蛛网膜下腔出血BNC脑血管病临床指南.doc

蛛网膜下腔出血（SAH）
《BNC脑血管病临床指南》（改进版）
一、诊断及辅助检查
（1）CT检查
忽然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严峻的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干四周的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。
（2）脑脊液检查
用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。
（3）利用CT上血液浓缩区判断动脉瘤的部位：
①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。
②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。
③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。
④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。
（4）脑血管造影明确病因
脑血管造影是确诊动脉瘤的“金标准”，一般选在发病后三天内或三周后。
二、一般治疗
建议：蛛网膜下腔出血数小时内的进行一般治疗：ABC
三、抗血管痉挛治疗
脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3-5天开始，5-14天狭窄到最大，2-4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%-20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。
建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。
尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物。
四、抗纤溶治疗
最常用的抗纤溶剂是6－氨基己酸，通常天天24克，连用3天。3天后改为8克/日，一天一次，维持3周或维持到手术前 （I-V证据水平，A级推荐）。然而，必须注重抗纤溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。
五、脑脊液置换术
SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10-20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛。但需留意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
六、手术治疗
建议：临床状况良好（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术，而且是越早越好。
需明确动脉瘤的部位，引起出血的动脉瘤与载瘤动脉的关系，患者的临床分级。，动脉瘤手术可行且无影响手术的内科疾病，临床状况良好（Hunt&Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好入院后24小时以内）。对于所有病例，条件允许可首先考虑血管内治疗。Hunt&Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的Ⅳ、Ⅴ级患者，应急行手术以拯救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。手术方式：
(一)开颅夹闭手术
（二）颅内动脉瘤栓塞术：适合95%以上的病人，对DSA机器的要求-具备三维成像功能，以提高手术安全性，降低死亡率。
七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理
（一）脑积水 建议：
（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引流术，尽管会增加再出血和感染（IV-V级证据，C级推荐）。处置方法：①观察24小时；②脑脊液置换；③侧脑室引流。
（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流（IV-V级证据，C级推荐）。SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依靠于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分流术改善临床状态。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术；约50%-80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。
（二）再出血
减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇定剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果条件可能，手术是最好的防备再出血的方法，因此，对所有SAH病人，均应尽早行DSA及手术治疗。
（三）低钠血症
建议：
（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（III-IV证据，C级推荐）。
（2）对最近发生SAH患者监测中央静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正（III-IV级证据，C级推荐）。
（3）避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠 （IV-V级证据， C级推荐）。
文献报道，SAH后低血钠的发生率为10%-34%。一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。限制液体治疗低血钠会增加迟发缺血性神经功能缺损。低血钠通常稍微不足以产生症状。