心脏病人施行非心脏手术的麻醉专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病人施行非心脏手术麻醉,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第1页,能否进行？,手术安全性,怎样？,术前术后怎样,用药？,患者非心脏手术,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第2页,手术前评定,心脏病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变严重程度和代偿功效，以及其它器官受累情况和需要手术治疗疾病等。所以情况较为复杂，需要对病人作全方面了解与评定。病史、体格检验、试验室资料和各项必要特殊检验应该完全。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第3页,当前多采取纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功效进行分级：,级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引发疲乏、心悸和呼吸困难等；,级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；,级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；,级为休息时也出现心功效不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第4页,若心功效为,-级病人进行普通麻醉与手术安全性应有保障。,级病人经术前准备与主动治疗，可使心功效取得改进，增加安全性。,级病人则属高危病人，麻醉和手术危险性很大。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第5页,常规与特殊检验,1、心电图,2、运动试验心电图,3、动态心电图（Holter）,4、常规超声心动图,5、冠状动脉造影,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第6页,术前评定指南,术前会诊 可能是患者近几年，甚至是第一次仔细心血管评定。,并非全部患者非心脏手术前都需要进行评定和治疗，仅限于活动性心脏病患者：,严重或不稳定心绞痛,近期(36个月)发生过心梗,晚期心力衰竭,严重心律失常和重度心瓣膜病,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第7页,对于年纪或已知患冠心病被列为高风险患者，假如没有症状，天天能运动30分钟，则不需要深入评定,相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提醒增加围手术期风险临床危险原因患者，应进行更全方面评定。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第8页,评定心血管系统时必须考虑到患者全身健康情况。,急症外科手术 术前评定应限于简单和紧急手术必要检验。更全方面评定能够在外科手术后进行。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第9页,详细疾病评定,冠心病,对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检主要目标是要明确,心肌缺血阈值大小，即发生缺血运动负荷量,患者心室功效怎样,患者是否得到最正确药品治疗,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第10页,冠心病围术期处理目标,1.预防交感神经系统活动增加。,2.降低心率。,3.维持冠脉灌注压。,4.降低心肌收缩性。,5.预处理心肌，预防心肌顿抑或梗死。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第11页,高血压,许多研究发觉1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症独立危险原因。,确诊高血压患者，抗高血压药品在围手术期应继续使用。,-受体阻滞剂尤其适合术前高血压治疗，能够降低术后房颤发生率，降低非心脏手术心血管并发症发病率和死亡率。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第12页,围术期高血压原因,病人精神担心、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人术前降压治疗不满意；,全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；,气管插管或外科操作引发强烈交感应激反应；,早期缺氧、二氧化碳蓄积；,输血、输液过量等。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第13页,处理：,针对原因预防为主；,调整麻醉深度，确保完全止痛。,保持良好通气，确保心脏及主要器官供氧。,经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注受体阻滞药、受体阻滞剂。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第14页,3级高血压应权衡 优化降压效果而推迟手术潜在益处与推迟手术风险。,有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高围手术期心脏和肾脏并发症发生率。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第15页,心功效不全,主要指左心衰竭和心排血量降低伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人。至于右心衰竭相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而轻易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当普通发生机会不多。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第16页,治疗标准以改进心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血。改进氧合和预防严重心律失常。普通采取强心、利尿和改进心脏负荷等办法,。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第17页,详细步骤：,建立良好通气，充分供氧，使用气道连续正压或呼气未正压。,静注吗啡10mg（非全麻病人）。,心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药。,肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿）1020mg；,应用增强心肌收缩力药品。,应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第18页,心肌病,缺乏循证医学证据，应尽一切合理努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液处理。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第19页,瓣膜性,心脏病,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第20页,二尖瓣狭窄,妨碍血流从左房进入左室，左室充盈不足，左房压升高引发肺静脉和肺动脉压升高，可造成肺水肿和右心负荷增加而衰竭。,严重二尖瓣狭窄病人心功效差大多伴房颤，在情绪担心、手术刺激强烈及麻醉深度不恰当初可引发心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第21页,二尖瓣关闭不全,麻醉危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，普通心脏作功增加有限。麻醉手术期间应该防止心率迟缓，以免返流量增加，所以宜控制心率8090bPm，以降低返流量。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第22页,主动脉瓣狭窄,麻醉期间应尽可能保持窦性节律和正常血容量。但因为主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压显著上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，所以要格外慎重。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第23页,主动脉瓣关闭不全,1、使用洋地黄类药品，利尿剂以及血管扩张剂，尤其是血管担心素转化酶抑制剂，有利于预防心功效恶化。洋地黄类药品亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大显著患者。,2、应主动预防和治疗心律失常和感染,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第24页,三尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引发。,治疗原发病其它瓣膜病,减轻右心室压力,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第25页,瓣膜性心脏病人行非心脏手术麻醉关键点,病变,心率(bpm),节律,前负荷,外周血,管阻力,心肌,变力,防止,主动脉,瓣狭窄,70-85,窦性,增加,不变或增加,不变或,降低,心动过速,低血压,主动脉,瓣关闭,不全,85-100,窦性,不变或增加,不变或降低,不变,心动过缓,二尖瓣,狭窄,65-80,稳定,不变或增加,不变或增加,不变,心动过速,肺血管收缩,二尖瓣,关闭不,全,85-95,稳定,不变,降低,不变或,降低,心肌抑制,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第26页,本病历患者心血管系统主要矛盾是多年高血压病，且血压控制效果较差，造成血管弹性差。,术中易出现难以改进连续高血压或连续低血压。,应备好降压药（如受体阻滞药艾司洛尔、受体阻滞剂乌拉地尔），更要备好升压药（如多巴胺）。,而在围术期可尝试改进患者心功效，如用硝酸酯类药品扩张冠脉，改进心肌供血，用受体阻滞药减慢心率，降低心肌耗氧，并用多巴胺扩张肾血管，到达利尿目标，同时起到稳定体循环灌注压作用。,甚至可完善动脉监测后再诱导,确保患者血流动力学稳定。,术中要注意麻醉深度控制，防止血压猛烈波动，术后复苏也要注意血压波动。,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第27页,谢谢！,心脏病人施行非心脏手术的麻醉,第28页,