心静脉压、心率（律）和尿量，重症复杂先心病患儿放置漂浮导管监测肺动脉压和心排量，心率较慢或可疑房室传导阻滞者，术中放置起搏电极备用。术毕首先补足血容量，补液以胶体为主，并常规给予能量合剂、多巴胺（3～10ug/kg.min）类药物支持心功,密切观察四肢末稍循环、心包纵隔引流 和尿量等。
低心排量综合症是心脏术后严重并发症（本组发生率为4.1%，死亡率为27.3% 。），其监护和防治对策：① 低心排患儿给予肾上腺素0.01～0.1ug/(kg.min)辅助；合并肺动脉高压者可选用米力农0.25～0.75ug/(kg.min)或硝普钠0.1～0.5ug/(kg.min)静脉泵入。② 尿量保持在1ml/(kg.h)以上，速尿剂量从0.5mg/(kg.次)开始间断使用，根据中心静脉压确定补液速度和液体量（手术当天补液量2ml/kg体重.h，术后第一天补液量4ml/（kg体重.h为宜）。③ 术后24小时内是心律失常发生高峰期，故应反复检测血气、电介质变化，以防因体外循环、或利尿造成低血钾致心律失常，心律失常查明原因后针对性用药效果甚佳。④ 传导阻滞者可使用临时起搏器维持心率在适宜范围。
4.及时纠正水、电、酸硷平衡紊乱 血容量补足后可适当控制液体入量，术后24h补液量2ml/(kg.h),术后72h控制在4ml/(kg.h),确保液体出入量平衡。患儿如进食量较多，尿量超过1ml/(kg.h),也可间断给以速尿，以减轻术后早期容量负荷过重增加心脏负担。根据病情及时检测电解质和血气分析，维持电解质、酸硷平衡，血钾应保持在3.5～4.0mmol/L,低钾补充时要谨慎并从小剂量开始。
5.体温控制和营养支持 婴儿体温调节中枢发育不健全，术后体温常不稳定或变化无常，早期末梢循环较差时可给予保暖，体温超过38℃时很容易出现高热，应给于物理降温，或给于对乙酰氨基酚15mg/(kg.次)鼻饲或口服1次/6小时降温。由于婴儿代谢比较旺盛，体内能量储备不足，术后即可适当静脉补充葡萄糖液，拔管6小时后即可恢复饮食，合理的营养补充有助于纠正负氮平衡，增强免疫功能，以减少患儿拔管后出现的呼吸肌疲劳。
四 讨论
婴儿期心、肺、肾功能发育不完善,对体外循环、手术、感染等创伤耐受力较差，术后心、肺、肾并发症的发生率较高，其死亡率也较儿童期为高。因此，婴儿心脏手术除技术、设备条件要求较高；术中加强心肌保护；体外循环使用膜肺；常规给于改良超滤等外，心、肺、肾功能的管理是婴儿先心病术后监护的重中之重。
低心排出量综合征是心脏术后严重并发症，其发病原因主要与VSD修复不完善或并发残余漏；心内畸形纠治选用右室切口较长；四联征右室流出道肌肉剪除过多等有关，监护人员须熟悉患儿手术情况，以便护理、治疗时做到心中有数。术后短期内使用血管活性药物，有利于心脏功能的支持和平稳过渡，盲目、过早或试验性停药、撤机，往往使病情反复或加重甚至再次插管，这对患儿顺利康复极为不利。
肺动脉高压危象的死亡率高达50%[5],须引起临床、监护的高度重视和警惕。针对肺动脉高压危象诱发因素采取措施积极预防（如术前纠正肺部感染；正确使用呼吸机；有效镇静止痛、减少刺激；合理使用扩血管药物；加强呼吸道管理等），能有效降低肺动脉高压危象的发生率和死亡率。
婴儿期有其自身的代谢特点，对缺氧、饥饿、创伤等耐受力较差，术后尽早恢复饮食，有利于患儿体力恢复，避免因静脉补液造成的水电酸硷平蘅紊乱。由于心脏术后应用强心、利尿剂较多；加之婴儿体温调节中枢不稳定，患儿术后易发生高热、低血钾或高血钾症，发现不及时或处理不当极易诱发严重心律失常。
参考文献
[1] Kecskes Z,Cartwright D W.Poor outcome of very low birthweight babies with serious congenital heart disease [J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed ,2002,87(1):F31～F33
[2] Diller GP,Gatzoulis MA.Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease [J] Circulation 2007,115(8):1039～1050.
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[4] 杨锦莲，李瑞芳.布地奈德与盐酸氨溴索联合雾化吸入佐治毛细支气管疗效观察[J].山西医药杂志，2009；38（1）：24.
[5] Cordina RL,Celermajer DS.The rapeutic approaches in adults with congenital heart disease-associated pulmonary arterial hypertension [J].Eur Respir Rev ,2010,19(118):300～307.

婴儿先天性心脏病269例术后管理及监护策略
翟晓丹 阴朋雪 郭月霞 王欣 李保军
[摘要] 目的 探讨婴儿先天性心脏病（先心病）的术后管理和监护策略。方法 2004.3～2010.12外科治疗婴儿先心病269例,年龄3～12个月 (平均8.4 ±3.5个月)，体重3.0～10.5 kg (平均6.9 ±3.2 kg)；其中室间隔缺损（VSD）156例 ，法乐四联症（TOF）40例，房间隔缺损（ASD）10例，VSD合并ASD22例，法乐三联症（F3）、部分房室管畸形（PECD）各6例，完全房室管畸形（TECD）5例，三尖瓣闭锁（TA）、单心室（SV）各3例。结果 体外循环平均时间55.4±35.6min)，主动脉平均阻断时间35.7±25.5 min，呼吸机使用时间1平均为8h，ICU监护时间平均为5d；手术死亡9例（3.3%），其中1例VSD气管插管损伤致气管内出血，术后呼吸道阻塞、呼吸衰竭死亡。1例TECD合并肺动脉高压，术后并发肺动脉高压危象、心力衰竭死亡。3例TOF和1例TECD因严重低心排综合征而死亡。1例TECD因发生Ⅲ度房室传导阻滞，术后两周死于心力衰竭。2例VSD合并ASD者因肾功衰竭死亡；气管再插管率为4.1%（11/269），低心排出量综合症、肺动脉高压危象的死亡率各为27.3%（3/11）和20.0%（1/5）。结论 肺动脉高压危象、低心排出量综合症是术后防治、监护的重点；加强心、肺支持和营养疗法，正确使用呼吸机，及时纠正水电酸硷平衡紊乱，积极防治肺部并发症是提高婴儿先心病治疗效果的关键。
[关键词] 婴儿 先天性心脏病 术后监护

作者单位：450023 河南 郑州 解放军153中心医院心胸外科
通信作者：翟晓丹 E-mail: