围麻醉期25例心跳骤停的临床分析.doc

围术期心跳骤停的原因分析——附24例报告
吴新海 屠伟峰 郄文斌 戴建强
心跳骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的的临床死亡状态，是围术期最危重的急症之一，死亡率高。本文将对1999年1月～2005年4月我院发生在围术期的24例CA进行回顾性分析，以总结经验，吸取教训。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自1999年1月～2005年4月，总手术数为410301例，共发生CA 24例，其中急诊8981例，CA 9例。男性12例，女性12例。年龄最小为9岁，最大96岁。ASA分级：I级2例，II级6例，III级9例，IV级7例。术前病情：合并有高血压者3例、休克3例、截瘫3例、昏迷5例、颅内高压3例、再次手术者2例。
1.2 CA时间 发生于麻醉诱导后2例、插管后4例、术中16例、术后2例。
1.3 CA与外科手术 择期手术15例、急诊9例；颅脑外科手术5例、骨科手术7例（其中3例全身多处骨折）、腹部手术9例、胸科手术2例、颅脑外伤复合多处骨折1例。
1.4 麻醉方法 气管插管全麻15例、硬膜外2例、腰硬复合麻醉2例、硬膜外复合气管内插管全麻4例，其中1例硬膜外和1例臂丛阻滞病人术中改气管插管全麻。
2. 结果
总的CA发生率为1:1720，其中急诊手术的CA发生率为1:898，远高于常规手术1:2308的CA发生率[?]。ASAIII级以上占66.7％；颅脑手术占20.8％；骨科手术占33.3％；腹部手术占33.3％；胸科手术占8.3％。麻醉诱导及插管时占25％，手术时占66.7％，术后占8.3％；24例复苏成功19例（79.2%），失败5例（20.8%）；19例中13例恢复良好，3例合并有肺部感染、心衰和肾衰等并发症，康复后出院，3例成植物人（表1）。
3.讨论
3.1 心跳骤停的原因
CA分为原发性和次发性，原发性主要包括冠状动脉缺血、牵拉内脏引起的迷走反射、高钾血症导致的心拨停止，在临床上较为多见；而围术期发生的CA以次发性占多数，如急性呼吸道梗阻、快速大量的失血所致的CA。CA的发生涉及多种因素，如病人病情的复杂性，麻醉药物和方法的选择不当，手术操作以及围术期管理不当等；它的发生不是单一因素的结果，常常是多种原因的复合；根据其占主要作用的因素分为以下方面。
3.1.1 病人因素 （1）年龄：婴幼儿机体发育尚未成熟，而老年人器官功能减退且常伴有多种并发症，这类病人机体储备及代偿能力差，在外部因素（如缺氧、失血、麻药、
表1 24例心跳骤停统计表
病例
性别
年龄
ASA分级
术前诊断
麻醉方法
停跳时间
可能原因
预后
1
男
62
III
①右结肠癌；②冠心病
连硬＋气管插管全麻
术中分离肠管时
①迷走反射；②心血管意外
死亡
2
女
50
II
胃癌
连硬＋气管插管全麻
术毕在病房刚过床之后
血容量不足。
存活
3
女
35
EIII
①全身多发伤；②L1骨折伴不全瘫痪；③骨盘骨折；④肋骨骨折
气管插管全麻（气管切开）
术中
张力性气胸
3d死亡
4
女
34
EIII
①颈椎骨折；②高位截瘫；③右为心；④肋骨骨折
气管插管全麻
手术开始后20min
张力性气胸
死亡
5
男
35
EIV
①肝破裂2.失血性休克
气管插管全麻
诱导后
①气管插管困难，缺氧；②失血性休克
存活
6.
男
49
II
直肠癌
腰硬联合
术中
术中大出血
死亡
7.
男
19
EIII
①腹部刀刺伤；②失血性休克
连硬（术中改为气管插管全麻）
术中
术中大出血
死亡
8
男
64
II
肝内胆管结石
连硬+全麻
术后
呼吸抑制
存活
9
男
46
II
蛛网膜下腔出血
气管插管全麻
诱导后
①容量不足②异丙酚用量过大
存活
10
女
9
IV
①右侧丘脑出血；②脑积水；③动静脉畸形
气管插管全麻
插管后即刻
①司可林诱导导致颅内高压；②异丙酚用量过大
存活
11
男
30
EIV
①复合性颅脑外伤；②右股骨骨折；③右髌骨骨折
气管插管全麻
手术开始后15min
脂肪栓塞
存活
12
男
65
III
①颈椎病术后1年；②C3/4、4/5、5/6椎间突出
气管插管全麻
术后在ICU给10mg安定后
①吸抑制；②左心衰性肺水肿
存活
13
男
29
EIII
①右肱骨远短粉碎性骨折；②L2椎体爆裂性骨折
臂丛（术中改为气管插管全麻）
术中
大出血
存活
14
女
54
I
L5椎体滑脱
连硬
术中
①低血压；②呼吸抑制
植物人
15
女
55
EIV
①突发昏迷；②高血压III级；③动静脉畸形破裂出血；④低血钾症
气管插管全麻
术中
大出血
死亡
16
女
45
III
食管癌
气管插管全麻
术中牵拉肺门时
迷走反射
存活
17
男
30
EIII
①右枕叶血管瘤切除术后颅内血肿；②颅内高压
气管插管全麻
术中
颅内高压？
存活
18
男
38
EII
复合性颅脑外伤
气管插管全麻
术中
大出血
存活
19
男
51
III
①颈椎损伤；②脊髓损伤；③高位截瘫
气管插管全麻
插管后
高钾血症
存活
20
女
82
EIV
①腹主动脉瘤破裂；②失血性休克
气管插管全麻
插管后
容量不足
死亡
21
女
48
II
骶管囊肿
腰硬
手术快结束时
①容量不足？②冲洗液倒灌入脑室？
植物人
22
女
38
IV
左侧毁损肺
气管插管全麻（单腔）
术中
肺内容物吸入健侧肺
植物人
23
女
96
IV
①左股骨粗隆骨折；②频发房早
气管插管全麻
术中
骨水泥毒性反应
死亡
24
女
29
I
腹膜炎
连硬＋气管插管全麻
插管后
①左心衰；②肺水肿
存活
手术操作）作用下更容易发生CA。如例21中96岁的高龄女性，术前频发房早提示心脏可能器质性病变，当使用骨水泥后出现心跳停止与高龄机体代偿能力差有很大关系。（2）病情：合并冠心病、休克、昏迷、颅内高压和全身多处伤等急重症手术发生心跳机率高，本组的例1、3、4、5、7、10、11、12、15、17都与病情重有关。（3）体能状况：ASA分级在一定程度上能反应病人对麻醉和手术的耐受程度，在围术期死亡的病例中，ASA I～II级者0.08％～0.40％，而III～IV级者1.82％～23％[1]，在本组发生CA的病例中ASAIII级以上占66.7％。
3.1.2 外科因素 （1）手术危险性：根据因心脏因素引起的并发症和死亡率，将手术危险性分为三类[2]。高危手术：包括急症大手术（尤其是老年人）、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率>5%；中危手术：包括头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术以及前列腺手术，心脏意外发生率<5%；低危手术：包括内窥镜手术、乳房手术、体表手术白内障手术，心脏意外发生率<1％。本组病例高位手术占45.5％，中危手术占54.5％。（2）手术前准备不充分：严重的贫血、高血压、水电解质紊乱在术前没有很好的纠正，本组的例9诱导后出现CA不仅与麻醉选择不当还与术前没有纠正低血容量有关，例3、4术中出现的张力性气胸也与术前估计和准备不足有关；此外急症手术来不急做术前准备，也增加了CA的危险性。（3）手术操作：例1、16的迷走反射，例22的肺内容物吸入健侧肺，例2、6、13不能很好的控制术中出血，这些CA与手术操作都有直接和间接的关系，占27.3％。
3.1.3 麻醉因素 （1）麻醉药物选择：麻醉剂本身不会导致CA，但是不恰当的使用会导致CA，如例10颅内高压病人选择司可林诱导、异丙酚诱导过大例19截瘫病人麻醉诱导时选择了司可林。（2）麻醉方法选择：术前对病情未全面的了解或是麻醉医师的经验不足常导致错误的选择麻醉方法，例7选择硬膜外麻醉和例22选择单腔主支气管插管都是麻醉方法选择的不当。（3）麻醉管理：在本组24CA病例中，术中由于循环因素（包括大出血、血压不稳、容量过多）为12例（占50％），而呼吸因素有3例；而早期的研究认为呼吸占主要因素（18/41）；这是因为随着外科和麻醉水平改进以及设备的改进，高危手术以及气管插管全麻的比例越来越高，这就对麻醉管理中的容量复苏提出了更高的要求。
3.1.4 其它因素 （1）体位的改变：例4出现的张力性气胸是摆体位时骨折的肋骨刺破胸膜所致，例2的CA与过床时的体位变动引起的血流动力学变化和本身的容量不足有关。（2）术后管理：例8和例12出现的术后CA不仅与术中麻醉药物的残余和容量过多有关，还与术后的管理和监测有关
3.2心跳骤停的预防
分析了围术期CA的原因后，我们可以发现有些是“很难避免的”，如病情的特殊，年龄因素以及术中无法控制的大出血（例1、7、11、15、18、20、21），占29.2％；而大多数是“可以避免的”，占70.8％；早在1948年，macintosh就坚持认为“麻醉本身不会导致死亡”，他认为麻醉相关的死亡是由于“失误”所致，而Harrison认为54％～93％麻醉相关的死亡是“可以避免的”[3]。外科技术和麻醉素质和麻醉设备的在不断提高，但是统计的围术期CA率并没有随之下降，可能是因为高危手术以及危重急症病人的增多增加了围术期麻醉和手术的风险。
通过对本组24例围手术期CA原因的分析，本人有以下几点建议：（1）术前准备要充分：术前严重的高血压、频发的心率失常、重度贫血、水电解质紊乱予以适当控制和改善，择期手术选择恰当的手术时机，尤其是一些特殊病人如甲亢、嗜铬细胞瘤、冠心病等术前准备尽可能充分。（2）制定合适的麻醉方案：根据病情选择麻醉方法和药物，比如疑有插管困难或误吸可能的，事先准备应对措施，高血压和休克病人诱导时保持血流动力学平稳；截瘫和颅内高压的病人避免使用司可林诱导；此外，根据手术需要制定麻醉方案，如术中可能发生误吸的手术应选择双腔气管插管，术中出血较多的手术，建立好快速输液输血的通路，有时有创监测是很有必要的。（3）提高麻醉管理水平：在本组24病例中，有12例直接或间接与麻醉管理有关，值得强调的是，其中容量不足占大多数，这除了手术中出血过多过快，还与麻醉医师的容量估计不足以及不能及时的输血输液不无关系，其中2例气管插管全麻中出现的张力性气胸导致CA与麻醉医师术中管理时不能正确的判断和处理有关；所以提高麻醉医师的素质和水平对防范术中CA时必不可少的。（4）提高手术操作水平：娴熟的外科操作可以减少术中的失血和对脏器的牵拉以及骨科手术时的脂肪栓塞。（5）术后细致观察和监护：手术结束后，尤其是全麻的病人，应连续监护血氧、呼吸和血药，直到病人的生命体症完全平稳。

参考文献
1.刘俊杰, 赵俊. 现代麻醉学（第二版）. 北京:人民卫生出版社, 1998: 418.
2.王凤学, 陈兴华, 张铁铮. 麻醉风险与防范，麻醉监护及论坛，2002，10（1）：50-52.
3.Taylor G, Larson CP Jr, Prestwich R. Unexpected cardiac arrest during anesthesia and surgery: an environment study. JAMA 1976, 236:2758.