肝内胆管结石诊疗方案.doc

胆石病（肝内胆管结石）中医诊疗方案（试行）

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。
以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病，可归纳为胆石病。
2.西医诊断：参照《临床诊疗指南·外科学分册》中华医学会编著·北京:人民卫生出版社，2006.12。
对肝内胆管结石的诊断，不但要求明确结石部位、数量、大小的分布，还应了解肝内胆管和肝脏的病理改变。
（1）临床表现：反复发作胆管炎、肝区疼痛、肝肿大和黄疸。
（2）实验室检查：急性感染期与肝外胆管结石的化验结果相似。慢性期可有血浆蛋白偏低、血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酞胺转肽酶升高或血转氨酶偏高。晚期多有肝功能损害。
（3）影像学检查肝内胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况，最终需要依靠现代影像学检查。
①B超和CT检查:有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。B超准确率在70%左右。CT准确率平均80%左右。两者均难准确了解具体的位置、数量和胆管病理改变。不易与肝内钙化灶区别。
②经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率可达95%以上。但有一定的并发症。需注意预防。目前仍为术前诊断的主要方法。
③磁共振胆系成像:可以显示结石和胆管系统的影像状况，无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。但不如PTC和ERCP清晰。
④术中胆管造影和胆管镜检查:可进一步确定诊断和了解结石是否取净。
（二）证候诊断
1. 肝胆气滞证：右胁或剑突下绞痛，恶心呕吐，口苦厌油，或有发热，舌苔薄黄，脉弦。
2. 肝胆湿热证：右胁或剑突下剧痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干口苦，寒热往来，声目黄染，尿短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
3. 热毒淤肝证：寒战高热，右胁绞痛，全身发黄，恶心呕吐，腹部胀满，大便秘结，小便短黄，心烦易怒，甚至神昏谵语，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数。
4. 肝郁脾虚证：右上腹胀痛，痞闷不舒，纳呆，腹胀，嗳气，便溏，舌苔白，脉弦细。
5. 肝胆瘀滞证：右上腹疼痛，痛有定处，状如针刺或刀割，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、肝胆气滞证
治法：疏肝理气、利胆排石。
方药：大柴胡汤加减，柴胡、大黄、枳实、黄芩、制半夏、白芍、生姜、大枣等。
加减举例：一般可酌情加金钱草、海金砂、鸡内金、芒硝（冲服）、延胡索等。
中成药：
舒胆片。
2. 肝胆湿热证
治法：清热利湿、利胆排石。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、生地、车前草、泽泻、当归、炙甘草、木通、柴胡等。
加减举例：一般可加金钱草、海金砂、鸡内金；黄疸，加茵陈、虎杖；热盛，加银花、蒲公英。
中成药：
舒胆片。
消炎利胆片。
茵陈化湿丸（院内制剂）。
3. 热毒淤肝证
治法：清热解毒、苦寒攻下。
方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。茵陈、栀子、大黄、黄芩、黄连、黄柏等。
加减举例：一般可加金钱草、海金砂、鸡内金；右胁痛剧，加郁金、延胡索、芒硝（冲服）；呕吐，加竹茹、制半夏；烦躁、谵语，加丹皮、生地、赤芍；神昏，配服安宫牛黄丸。
中成药：
双虎清肝颗粒。
舒胆片。
4、肝郁脾虚证
治法：疏肝理气健脾。
方药：柴芍六君子汤加减。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、柴胡、白芍、制半夏等。
加减举例：一般可加枳实、金钱草、海金砂、鸡内金。
中成药：
舒肝解郁胶囊。
逍遥丸。
5、肝胆瘀滞证
治法：行气化瘀、利胆结石。
方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、枳壳等。
加减举例：一般可加金钱草、海金砂、鸡内金。
中成药：
血府逐瘀口服液。
（二）静脉滴注中成药注射剂
根据病情可辨证选用。肝胆湿热证可选用苦黄注射液；肝胆瘀滞证可选用复方丹参注射液。
（三）其他中医特色治疗
1、外敷“肝胆排石膏”：
不分年龄大小以用2贴为最好,即肝区前后各1贴,洗澡或隔2-3天取下对折几次使未发挥药物作用的部分调节到外面,再敷肝胆痛区,1周更换1次新药。肝胆排石膏主要成份：南星、附子、香附各10g,当归、肉桂、丁香、乳香、没药、大黄各20g,灵脂、木香、陈皮、地龙各30g,防风、荆芥各40g,广丹1000g,香油1000g。具有活血化瘀,疏肝理气、消炎止痛、利胆排石等作用。
2、针灸疗法：
（1）体针疗法：主穴日月、京门、阳陵泉、巨阙，配穴公孙、内关，用泻法。
（2）耳针疗法：胆区，留针30分钟。
三、疗效评价
1．中医症候疗效评价：
基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；
无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
2．肝功能疗效评价：
临床控制：ALP、GGT、ALT、AST、总胆红素恢复正常。
显效：ALP、GGT、ALT、AST、总胆红素降低80％。
有效：ALP、GGT、ALT、AST、总胆红素降低50％。
无效：ALP、GGT、ALT、AST、总胆红素无变化。
3.影像学检查疗效评价：B超、CT、PTC、ERCP、磁共振胆系成像等有1种以上检查提示：
痊愈：结石消失。
显效：结石减少或缩小1/2以上。
好转：结石减少或缩小。
未愈：结石无改变。