医疗护理文书书写规范和要求标准.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,医疗护理文书书写规范和要求标准,相关主要文件,.7卫生部文件护理病历书写与规范。,要求：内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。标准：简化、实用。,内容：体温单、长久医嘱单、暂时医嘱单、手术清点统计、病重（病危）患者护理统计。,11月广东省卫生厅下发关于废止临床 护理文书规范（专科篇)通知。,.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。,医疗护理文书书写规范和要求标准,2/45,内容,临床护理文书作用,临床护理文书书写基本要求,临床护理文书管理基本标准及制度,体温单书写要求,首次护理统计单书写要求,专科护理单书写要求,护理统计单书写要求,医疗护理文书书写规范和要求标准,3/45,一、临床护理文书作用,1、反应患者病情表展和,动态,改变。,2、反应患者,住院期,间医疗护理,过程,。,3、在医疗护理团体内部各组员之间件达、传递病人主要信息，是医疗护理诊疗、判断病情改变、制订医疗护理方案 主要依据。,医疗护理文书书写规范和要求标准,4/45,一、临床护理文书作用,4、,反应护士依法执业行为，护士及相关人,员在某个时间点上,为患,者,提供护理,技术,、服务,和实施某,种病人安全,管,理护理行为。,5,、提供医疗护理行为法律,凭,证。国务,院,颁布,医疗事故,处理条例及卫生部和国家中医,药,管理局联合印表病历书,写,基本规范中，深入明确了临床护理文书法律地位。依据,医疗事故,处理条例要求，,体温,单、医嘱单、护理统计单等属于得要提供患者复印范围。,医疗护理文书书写规范和要求标准,5/45,二、基本要求,1、,文书应由含有独立执业能力注册护士书,写且签,全名，无执业能力护士、实习期、试用期、修护士能够书写护理统计，但必须由有执业资格护士,审核,署名，,署名,应按要求,清楚,且,轻易,识别。,2、体,温,单、长久医嘱单、暂时医嘱单、表格式护理统计单楣栏填写齐全、,页码,按先后排列要求，无缺,页。,丨,3、护理文书书写应,当,使用汉字和医学,术语,。通用 外文缩写或无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,医疗护理文书书写规范和要求标准,6/45,二、基本要求,4、护理统计出现错字时应该用,蓝,黑色水笔双,线划,在错字上（并署名），不能出现涂改、割字。,5、,护理统计内容应客观、真实、准确、及时、完 整、规范、简明扼要、清楚动态，不重复统计。无缺页、漏项。,6、重点统计患者病情发展改变和医疗护理全过程。表达护理行为科学性、规范性，表达护理专 业本身特点、专业内涵和发展水平，表达护理 程序、健康教育、整体护理水平。,医疗护理文书书写规范和要求标准,7/45,二、基本要求,7、调整护理文书书写时间。护理统计不是交接班统计，不应在交接班时书写，护理文书应表达,“实时性”,，即在完成护理观察、评定或办法后马上书写。,8、调整护理统计场所和方式。各类护理文 书书写场所应该伴随“流动护理工作站（车)”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里统计，随时做（,观察,、评定、治疗、护理）随时统计。,医疗护理文书书写规范和要求标准,8/45,二、基本要求,9、,为,确保患,者安全而设计各种安全警,示,，如药品过敏、防跌倒、,防坠床,、故烫伤等，启用在床头卡并通知患者时要在,护,理统计注明,开,始,时间,10、因,抢救危,重患者而未及时,书写,统计，应在,抢救,后6h内,及时,据,实,补记,。,11、各种药品皮试,结果必须,有统计，要统计于护理统计，,体温单和医嘱,中，同时，药品皮试,结果,阳性者,需,用,红笔,统计于体遇表后面并注明,日期。,医疗护理文书书写规范和要求标准,9/45,二、基本要求,12,、,疑难、,复杂,、诊疗未明确病,人应组,织护理会诊，并将护理会诊意见及,跟踪,效果统计于护理统计中,。,13、对,危重,、大手术后患者必须有护理 三级查房,统计，,查房者要用,红色笔署名,以示确认。,医疗护理文书书写规范和要求标准,10/45,三、临床护理文书管理基本标准,1、护理文书,质,量管理实施分级,管,理,制度。,要重视护士书写和表示能力,培,养,。,重视护理文书书写过程,质,量控制。护理文书,质,量,控,制权,限,下放,组,长。高级责任护士、专科护士、,护,士长要及时审查和修改下级护士书写,护,理记,录,。,医疗护理文书书写规范和要求标准,11/45,三、临床护理文书管理基本标准,2、护士应熟,悉,首次护理记,录单,、护理统计单、专科护理,单,等各类护理文书,适,应范围、使用护士,层,级（权限）、书,写内容,和方法。,3、护理文书是处理医疗,事,故争议主要证,据,每个护士要重视自己法律权利，做好住 院病历管理。病历,车,加锁，注意预防,偷,窃、,抢,夺病历资料。,医疗护理文书书写规范和要求标准,12/45,三、临床护理文书管理基本标准,4、护理文书在处理争议过程中负有举证,责,任,。,护,理,文书成统计必,须,按照,医,疗机,构,病历,管,理要求要求严格管理，,健,全相关资料保留制度，禁止任何人,涂,改、伪造、,隐匿,、,销毁,、,抢,夺、,窃,取病历。,保持,其,准确,性、,完整,性、真实性，,纳,入病案资料,一,并保留。,住院病历：一,般,由,医,院管理，患,者有,权复印其中客观部分资料，主,观,部分资料，在,发,生,争,议时，,共,同封存。,门,诊,病历：在,医,疗机,构建,成有病历,档,案门诊,患者,由,医,疗机,构,保管，,未建,有病历,档,案，由,患,者自己保,管,。,医疗护理文书书写规范和要求标准,13/45,三、临床护理文书管理基本标准,5、提供法律,凭,证护理资料复印：可复印体,温单,、护理统计单、手术专科护,理,统计,单,，不可复印,首,次护,理,统计,单,、专科护理,单,、交班本等。,6、医嘱执行,单,各病区要妥,善,保管，严格执行,“,谁执 行谁,签,名要求，各种执行,单,保,管,时,间,为一年,，,按照时间次序放,置,，以利于查询,。,7,、各护理,单,可根,据,专科特点，提出修改护理文书书,写,格式要求，,经过医院,护理部护理,质,量管理委,员,会和专科,护,理委员会同意并立案后，方可在临床使用。,医疗护理文书书写规范和要求标准,14/45,四、临床护理文书质量分级管理制度,临床护理文书,质,量,层,级管理,组,织,是,由责任护士、护理,组,长或护士长、护理质量管理与,持,续改进委,员,会和专科,护,理管理委员会及专科护理小级（由专科护士,负,责）共同,组,成三级,组,织,架,构，各,层,级对护理文书负担不一样,责,任。,医疗护理文书书写规范和要求标准,15/45,五、体温单书写要求,1、,楣栏,使用,蓝黑色水笔书写,，数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。,不书写计量单位。全部使用,正楷字体,书写。,入院日期填写格式为,年-月-日,，比如：,-10-26,转科/床,填写 格式为加“”，比如：消化内科胃肠外科，床等：,1530,。,医疗护理文书书写规范和要求标准,16/45,临床护理文书质量,分级管理,责任护士,护士长,或护理组长,护理管理与连续改进委员会,专科护理管理委员会,专科护理小组,执行,提出问题、,自检,质量分析、,指导培训,决议,推进,指导,临床护理文书质量实施分级管理模式图,四、,临床护理文书质量实施分级管理模式,医疗护理文书书写规范和要求标准,17/45,五、体温单书写要求,2、,日,期：,住院日期,首页第一日及跨年,度第一,日,需填写年-月-日（如,-01-11,)。,每页体温表第一,日,及跨月第一,日,需填写,月-日（如01-11),其余只填写日期。,3、住院天数：,自入院当,日,开始计数，直至出,院,医疗护理文书书写规范和要求标准,18/45,五、体温单书写要求,4、,手术或产后天数(用红笔）,：,手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续10天，若在10天内进行,第2次手术,则停写第一次手术日期，改写为,-,0,依次填写到手术后10天。,5、,体温、脉搏描记栏:,新,收入院病人入院后,每日测3次体温，连测3日,，无发烧后改每日1次。,腋温,发,热,37.5c以上,天天最少测体温,4次,，,高热、特护病人,天天最少测体温,6次,。,病情改变随时测量。,医疗护理文书书写规范和要求标准,19/45,五、体温单书写要求,1),40C-42C之间统计：,应用红色笔（或电 子病历)在40C-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写详细时间外，,其余均按二十四小时制，准确到分钟，与时间之间竖折号要占一格。,转入时间由接收科室填写，死亡时间应该以死亡于X,时X,分方式,医疗护理文书书写规范和要求标准,20/45,五、体温单书写要求,2)体温符号:,口温以蓝,.,表示，,腋温以蓝,x表示，,肛温以蓝,0表示。,每小格为0.2C,按实际测量度数，,用 蓝色笔绘于体温表35C-42C之间，相邻温度用蓝线相连。,医疗护理文书书写规范和要求标准,21/45,五、体温单书写要求,4)脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划,0,。,5)药品皮试结果阳性者及有药品过敏史者,需用红笔统计于体温表后面并注明曰期。,医疗护理文书书写规范和要求标准,22/45,五、体温单书写要求,3）,体温不升时可将,不升,二字写在35C 线以下。,物理降温30分钟后应重测体温 测量体温以,红圈,0,表示，划在物理降温 前温度同一纵格内，以,红虚线,与降温前温度相连。,下一次再测体温与降温前体温相连。,医疗护理文书书写规范和要求标准,23/45,五、体温单书写要求,6、呼吸：,用,蓝黑水,笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。,如每曰统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，,第1次呼吸应 当统计在上方。,辅助呼吸在35以下表示,医疗护理文书书写规范和要求标准,24/45,五、体温单书写要求,7、血压,统计频次,：新入院患者当曰应该测量并统计血压，以后依据病人病情需要及,医嘱,测量并统计,，,如为下肢血压应该标注。,统计方式：,收缩压/舒张压（如130/90),单位(mmHg),8、出入量：应该将前一曰二十四小时总,入量/出入量,统计对应曰期栏内，每隔二十四小时填写1次。单位,“,ml,”,。不到二十四小时统计方式:出入,量,为分子，时间为分母。,医疗护理文书书写规范和要求标准,25/45,五、体温单书写要求,9、大便：应该将前1曰二十四小时大便次数 统计于相当曰期栏内，,每隔二十四小时统计1 次,。,患者无大便，以,“,0,”,表示,，,灌肠后大便 以,“,E,”,表示,，分子统计大便次数，例,1/E表示灌肠后1次大便,，1/E表示自行大便1次,灌肠后大便1次。,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,医疗护理文书书写规范和要求标准,26/45,五、体温单书写要求,10、体重:,新入院当,日,应测体重并统计,，以后依据患者病情及医嘱测量并 统计，如,特殊情况不能测量,时在体重栏内填上,“卧床”,，,体重单位为,kg,。,11.,空格栏,可作为需观察增加内容和项目，如统计管路情况等。,医疗护理文书书写规范和要求标准,27/45,六、,首次护理统计单,书写要求,首次护理统计单要求在本班内完成，如遇,急,症,手术,、抢救等特殊情况不能及时评定时，可在,患,者入院后8小时内由,责,任护士或当班护士完成。,“入院,诊疗”是门,急,诊医生在入,院,卡上填写门（,急,）诊诊疗。,医疗护理文书书写规范和要求标准,28/45,医疗护理文书书写规范和要求标准,29/45,六、,首次护理统计单,书写要求,其它症状和体征：,指,在“,住院,患者首次护理评定单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关内,容,，应在此栏目内注明详细情况。如：患者曾跌,倒,过，,或,患者头痛，,呈连续性胀,痛等,医疗护理文书书写规范和要求标准,30/45,六、,首次护理统计单,书写要求,护理重,点,：经过护理评定，由评定者提出患者护理重,点,内容，包含：基础护理、专科护理、患者安全及其它方面。,1、,基础,护理：患者,口腔,护理、卧位护理、饮食护理、,清洁,护理、,排泄,护理等。,医疗护理文书书写规范和要求标准,31/45,六、,首次护理统计单,书写要求,2、,专科护理：依据各专科,特点,书写内,容,3、,护理安全：,设计住院,期间,患,者安全全部,内容,，包含防跌倒/,坠,床、,防压疮,、,防,自杀、防走失、,约束,、,转运,安全等,4、,其它：,需要,重点交接班,内容,，,需提醒给予,予关注,问题,，,需提醒,家眷,给,予关爱,问题,等。,医疗护理文书书写规范和要求标准,32/45,七,、表格式统计单详细书写要求,1、楣栏项目填写,完,整，页码按次序排列。,2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值统计于 对应表格内，生命体征不需要填写数据单位。,3、吸氧,:,单位为升/分（L/min),可依据实 际情况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单 位，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有没有不适,需在半小时统计一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。,医疗护理文书书写规范和要求标准,33/45,七,、表格式统计单详细书写要求,4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上,呕吐（m,l,),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊统计栏上呕吐性状等,。,医疗护理文书书写规范和要求标准,34/45,七,、表格式统计单详细书写要求,5、出入量：单位为(ml),，,入量项目包 括：使用静脉输注各种药品、口服各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 营养液等。,出量包含:尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色、性状。,计出入量以7AM至次曰7AM。在 总量下方划二红横线。,特级护理常规需统计出入量，其它按医嘱统计。,医疗护理文书书写规范和要求标准,35/45,七,、表格式统计单详细书写要求,6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写,7、病情观察及办法，统计要实时、准确,、动态，客观、真实，尽可能降低护士统计时 间，简明统计观察情况，以及依据医嘱或患 者病情改变采取办法及效果。,医疗护理文书书写规范和要求标准,36/45,七,、表格式统计单详细书写要求,8、危重、大手术后必须将三级査房，护理 组长或护士长査房统计于特殊统计栏内，护 理组长或护士长用红笔于统计者前面署名（护长/护士）。有疑难、复杂护理问题 病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意 见统计于护记中，并跟踪效果及统计。,9、护理统计单,必须,入床边工作站。,医疗护理文书书写规范和要求标准,37/45,七、表格式统计单详细书写要求,10、首班护理统计应在入院后8小时内,完,成，急诊手术、抢救等特殊情况可二十四小时内统计。入院 首次四测必须统计于表格式护理统计中，并统计入院时间，特护或病情改变、大手术等应随时统计 病人生命体征及病情。,各种药品皮试结果必须统计 于护理统计中。,11、护理统计应该依据对应专科护理特点设计书写，以简化、实用为标准。,医疗护理文书书写规范和要求标准,38/45,七,、表格式统计单详细书写要求,12、马上执行暂时医嘱，护士要马上 执行并统计，统计时间与医嘱时间相符。,口头医嘱只有在抢救时候才执行。,13.特殊治疗及护理、检验等要统计,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。,医疗护理文书书写规范和要求标准,39/45,八、医嘱单详细书写要求,1、医生开出长久医嘱、暂时医嘱时，护士 要及时执行，并有查对护士署名。,2.需药品皮试,，,护士要在医嘱中标 识皮试结果，必须皮试后方可 执行该医嘱,。,3、医嘱单要整齐，署名清楚，签全名。,4、明确权限和职责，谁署名谁负责。,医疗护理文书书写规范和要求标准,40/45,早产儿观察关键点,1,、体温：,理想体温,36.5-37,度。,2,、呼吸活动情况：,呼吸暂停、呼气性呻吟、鼻翼扇动、吸气性三凹征、肌张力低下。注意皮肤颜色及血氧饱和度情况。,3,、喂养：,观察吸允力，吞咽能力，对管饲者注意观察有没有潴留，观察腹部情况，喂奶后注意观察有没有青紫、溢奶和呕吐。,医疗护理文书书写规范和要求标准,41/45,新生儿肺炎观察统计关键点,1,、吸入性肺炎：,分为羊水吸入、乳汁吸入、胎粪吸入。,注意观察呼吸急促（大于,60,次,/,分），呼吸困难，青紫、鼻翼扇动、三 凹征，普通无咳嗽。假如是食道闭锁新生儿因乳汁停留在咽部，可出现滚滚声响。,2,、感染性肺炎：,常于生后,5-7,天发病，有呼吸道症状：鼻塞、咳嗽、呼吸困难、反应低下、发烧或体温不升，注意有没有心衰表现：烦躁不安、心率加紧、呼吸急促、肝在短时间内增大。,医疗护理文书书写规范和要求标准,42/45,新生儿黄疸观察统计关键点,1,、观察患儿神志、肌张力，皮肤、巩膜、大小便色泽改变，观察黄疸进展及消退。,2,、观察是否有核黄疸发生：嗜睡、吸吮无力、肌张力增高，双眼凝视、惊厥、发烧。,医疗护理文书书写规范和要求标准,43/45,新生儿缺氧缺血性脑病观察统计关键点,1,、注意神经系统表现：激惹、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔、肌张力。,2,、脑水肿表现：前囟情况、尖叫、颈项强直、呕吐（喷射性）、,医疗护理文书书写规范和要求标准,44/45,Thankyou,医疗护理文书书写规范和要求标准,45/45,