冠心病诊疗常规(2012年).doc

胸 痹（心绞痛）诊疗常规（2012优化）
【 诊 断 】
一、疾病诊断
（一）、中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材新世纪第二版《中医内科学》（中国中医药出版社）。
1、以胸部闷痛为主症，多中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几分钟，休息或用药后缓解。
2、常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危侯，可发生猝死。
3、多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。
（二）、西医诊断：
1、临床表现
(1)、症状：常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，重者可有濒死感，时作时止，反复发作出汗，疼痛持续1～5min，偶可持续10～15min，休息及用硝酸脂制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部，伴消化道症状，或仅感胸闷不适。
(2)、体征：可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音。可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及逆分裂、疼痛缓解后消失。
2、辅助检查
(1)、心电图：ST段水平或下斜压低0.1mV，或抬高0.2mV(V1～V4, 抬高 0.4mV)。T 波低平或倒置。半数病人可出现心率失常 （如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等）。心绞痛时心电图改变多短暂，需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。
(2)、心电图运动试验：阳性。
(3)、动态心电图：24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。
(4)、可到外院行冠脉CT或冠状动脉造影以明确诊断。
3、分型
(1)、稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上；
(2)、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。
4、诊断标准
（1）心绞痛的症状和体征。（2）心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；外院冠脉CT提示冠脉有动脉粥样硬化斑块并狭窄或冠状动脉造影提示有狭窄；
具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。
二、证候诊断
（一）、瘀阻证：
1、心血瘀阻证：刺痛定处，疼痛部位固定不移，多在午后夜间发作或加重，面晦唇青，怔忡不宁,爪甲发青，舌质紫黯或见紫斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。
2、痰浊闭阻证：闷痛痞满，时缓时急，口粘乏味，纳呆脘胀,头重呕恶，肢体倦怠,苔腻或黄或白滑，脉滑或数。
（二）、气滞证：
3、寒凝气滞证：遇寒则痛，彻背掣肩，手足逆冷,胁胀急躁，畏寒喜热,质青或淡红苔薄白滑润，脉沉紧或沉弦。
4、肝郁气滞证：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，食欲太息，遇情志不遂时容易诱发而加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
（三）、虚衰证：
5、气阴两虚证：隐痛阵作，气短乏力，五心烦热，汗多口干，舌红少苔或舌淡薄黄，脉细数或结、代。
6、心阳不振证：闷痛时作，畏寒肢冷，面白无华,肢体肿胀,汗出少尿，质淡胖苔薄白，脉沉细弱或沉迟或结、代。
【 治 疗 】
一、辨证选择口服中药汤剂、中成药
（一）发作时治疗：遵循“急则治其标”的原则，选用①麝香保心丸：芳香温痛，益气强心。每次含服1～2粒或吞服。②速效救心丸：活血理气。每次含服5～10丸③复方丹参滴丸：5-10粒舍下含服或吞服。
（二）缓解期治疗：遵循“缓则治其本”的原则，依据辨证结果，选用治法方药。
Ⅰ、瘀阻证：
1、心血瘀阻证
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：通脉Ia方。川芎15g、桃仁15g、红花12g、赤芍15g、柴胡15g、桔梗15g、枳壳15g、牛膝30g、当归15g、降香15g、郁金15g、丹参30g。
中成药：通心络胶囊、血府逐瘀口服液、脑心通胶囊、脑心清等。
2、痰浊闭阻证
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
方药：通脉Ib方。瓜蒌30g、薤白15g、半夏15g、胆南星12g、竹茹12g、菖蒲15g、陈皮15g、枳实12g、茯苓15g、当归15g、丹参20g、地龙15g，细辛3g，木香12g，陈皮12g，茯苓12g，黄芪15g。
中成药：通心络胶囊、脑心清等。
Ⅱ、气滞证
3、寒凝气滞证
治法：辛温散寒，行气通阳。
方药：通脉IIa方。桂枝12g、细辛3g、薤白15g、瓜蒌15g、当归15g、赤芍15g、枳实15g、厚朴12g、荜拨15g、良姜12g、丹参30g、甘草10g。
中成药：苏合香丸、麝香保心丸等。
4、肝郁气滞证
治法：疏肝理气，活血通络。
方药：通脉IIb方。柴胡15g、枳壳15g、香附15g、陈皮15g、川芎15g、赤芍20g、蒲黄15g、五灵脂15g、丹参15g、白芍12g、当归15g、丹皮15g。
中成药：逍遥丸、疏肝理气丸、复方丹参滴丸等。
Ⅲ、虚衰证
5、气阴两虚证
治法：益气养阴、活血通脉。
方药：养心Ⅰ号方。党参30g、黄芪30g、炙甘草10g、肉桂15g、麦冬20g、玉竹15g、五味子15g、丹参30g、当归15g、川芎12g、郁金12g、茯苓15g、远志15g、酸枣仁30g。
中成药：生脉饮口服液、甜梦口服液、参仙生脉口服液等。
6、心阳不振证
治法：温补阳气，振奋心阳。
方药：养心Ⅱ号方。人参10g、附子12g、肉桂15g、炙甘草15g、熟地15g、山萸肉15g、仙灵脾15g、补骨脂15g、黄芪30g、猪苓15g、车前15g、瓜蒌15g、薤白15g。
中成药：附桂地黄丸等。
二、辨证选用静脉点滴中药制剂：
Ⅰ、活血化瘀药物：
1.丹参（冻干）注射液：每次10～20ml，用0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
2.灯盏花素注射液：每次50-100mg，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
3.丹红注射液：每次20～40ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
4.疏血通注射液：每次4-10ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
5.丹参多酚酸盐注射液：每次100mg，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
6.丹参川芎注射液：每次10-20ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
本病心血瘀阻证、痰浊闭阻证、肝郁气滞证、寒凝气滞证均有瘀滞表现，均可选择以上药物1-2种配合应用。
Ⅱ、益气、养阴药物：
1. 生脉注射液：每次10～20ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
2. 黄芪注射液：每次40-60ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
3. 参麦注射液：每次50-100ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
适用于本病气阴两虚证可选择应用以上药物。
Ⅲ、温阳益气药物：
1. 黄芪注射液：每次40-60ml，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
2. 参附注射液：每次4支，0.9%氯化钠注射液250ml稀释后，静脉滴注，每天1次。
适用于本病心阳不振证可选择应用以上药物。
三、西医治疗
（一）、一般治疗：低盐、低脂饮食，避免劳累，保持情绪稳定，注意保温，戒烟，积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
（二）、药物治疗：
发作时应
1、立即安静休息；
2、可硝酸甘油片或消心痛片舌下含化；
3、注射硝酸甘油；
4、注射鲁南欣康等以缓解症状。
口服以下药物：
1、抗血小板药物：拜阿斯匹灵，氯吡格雷等，考虑不稳定心绞痛时，应给予拜阿斯匹灵0.3，氯吡格雷300mg负荷量；
2、钙拮抗剂：地尔硫氮片（合心爽，恬尔心），考虑冠脉痉挛时应用；
3、β-体阻滞剂：阿替洛尔（氨酰心胺），美托洛尔（倍他乐克，），康忻。该类药适用于劳力型心绞痛；
4、ACE-I类或ARB类药物：卡托普利、依那普利、缬沙坦、氯沙坦等；
5、他汀类药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等；
6、硝酸脂类药物：硝酸甘油片，二硝酸异山梨酯片（消心痛），5-单硝酸异山梨酯片，硝酸甘油注射液，鲁南欣康注射液。
7、抗凝剂：皮下注射低分子肝素（希氟全、速碧林、万脉舒等），在不稳定期可用5-7天。
（三）、经药物正规治疗无效者，必须建议其到外院行冠脉造影，在造影的基础上必要时采用PTCA、支架植入或冠脉搭桥手术等。
【 难 点 分 析 】
胸痹在诊治过程中主要难点分析如下：
1、判断病情轻重。胸痹进一步发展为真心痛，其治疗手段大有不同。故在临床上判断并鉴别胸痹及真心痛为本病诊治难点。应掌握胸痹及真心痛的鉴别要点：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。而胸痹指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。症状特点为发作性。
2、临床辨证分析。此类疾病发病突然，症状复杂，可发生于中老年，甚至中青年人群。故临床病证复杂，可表现为虚、实或虚实夹杂，多本虚标实。且临床证型可互相转化，可由虚致实，由实致虚，临证时注意仔细分析，以准确施治。
【 疗 效 评 价 】
根据《2002中药新药临床研究指导原则》
（一）中医证候疗效判定标准：
显效：治疗后中医各症状明显减轻，证候积分值减少≥70%。
有效：治疗后中医各症状好转，证候积分值减少≥30%。
无效：治疗后各症状无明显改善，甚或加重，证侯积分减少<30%。
加重：治疗后各症状均有加重，证侯积分减少＜0%。
（二）疾病疗效判定标准：
显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常心电图（即正常范围心电图）。
有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准。
无效：心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。
加重：心绞痛等主要症状与心电图较前加重。