医疗护理不良事件管理汇总.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗护理不良事件管理汇总,病人安全主要性,安全是病人基本需要之一，是优质护理服务基本要求，更是护理质量监控和管理关键目标。,近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注焦点，病人安全是全世界医院共同面正确问题，受到各国政府及世界卫生组织高度关注。,医疗护理不良事件管理汇总,2/39,国内外现实状况,据文件报道，发达国家住院病人发生医疗事故百分比在,2.9%,16.6%,，其中造成病人死亡占,3%,13.6%,，,2.6,16.6%,造成病人永久伤残，而这些事故中,27%,51%,是能够预防。,当前我国医疗风险、病人不安全原因在不停增加，,已经引发了社会普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占,40%,。护理工作与病人安全息息相关。,医疗护理不良事件管理汇总,3/39,全球关注病人安全,天天,10%,刚入院患者遭遇医院不良事件,20%,患者住院期间遭遇过,最少一件,不良事件,每年,几千万,患者残疾甚至死亡,每年医疗费用增涨高达,几百亿,美金,国外大型流行病学调查显示：住院患者发生医疗不良事件中,3050%,能够经过系统介入加以防止,医疗护理不良事件管理汇总,4/39,何为护理不良事件,伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能，原称为护理差错和护理事故。,包含病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、,误吸或窒息、烫伤以及其它与病人相关、非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。,医疗护理不良事件管理汇总,5/39,护理不良事件分类,不可预防,正确护理行为造成不可预防损伤,可预防,护理过程中因为未能防范差错或设备故障造成损伤,医疗护理不良事件管理汇总,6/39,护理不良事件危害,增加病人痛苦,增加病人费用,影响医院效率,影响医院信誉,护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，,但对于发生病人将是,100%,！,医疗护理不良事件管理汇总,7/39,全球人关注患者安全,美国,美国调查汇报显示：,医院内全部医疗差错、事故发生率统计：,医生占,38%,，,护士占,38%,，药师占,11%,。,医院其它人员发生差错、事故中,与,护士相关占,2%,。,医疗护理不良事件管理汇总,8/39,护理不良事件分级,0,级：,事件在执行前被阻止；,级：,事件发生并已执行，但未造成伤害；,级：,轻微伤害，生命体征无改变，,需进行临床观察及普通处理；,级：,中度伤害，部分生命体征有改变，,需深入临床观察及简单处理；,医疗护理不良事件管理汇总,9/39,护理不良事件分级,级,：,重度伤害，生命体征显著改变，,需提升护理级别及紧急处理；,级：,永久性功效丧失；,级,：死亡。,医疗护理不良事件管理汇总,10/39,发生护理不良事件影响,1,延长病人住院,时间,增加病人痛,苦,增加病人经济,负担,增加医院经济,负担,影响医院形象,影响护理队伍,形象,医疗护理不良事件管理汇总,11/39,护理不良事件发生原因,1,、评定不足,2,、沟通不良,3,、疾病原因,4,、管理不妥,5,、违规操作,1,2,3,4,5,不良事件发生主要与以下原因相关：,医疗护理不良事件管理汇总,12/39,护理不良事件发生原因,6,、培训不到位及个人能力欠缺,7,、个人自律性差,8,、医嘱错误,9,、设备设施缺点,10,、其它原因,6,7,8,9,10,不良事件发生主要与以下原因相关,医疗护理不良事件管理汇总,13/39,引发护理不良事件相关原因,主要是与护理人员本身相关原因,1,、责任心不强，三查七对制度执行不到位,3,、工作经验不足,5,、护理质量考评不严格，奖罚力度不够,2,、专业理论及技能水平低下,4,、护理安全意识缺乏,6,、护理人力资源配置不足，工作繁忙,医疗护理不良事件管理汇总,14/39,护理不良事件上报制度,1.,护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议预案，并不停修改完善。,2.,发生护理不良事件后，当事人员应马上汇报护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，马上采取抢救办法，以降低和降低因为过失造成不良后果。,3.,发生护理过失后，护士长在,24,小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应马上汇报科主任、护士长和护理部（不得超出,6,小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人责任外，加倍扣科室质量分。,医疗护理不良事件管理汇总,15/39,护理不良事件上报制度,4.,发生护理不良事件相关统计、造成过失药品和器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保留患者标本，以备判定之用。,5.,护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院相关人员进行讨论，分析原因，吸收教训，做好质量改进。,6.,护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出对应整改办法及处理意见。,7.,科室勉励护理人员主动、主动汇报护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实主动采取补救办法杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面奖励。,医疗护理不良事件管理汇总,16/39,不良事件上报意义,1.,不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全重视程度。,2.,有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发觉问题，落实预防效果，预防类似事件再发生，能使别护士从我们经验中吸收教训，杜绝再犯，有效提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。,3.,有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预办法，有效降低恶性事件发生，尽可能防止不良后果。,4.,有利于进行根本原因分析，发觉和识别复杂系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态,5.,有利于提供完整资讯。,6.,有利于安全文化营造。,7.,有利于护理质量和护理安全,连续提升,医疗护理不良事件管理汇总,17/39,不良事件上报意义,经过全院主动上报，让大家了解了发生在我们身边每一起不良事件，起到了,信息共享,作用。并使大家从这一起起事件中吸收教训，及时发觉潜在问题及系统中存在不安全原因，以免,重蹈覆辙,。有利于全院护士共同,学习“错误”，提升我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有利于共同,探讨有针对性、切实有效整改办法。,医疗护理不良事件管理汇总,18/39,严罚、免罚与奖励,一，免罚：,1.,隐患及无伤害差错不处罚。,2.,对主动上报不良事件科室或个人，依据对患者,造成后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处,罚或免于处罚。,二，奖励：,1.,对不良事件首先提出合理化意见与提议科室或,个人给予奖励。,2.,对主动上报不良事件非责任人，给予奖励。,三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到,位，造成患者严重后 果者,，一经查出，严厉处,理。,医疗护理不良事件管理汇总,19/39,二级综合医院评审细则,第三章患者安全,编号,条目,评审关键点,3,。,9.1.1,主,动上报医疗安全不良事件制度与流程,C-有制度、有流程、有教育及培训统计，有路径便于医务人员主动上报。每百张床每年汇报大于等于10件。全院医务人员知晓率100%,B有制度、有流程、有教育及培训统计，有路径便于医务人员主动上报。每百张床每年汇报大于等于15件。全院医务人员知晓率100%,A有制度、有流程、有教育及培训统计，有路径便于医务人员主动上报。每百张床每年汇报大于等于20件。全院医务人员知晓率100%,医疗护理不良事件管理汇总,20/39,不良事件主要原因,1.,不能严格落实,查对制度,2.,低年资护士专业知识欠缺,3.,对患者评定不足及沟通不良,3.,环境原因：,4.,管理不到位,：,医疗护理不良事件管理汇总,21/39,不良事件主要原因分析,1,、,查对制度落实不到位,：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件仍占较高百分比。详细表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查使用期，或查对患者方式不正确，造成用药错误或者标本采集错误。,安全给药要求做到：正确病人,正确药品,正确剂量,正确路径,正确时间,正确统计,医疗护理不良事件管理汇总,22/39,不良事件主要原因分析,2,、,因为低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢靠，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药品在不一样路径治疗目标和效果不了解，对发生病情改变不能及时判断而造成护理不良事件发生。,3,、不严格执行,护理分级制度,交接班制度,健康教育制度,等关键制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有通知清楚，对有可能发生不良后果无预见性。,医疗护理不良事件管理汇总,23/39,不良事件主要原因分析,4,、安全意识欠缺：因宣传教育不到位，或防范意识不强，防范办法不到位等原因引发患者跌倒、坠床事件占最高百分比。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护降低、护士未及时发觉安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。,5,、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范办法，入院评定是否准确，病情改变时是否及时评定，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。,医疗护理不良事件管理汇总,24/39,预防护理不良事件办法,1,、,严格落实护理关键制度、岗位职责：制订完善护理规章制度、岗位职责，有培训、检验计划，按计划进行检验和抽查，经常检验提问护士关键制度掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况检验频率，强化护士查对意识,查对制度,、,给药制度,、,患者身份识别制度,手术安全核查制度,等,14,项护理关键制度,杜绝：说起来主要,做起来次要,忙起来不要,医疗护理不良事件管理汇总,25/39,预防护理不良事件办法,2,、,护理部及科室加强对新上岗人员培训，科室重点加强对本科疾病常规培训，制订专科疾病护理常规，定时组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢靠树立患者第一、安全第一意识，培养良好慎独精神。自觉推行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须查对步骤。,3,、强化责任意识，推行职业职责。严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档预防坠床，悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意外。,医疗护理不良事件管理汇总,26/39,预防护理不良事件办法,4,、做好患者入院评定，患者发生病情改变时护士及时评定，及时采取有效护理办法，做好高危患者质量追踪检验。,5,、严格执行护理不良事件主动上报制度：勉励科室主动上报护理不良事件并采取无处罚性办法，采取各种路径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定时召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生不良事件进行全员共享，到达安全警示作用。,6,、提升护士综合素质：包含医德、专业、技术、心理及身体各方面素质，是做好护理工作保障，慎独精神尤为主要。,医疗护理不良事件管理汇总,27/39,善于主动学习和借鉴他人经验,他人流血，自己得到教训，这是代价最小教训。,自己流血，自己得到教训，这是代价最大教训。,自己流血，他人得到了教训，自己还没有得到教训，,这是最可悲教训。,医疗体体系内没有坏人，只有坏 工作流程，坏工作习惯。让每位医务人员犯错误变得愈加困难，是我们努力方向！,医疗护理不良事件管理汇总,28/39,护理安全管理,护理安全预警提醒及时化：,随时,护理不良事件分析长期化：,每季,全院医疗护理安全大会：,每年,院外重点案例通报与分析：,不定时,历年护理不良事件汇编：,警钟长鸣！,医疗护理不良事件管理汇总,29/39,护理不良事件管理,没有些人愿意有意犯错,人谁无过？过而能改，善莫大焉,对事，不对人,重视每一件小事，透过小事预防大问题,医疗护理不良事件管理汇总,30/39,护理不良事件管理,护理不良事件上报系统,护理不良事件管理流程,护理不良事件防范办法,医疗护理不良事件管理汇总,31/39,“,对病人安全来说，医疗差错汇报是非常主要，经过汇报能够使各医疗机构共享经验，相互学习”。,JCI,高级顾问侯森博士,医疗护理不良事件管理汇总,32/39,建立不良事件上报系统,1.,建立有效、通畅、无障碍护理不良事件汇报系统。,2.,建立非处罚性护理不良事件上报制度,提升上报率。,这有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及,时采取干预办法,有效降低恶性事件发生,尽可能防止不,良后果。,医疗护理不良事件管理汇总,33/39,不良事件防范办法,1.,预防为主，建立健全规章制度,2.,开发人力资源，完善质量体系,3.,完善沟通机制，正确执行医嘱,4.,提升风险意识，加强细节、步骤管理,5.,树立法律意识,强化法制观念,6.,规范护理文书，提供有用信息,7.,加强新技术、有创技术准入管理,8.,应用,分析,软件实施,不良事件,科学管理,9.,设置经验分享日，从经验教训中学习,医疗护理不良事件管理汇总,34/39,加强细节管理 确保护理安全,细节表达品质，细节决定成败,强化护理安全过程控制,将差错苗头控制在萌芽状态,医疗护理不良事件管理汇总,35/39,加强流程管理 强化安全程序,实施常规工作流程,制订突发公共事件应急流程,落实危重病人抢救程序,启用人力资源应急管理流程,入院病人接待流程,出院病人服务流程,转科病人服务流程,转院病人服务流程,静脉输液服务流程,常规工作流程,医疗护理不良事件管理汇总,36/39,加强重点步骤管理 预防安全隐患,输血安全管理,管道护理管理,药品不良反应管理,预防病人走失、跌倒、烫伤,疑难危重危病人安全管理,评定、通知、预报、监控制度,医疗护理不良事件管理汇总,37/39,提倡病人安全，是,21,世纪,WHO,在全球主要举措。让我们共同努力重视护理安全管理，确保患者安全，创造友好医患关系！,医疗护理不良事件管理汇总,38/39,善于主动学习和借鉴他人经验,事故不难防 重在守规章！,谢谢！,医疗护理不良事件管理汇总,39/39,