结直肠癌中医临床路径.docx

结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为结肠癌或直肠癌，不能手术或手术后转移复发不适合化疗的住院患者。一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。诊断依据1.疾病诊断参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。2.证候诊断参照国家中药管理局重点专科协作组制定的结直肠癌中医诊疗方案（试行）。结直肠癌临床常见证候：脾肾阳虚证肝肾阴虚证气血两亏证痰湿内停证瘀毒内阻证（三）治疗方案的选择参照国家中药管理局重点专科协作组制定的结直肠癌中医诊疗方案（试行）。1.诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌，结肠恶性肿瘤疾病或直肠恶性肿瘤疾病的患者。2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗，适合并接受中医治疗者。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质；（3）心电图；（4）肿瘤标志物；（5）胸、腹、盆部影像学检查。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、胸部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。（八）治疗方案1.辩证选择口服中药汤剂或中成药（1）脾肾阳虚证：温阳健脾。（2）肝肾阴虚证：滋补肝肾。（3）气血两亏证：益气养血。（4）痰湿内停证：化痰利湿。（5）瘀毒内阻证：活血化瘀。2. 选择中药注射液静脉滴注。3. 外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药薰药等外治法。4. 针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。5.其他方法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等。6.内科基础治疗。7.护理：辨证施护。（九）随诊计划住院建议：每隔13个月返院，一年46次住院治疗门诊建议：每24周返院：外地患者每3月电话随访一次。（十）出院标准1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。2.病情稳定。3.制定出个体化的治疗方案，有远期目标和近期目标。（十一）有无变异及原因分析1.治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费用增加。2.因患者及期家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。二、结直肠癌中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（ICD编码：BNA000内科癌病、ICD-10编码：C18.902或C20xx01）患者姓名：_ 性别_ 年龄：_岁 职业：_门诊号：_ 住院号：_住院日期：_年_月_日 出院日间：_年_月_日标准住院日21天实际住院日_天时间_年_月_日（第1天）_年_月_日（第2天）_年_月_日（第314天）主要诊疗工作询问病史及体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断疾病相关主症及分级（10级）主症1. _分级_主症2. _分级_KPS评分_体重_书定并完成首诊病历开具常规检查、化验单开具中医综合治疗初步方案住院医师完成住院病历书写上级医生查房补充、修改并完善中医药综合治疗方案根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期向患者及家属沟通，交代治疗期间注意事项完成病程和查房记录科主任查房修订治疗目的和中医综合治疗方案每47天一次中医四诊信息采集进行中医证候判断每周一次近期疗效评价调整中药处方12次观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1. _，_2. _，_完成病程和查房记录向患者、家属沟通科查房制定的方案并签署知情同意重点医嘱长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗(辨证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法)临时医嘱入院检查血常规、尿常规+镜检、便常规潜血肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂肿瘤标志物B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结心电图、超声心动胸腹盆部影像学检查(近一月没有做者)肠镜及病理学检查(既往没有做者)免疫功能：TB淋巴细胞严群其他检查长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗(多选)辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射液中药外敷针灸中药灌肠中药泡洗中医食疗中医音疗其他长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗(多选)辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射液中药外敷针灸中药灌肠中药泡洗中医食疗中医音疗其他临时医嘱血常规肝肾功能对症处理主要护理工作入院介绍指导患者进行相关辅助检查按照医嘱执行诊疗护理措施观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间_年_月_日（第1520天）_年_月_日（第21天，出院日）主要诊疗工作中医四诊信息采集进行中医证候判断调整中药处方12次注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1._2._KPS评分_体重_疗效：中_、西_预后与出院评估上级医生查房，根据复查（血常规、肝肾功能等）结果，确定患者是否可以出院。住院医师完成出院记录、病案首页等向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、门诊随诊、下一周期治疗时间，写入出院小结中诊断证明出院小结重点医嘱长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食类型中医综合治疗(多选)辨证论治汤药辨证中成药口服中药注射剂中药外敷针灸治疗中药灌肠中药泡洗食疗音疗其他疗法临时医嘱血常规肝功能、肾功能、电解质长期医嘱停用长期医嘱临时医嘱出院带药(辨证论治汤药、中成药、西药基础治疗西药)门诊随访主要护理工作观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，指导出院带药的煎法服法病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任护士签名医师签名