腹部损伤专业知识讲解专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普外五科,*,腹 部 损 伤,Abdominal Injury,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第1页,腹部损伤,教学纲领,掌握内容：腹部闭合性损伤抢救标准、早期,诊疗及其治疗。,熟悉内容：肝、脾破裂判别诊疗及其治疗,标准。,了解内容：闭合性损伤诊疗程序及步骤。,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第2页,分 类,(Clasification),开放性 穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口 闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第3页,病因,（etiology),开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片,*常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场,大血管等,闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚,踢等暴力,*常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、,肠系膜等,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第4页,*,腹内实质脏器破裂:,(肝,脾,胰,肾,大血管),内出血：面色苍白、脉率加紧，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。出血时显著腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌担心,临床表现,(Clinical Features),普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第5页,*,空腔脏器破裂,（,胃肠道、胆道、膀胱）,胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌担心气腹征，腹胀,临床表现,(Clinical Features),普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第6页,诊 断,：(Diagnosis),诊疗步骤：1有没有内脏损伤 2什么脏器受到损伤 3是否有多发性损伤 4诊疗困难怎么办,注意：,穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第7页,1有没有内脏损伤,详细了解受伤史 重视全身情况改变：体温、呼吸、脉率 和血压，有没有休克征象。,体格检验：腹部压痛、肌担心、反跳痛程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。试验室检验：血常规、尿常规、淀粉酶等,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第8页,*,腹内脏器损伤表现：,*早期休克征象（尤其出血性休克）,*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状,*,腹膜刺激征,*气腹症表现,*移动性浊音,*便血、呕血、尿血,*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第9页,2什么脏器受到损伤,有利于术前准备，切口选择，术中处理,恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第10页,3是否有多发性损伤,多发伤形式：,腹内某一脏器有多处破裂,腹内有一个以上脏器受到损伤,合并腹外损伤,腹部以外损伤累积腹内脏器,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第11页,4诊疗困难：其它辅助检验：,（1）诊疗性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率,90%）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第12页,腹腔穿刺术,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第13页,腹腔灌洗术,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第14页,4诊疗困难：,（1）诊疗性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现,a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或,尿液 b.显微镜下红细胞计数超出10010,9,/L 白细胞计数超出0.510,9,/L c.淀粉酶超出100 Somogyi单位 d.发觉细菌,*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第15页,4诊疗困难：,（2）X线检验：骨折,膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。（3）B超：内脏外形、大小，积液,血肿（4）CT:实质脏器损伤及范围,程度（5）其它检验：选择性动脉造影、MRI、腹腔镜等,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第16页,胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第17页,急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第18页,胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第19页,腹腔镜,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第20页,进行严密观察：,内容:*每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 *每30分钟检验一次腹部体征 *每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容 *必要时重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情 *不注射止痛剂，以免掩盖病情 *不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：*主动补充血容量 *注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在腹腔感染 *疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时，应进行胃肠减压,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第21页,剖腹探查,*,剖腹探查指征：,1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2）肠蠕动减弱、消失、显著腹胀 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高,4）红细胞计数下降,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第22页,剖腹探查,5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）主动救治休克而情况不见好转或继续恶化者,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第23页,手术探查：,术前准备,麻醉,切口选择,依据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤,先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤,对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）损伤，后处理污染轻损伤。,必须系统探查,防止遗漏,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第24页,*,系统探查次序：,肝脾、膈肌,胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜,盆腔,胃后壁、胰腺,十二指肠二、三、四段,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第25页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第26页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第27页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第28页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第29页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第30页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第31页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第32页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第33页,脾破裂,(rapture of spleen),分类:,中央型破裂,:脾实质深部破裂 破裂 继发感染 吸收机化,被膜下破裂:,延迟性脾破裂 吸收机化,真性破裂:,占85%被膜与实质同时破裂,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第34页,脾脏中央型破裂H.血肿,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第35页,脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第36页,脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中止,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第37页,脾胞膜下血肿呈特征性新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第38页,脾破裂,(rapture of spleen),分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾,裂伤长度5.0，深度1.0厘米,级;脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累,及，或脾段血管受累,级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受,累,级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第39页,脾破裂处理：,非手术治疗:无休克或轻易纠正一过性休克，影像学检验（B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其它腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发觉继续出血或发觉有其它脏器损伤。脾修补术：主要是、级损伤 脾切除术 脾移植术：预防小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS),普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第40页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第41页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第42页,脾破裂修补,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第43页,放置引流,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第44页,肝 破 裂(rupture of liver),肝损伤分级方法：,1）国内黄志强提出,级，裂伤深度不超出3cm；,级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管,2-3级分支；,级或中央区伤，伤及肝动脉、门静,脉、肝总管或其一级分支合并伤。,2）1994年美国创伤外科协会提出,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第45页,肝胞膜下血肿 L：肝脏 H:血肿,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第46页,肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回声线中止 H:血肿,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第47页,肝实质内血肿：肝内边界含糊圆形混合密度影（箭头）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第48页,血肿,裂伤,血管,级,被膜下，10%肝表面积,被膜撕裂，实质裂伤深度1cm,级,被膜下，10-50%肝表面积，实质内血肿直径10cm,被膜撕裂，实质裂伤深度1cm,级,被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿10cm或仍在继续扩大,深度3cm,级,实质破裂累及25-75%肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累,级,实质破裂超出75%肝叶或在单一肝叶超出3个Couinaud肝段受累,近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支,级,肝撕脱,*,以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第49页,肝 破 裂,(rupture of liver),处理：,手术治疗：,基本要求：,彻底清创、确切止血、消除胆汁溢,漏和建立通畅引流。,方法：,1 暂时控制出血，尽快查明伤情,2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 肝动脉结扎术：不易控制动脉出血,4 肝切除术:大块肝组织破裂，尤其是粉碎性破裂，或肝组,织挫伤严重。,5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已经有大块缺损而止血,不满意、又无条件进行大手术病人。,6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂处理,非手术治疗：,血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳,定伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第50页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第51页,胰腺损伤,（injury of pancreas),临床表现和诊疗：,上腹压痛、肌担心,淀粉酶,B超,CT,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第52页,全方面探查：,1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面,2.Kocher切口探查胰头后面及十二指肠,3.切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠三、四段,4.注意主胰管损伤,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第53页,手术治疗,手术目标：,止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤,手术方法：,被膜完整胰腺挫伤：局部引流,胰体部分断裂：褥式缝合修补,胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术,胰头部断裂：尾侧与空肠行Y式吻合,*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第54页,胰腺损伤,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第55页,胃和十二指肠损伤,(injury of gastric and duodenum),临床表现及诊疗：,腹膜炎,腹膜后感染,血性呕吐物,X线、口服水性造影剂、,直肠指检、CT,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第56页,胃、十二指肠损伤外科治疗,关键：全身抗休克和及时得当手术处理,胃：,直接缝合：边缘整齐,修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织,部分切除：广泛损伤,十二指肠：,单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力,带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补,损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补,损伤修复加幽门旷置术:确保愈合，预防破裂,浆膜切开血肿去除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2周无效,*任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第57页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第58页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第59页,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第60页,空肠造口,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第61页,小肠破裂 （rupture of small intestine),诊疗：,腹膜炎体征 少数有气腹,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第62页,小肠破裂,（rupture of small intestine),处置:,修补:,间断横向缝合,部分切除:,1.裂口大,挫伤重 2.小段肠管多处破裂 3.肠管部分或完全断裂 4.肠系膜损伤影响血循,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第63页,结肠破裂,(rupture of colon),特点:,1.肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组织愈合能力差,2.肠腔内粪便含大量细菌,污染严重,感染率高,主要表现:,细菌性腹膜炎,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第64页,结肠破裂,*,处理标准：,裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第65页,大部分需肠造口术或肠外置术,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第66页,直肠损伤,（rectal rupture),腹膜返折以上：,剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒,造口术。,腹膜返折以下,：,充分引流直肠周围间隙,乙状结肠造口术,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第67页,腹膜后血肿,（retroperitoneal hematoma),临床表现和诊疗：,腰胁部瘀斑（Grey Turner)、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重,直肠指检、B超、CT、腹腔穿刺或灌洗,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第68页,肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾H:血肿,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第69页,腹膜后血肿,（retroperitoneal hematoma),治疗：,多需剖腹探查,输血、补液、抗休克、抗感染,切开后腹膜指征：,血肿扩大,位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间,后腹膜已破损,普外五科,腹部损伤专业知识讲解,第70页,