医疗护理文件书写详细介绍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗护理文件书写详细介绍,（一）护理文书书写要求,1.,清楚：护理文书书写应字迹工整，清楚可辨。,2.,及时：为防止记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时统计，假如因 各种原因未及时统计，应由责任护士当班完成补记。,3.,有序：护理文书应该依据事件发生时间次序，进行客观统计,医疗护理文件书写详细介绍,2/19,4.,规范：护理文书统计中应恪守以下书写规范,（,1,）护理文书应由医院注册护士按照要求内容书写，统计人应为所 统计内容执行人。,（,2,）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写护理文书，应由本医院注册护士 审阅、修改、确认并共同署名，形式以下：学生,/,老师）。,（,3,）纸质护理文书应按要求用蓝,/,黑或红色钢笔,/,签字笔书写，不应使 用铅笔及可涂擦笔。,（,4,）护理文书中日期和时间应采取阿拉伯数字，,24,小时制。,（,5,）计量单位应采取中华人民共和国法定计量单位。,医疗护理文件书写详细介绍,3/19,（,6,）护理文书书写应使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名 症状、体征、疾病名称等可使用外文。,（,7,）护理文书统计应使用规范医学术语。,（,8,）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持 原统计清楚可辨，在犯错最终一个字右上方注明修改时间和修改人署名。不应采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,（,9,）护理文书每一页上均应有患者识别信息，如姓名、性别、科 室、住院号,/,病案号等。,医疗护理文件书写详细介绍,4/19,1.,准确,（,1,）统计内容表述应清楚准确，不应使用含糊不确定描述，比如：比如：“多饮水”应记为“,2,小时内饮水不少于,1000ml,。（,2,）统计时间应与实际执行时间一致；与其它医疗文件内容一致，互 相补充，不应有矛盾。,2.,客观、真实,（,1,）统计内容应描述患者客观信息，护理人员经过观察、交谈、体 格检验取得信息，不应有主观推测、判断，禁止伪造。,（,2,）统计内容应反应患者接收真实照护，包含健康教育和心理护,3.,完整,（,1,）统计内容应表达患者病情改变和治疗护理动态改变过程。（,2,）统计内容应反应护理程序全过程，表达护理问题处理思绪和 过程。,4.,以患者为中心 护理文书应表达以患者为中心服务理念。统计内容应表达患者病情 改变、健康需求及护士给予照护等。,医疗护理文件书写详细介绍,5/19,二、不一样护理文书书写要求,（一）体温单 体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，内容包含患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件医院亦 可将疼痛评定结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。,1.,体温单书写基本要求（,1,）体温单应以表格形式展现。（,2,）体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各 眉栏项目应填写齐全，字迹清楚。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字 表述，不书写计量单位。（,3,）在体温单,40,42,之间对应格内用红色笔纵式填写入院、分 娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写详细时间外，其余均按,24,小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“呼 吸心跳停顿于,X,时,X,分”方式表述。（,4,）体温单每页第,1,日应填写年、月、日，其余,6,天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。（,5,）体温单,34,以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。（,6,）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,医疗护理文件书写详细介绍,6/19,（,7,）手术当日写,0,，次日开始计数，连续填写,14,天；如在,14,天内又 做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术,10,天又做第二次手术，即写,10,（,2,），,1/11,，,2/12,，,3/13,，,4/14,，第一次手术写到,14,天止；如在第一次、第二次手术,14,天内又做第三次手,-4-,术，则将第二次手术天数作为第三次手术天数分母进行填写，如在第一 次手术第,12,天、第二次手术第,2,天又做第三次手术，即写,2/12,（,3,），,1/3/13,，,2/4/14,，,3/5,4/6,，,。体温单换页后只统计最近一次手术天数，其它手 术天数不再统计。,（,8,）患者因做特殊检验或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应 补试并填入体温单对应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单,40,42,之间对应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士 不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏与外出前不相连。,（,9,）体温在,35,（含,35,）以下者，可在,35,横线下用蓝黑或碳素 墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试体温相连。,医疗护理文件书写详细介绍,7/19,2.,体温统计（,1,）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“,”,表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。（,2,）降温,30,分钟后测量体温是以红圈“”表示，再用红色笔画 虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（,3,）与上次测量统计体温相比，体温骤然上升（,1.5,）或突然 下降（,2.0,）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。（,4,）常规体温每日,15:00,测试,1,次。当日手术患者,7:00,、,19:00,各加 试,1,次；手术后,3,天内天天常规测试,2,次（,7:00,、,15:00,）。新入院病人，即时测量体温,1,次，统计在对应时间栏内。（,5,）发烧患者,(,体温,37.5),每,4,小时测试,1,次。如患者体温在,38,以下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测,3,次，再改常规测试。,医疗护理文件书写详细介绍,8/19,3.,脉搏统计（,1,）脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。（,2,）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“,”,、“”、“”。（,3,）短绌脉测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉 搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线组成图像。（,4,）脉搏过快，其数字不能在体温单上展现时，可在,180,次,/,分横线 下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试脉搏相连，并将 详细数字统计到护理统计单上。,医疗护理文件书写详细介绍,9/19,4.,呼吸统计（,1,）呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项对应时间纵列内，每一页第,1,次呼吸应该 统计在上方。（,2,）使用呼吸机患者呼吸以,R,表示，在“呼吸数”项对应时间纵 列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画,R,。,5.,血压统计（,1,）血压应该按医嘱或者护理常规测量。（,2,）入院时应测量血压并统计。住院期间每七天最少,1,次。手术前后均 应测量血压，统计于体温单对应栏内。连续监测血压，每日统计两次，根 据病情需要确定统计时间。（,3,）如为下肢血压应该标注，如：,140/80mmHg(,下肢,),。,医疗护理文件书写详细介绍,10/19,6.,大便统计,(1,）应在每日常规测试体温时问询患者,24,小时内大便次数，并用蓝 黑或碳素墨水笔填写。,（,2,）用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。,（,3,）服用导泻剂或灌肠后大便,1,次，应在当日大便次数栏内记,1/E,，大便,2,次记,2/E,，无大便记,0/E,，,1 2/E,表示自行排便,1,次灌肠或服用导泻剂 后又排便,2,次，依这类推。当大便次数无法或无需记数时，统计为*,/E,。,7.,尿量统计,（,1,）可依据病情需要和医嘱要求进行测量并统计。,8.,体重统计,（,1,）体重应该按医嘱或者护理常规测量。,（,2,）入院当日测量体重并统计，住院期间每七天最少,1,次。（,3,）入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。,9.,身高：可依据病情需要和医嘱要求进行测量并统计。,10.,其它：如腹围、,24,小时痰量、呕吐量、引流量等项目，可依据病情 需要和医嘱要求进行测量，,医疗护理文件书写详细介绍,11/19,（二）医嘱单 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执行医嘱依据。分为长久医 嘱单和暂时医嘱单。,1.,医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。,2.,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页 码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士 署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时 间、执行者署名等。,3.,医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色笔标注“取消”字样并署名。,4.,普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士应该复诵一遍，查对无误方可执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。,5.,医嘱必须经医生署名后方为有效。,医疗护理文件书写详细介绍,12/19,（三）入院护理评定统计 入院护理评定统计是患者入院后，由责任护士经过观察、交谈、测量、体格检验、查阅统计及诊疗汇报方式，评定患者与护理相关健康资料，并对资料归纳分析而成统计。,1.,入院护理评定统计基本要求,（,1,）评定内容应包含患者生理、心理、社会等方面情况，表达整体 护理理念。,（,2,）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制订护 理计划和护理办法基础。,（,3,）入院护理评定统计应由责任护士当班完成。,医疗护理文件书写详细介绍,13/19,2.,书写内容及要求,（,1,）患者普通情况 应包含姓名、性别、年纪、入院时间、入院医疗诊疗等内容。,（,2,）现在健康情况及生理功效 按发生先后次序统计主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓 解或加剧原因、演变发展情况以及伴随症状。,（,3,）日常情况及自理程度 应包含进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。,（,4,）心理社会情况,（,5,）症状严重程度以及风险评定,可依据患者情况进行症状严重程度及风险评定。,症状严重程度以及风险评定应选择适当评定工具和方法，选择 评定量表应含有较高信度和效度。,症状严重程度以及风险评定内容可依据患者病情及专科特点进行 选择，可包括以下几个方面：,a),压疮风险评定；,b),跌倒风险评定；,c),营养风险评定；,d),生理预警（,MEWS,）系统评定；,e),疼痛严重程度评定；,f),意识状态评定；,g),其它专科评定：如血栓,/,栓塞风险评定、卒中风险评定、,APACH,评 分、自杀风险等。,医疗护理文件书写详细介绍,14/19,（四）护理统计 护理统计是指继入院护理评定统计之后，对患者在整个住院期间病 情观察、实施护理办法以及护理效果真实、客观、及时、完整连续 性统计。,1.,护理统计基本要求,（,1,）护理统计应表达整体护理理念，表达护理程序基本方法，反应 护理工作连续性；,（,2,）应结合对应专科疾病护理特点、反应专业内涵。,（,3,）应依据病情需要决定统计频次，实时反应病情及治疗护理动态。,（,4,）每一条护理统计时间应详细到分钟。,（,5,）护理统计格式可依据专科特点设计为表格式。,（,6,）病危病重患者必须建立护理统计单，普通患者可依据病情需要做 对应统计。,医疗护理文件书写详细介绍,15/19,2.,书写内容及要求,（,1,）患者病情评定 应依据患者病情及医嘱，评定并统计生命体征、出入量及重点观察内 容改变情况。,（,2,）实施护理办法 应统计患者实施主要护理办法以及办法实施时间，包含病情观察、执行医嘱、各种专科护理办法、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗 护理办法不需要统计，如常规使用抗生素、护理常规等。特殊用药及因病 情改变而使用暂时用药，需统计用药原因、药品名称、用药时间、剂量、使用方法及用药后反应等。,医疗护理文件书写详细介绍,16/19,术后护理统计：应重点统计患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生 命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况及护理办法 等；,转科,/,转院护理统计：应统计转出日期、患者当前情况及注意事项等；,出院护理统计：应统计出院日期、患者当前健康情况及出院指导等，应在患者出院,24,小时内完成。,死亡护理统计：应统计对患者进行临终护理和配合抢救经过。,（,3,）各种特殊时点护理统计：包含患者术前术后护理统计、转科,/,转院护理统计、出院护理统计、死亡护理统计等：,术前护理统计：应重点统计病情观察、术前准备与查对情况、向患 者交待注意事项以及心理护理、健康教育执行情况等；,医疗护理文件书写详细介绍,17/19,（,4,）出入量统计,入量：包含食物含水量、每次饮水量、输液及输血量等。,出量：包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除统计液量外，必要时还需统计颜色、性质等。,依据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每,24,小时总结一次，并 统计在体温单对应栏内。各班小结和,24,小时总结出入量需用红双线标 识。,（,5,）护理查房 对危重、大手术、特殊患者进行查房时，应建立护理查房统计单，做 好统计，内容应表达护士长、专科护士或护理组长意见。,（,6,）护理会诊或讨论 对有疑难护理问题患者应进行疑难病例讨论或护理会诊，应建立护 理会诊统计单，做好统计，内容应表达相关专科护士指导意见。,医疗护理文件书写详细介绍,18/19,（五）手术清点统计单 手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等 统计，应该在手术结束后即时完成。,1.,用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项,2.,眉栏内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术 名称等。,3.,物品清点要求与统计（,1,）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中各种器 械及敷料名称、数量，并逐项准确填写。（,2,）手术中追加器械、敷料应及时统计。（,3,）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及 该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计。（,4,）关闭体腔前、关闭体腔后和缝合皮肤后，器械护士和巡回护士共 同清点台上、台下器械、敷料，确认数量查对无误。（,5,）清点时，如发觉器械、敷料数量与术前不符，护士应该及时要 求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应统计清楚，并由医师署名。,4.,器械护士、巡回护士在清点统计单上签全名。,5.,术毕，巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中，一同送回病房。,医疗护理文件书写详细介绍,19/19,