危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总.ppt

,雨雾,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,雨雾,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,护理统计意义,护理文书是护士对病人病情改变，治疗情况和所采取护理办法等护理工作全方面统计。,意义：,病人诊疗、抢救、治疗、康复主要依据。,医疗文书主要组成部分。,护患纠纷判定法律责任主要佐证。,护理质量主要内容（护理质量关键要素之一，反应护理管理和整体水平）,教学科研主要资料,。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,2/87,例子,3,：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否能够灌肠，问询医生，医生认为此病人不是灌肠禁忌证，能够执行。护士执行医嘱后详细统计了灌肠过程包含水温、压力、量以及病人反应等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理统计，护士操作没有问题。这是护士保护自我正面例子。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,3/87,危重患者护理统计书写基本要求,1.应客观、真实、准确、及时、完整反应病情改变。,3,.统计频率,(1)依据医嘱要求进行统计。,(2)碰到特殊情况，依据病情、使用药品酌情统计生命体征改变，统计时间详细到分钟。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,4/87,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM,统计关键点：,1.,生命体征应填写完善，无漏项。,2,病情描述,常见问题：首行统计,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,5/87,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM,统计关键点：,1.,时间详细到分钟。,2.,先小结后统计,19:00,生命体征。,常见问题：,12h,出入量小结（,19,：,00,）,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,6/87,常见问题：,24h,出入量总结（,7,：,00,）,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,7/87,危重患者护理统计书写基本要求,8,.在接到危急值时，全部危机值必须在特护单上进行统计，并统计“通知医生，给予对应处理办法”。,9,.护理统计必须突出专科特点和病情动态改变，观察病情改变时要有连续性统计。,10,.危重患者护理统计单书写过程中出现错字、错句。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,8/87,神经系统危重患者护理统计书写,神志：依据病情实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。,瞳孔：左/右，统计直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。,肌力：四肢肌力情况。,阳性体征：巴氏征、定向力等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,9/87,循环系统危重患者护理统计书写,心率：用阿拉伯数字填写。,心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。,体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况伴随病情改变亲密观察，随时统计末梢改变，有没有花斑。体温天天统计4次，特殊情况随时统计，如体温38.5，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护统计单上统计。,抢救室发烧内科患者要划体温单,，夹在特护统计本上。体温连续三天正常可停顿划体温单。新入科患者要测首次体温并统计。,血压：测量后统计。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予对应办法并统计。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,10/87,呼吸系统危重患者护理统计书写,呼吸次数：用阿拉伯数字统计。,呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。,氧合：描述为“多少%”,给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。,给氧流量：多少L/min。,有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。,（设置及病人自己）,无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。,（设置及病人自己）,痰：统计痰颜色、性状、量。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,11/87,消化,系统危重患者护理统计书写,呕血、黑便量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。,神志改变（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。,生命体征。,每小时尿量。,肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。,周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,给予对应办法：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去甲肾冰盐水）、三腔两囊管。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,12/87,危重患者护理统计包含内容,-,接班,内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路情况、当前不适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、皮肤情况及对应办法、护士署名。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,13/87,每次交接班时书写次序,（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。,（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道,连接方式。,（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有没有花斑、是否湿冷。,（4）各种管路名称、引流情况。,（5）皮肤情况、约束情况。,（6）特殊用药名称、浓度、剂量及泵入速度。,（7）护理查体所见异常及给予治疗。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,14/87,每次接班时书写次序,比如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm,等大等圆，对光发射存在。连续鼻导管吸氧2升/分，呼吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅，引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针于左前臂处，固定好，连续0.9%盐水30m,l,+亚宁定100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,15/87,危重患者护理统计包含内容,-,转入,下方：患者床号、姓名、性别、年纪、诊疗、住院病历号、页码、统计时间与日期,上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏节律、血压、瞳孔、氧气吸入流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位,内容：患者主因*以何方式（平车、轮椅、步行）由抢救车,/,留观室转入，既往史、当前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、当前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路情况、治疗和护理效果、压疮评分,（压疮评分,18,分通知家眷有发生压疮风险，家眷签字）,、皮肤情况及对应办法,（带入皮肤问题需家眷签字确认）,、护士署名。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,16/87,新入院患者首次书写,（1）患者主诉或者是入院原因，既往史。,（2）转入方式。,（3）转入时查体及阳性检验结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检验。,（4）入院后给予处理办法：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用药品，泵入药品浓度、速度。,(5)评定患者皮肤情况，压疮评分。躁动患者统计采取约束方法。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,17/87,新入院患者首次书写,比如：患者因车祸1小时伴意识不清由抢救车平车入急诊抢救室。既往体健。现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。马上给予患者心电血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查,xx(,每一项都要详细）,。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险原因评分为18分，属于压疮高危人群，通知家眷有发生压疮危险，家眷表示了解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家眷确认签字。问询家眷患者无过敏史，向家眷行入科宣传教育。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,18/87,患者转出时护理统计书写,转出包含：转入普通病房、留观室、重症监护室，出院，死亡。,转入病房、留观室：统计时间、原因、病人情况、转出方式、采取办法、带有管路、液体情况，陪同人员，供氧方式。,重症监护室：结出入量,出院：患者所带管路情况、药品，出院宣传教育。,死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时间。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,19/87,患者转出时护理统计书写,比如：,转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx，现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有没有医生及家眷陪同，转入xx病房。,出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家眷并向患者及家眷行出院健康宣传教育，患者及家眷表示了解并配合。,死亡：患者瞳孔散大固定，无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣告患者临床死亡。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,20/87,抢救护理统计内容,1.包含危重患者统计各项内容。,2.抢救时各项治疗、护理办法时间和效果都应该统计。,3.抢救开始时间、死亡时间应该统计。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,21/87,抢救护理统计内容,比如：,患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口吸痰一次，为黄白痰约4ml，医生马上给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xx,cmH,2,O,，听诊确定位置良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx.,患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。双上肢给予约束带固定。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,22/87,书写特护统计和死亡统计注意事项,1.要注意特护统计连续性和完整性。,2.一切治疗、抢救、护理办法均应该按时间次序统计。,3.允许6小时内补写抢救统计。,4.死亡时间统计应该以医生宣告和统计时间（心电图直线）为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以防止同一案例中出现了医生和护士统计死亡时间不一致情况。,5.要保持医护统计一致性。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,23/87,危重患者护理统计单,3.书写说明,入量栏：（略）出量栏：（略）,“病情改变在办法”栏：内容描述应该简明扼要、突出重点，能反应病情动态改变；采取治疗及护理办法要有效果评价。,比如：,心梗患者,，要表达患者胸痛症状是否缓解、观察有没有心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现、保持大便通畅办法及心理护理是否到位等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,24/87,危重患者护理统计单,手术患者,应重点统计麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口及引流情况等；,抢救患者,重点书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；,死亡患者,应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间（,一定要和医疗统计一致,）；,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,25/87,危重患者护理统计单,4.统计重点是护理行为，包含：,1、护理办法,2、病情观察,3、健康指导,4、执行医嘱,（执行医嘱不作为关键内容）,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,26/87,危重患者护理统计单,5.真实客观、排除主观,客观资料：护士看、听、闻或触摸到资料，含观察、沟通和实际测量直接资料，或阅读病历上其它医护人员书写间接资料。即：病人当前发生症状、异常检验结果、与病人当前病情或情况有显著意义资料。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,27/87,危重患者护理统计单,是病人主观感受，必须注明“患者主诉.”如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人异常表现真实统计。“病人血压偏高”、“患儿发烧”，这都是主观判断，我们在书写时应描述详细测量数值和症状表现。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,28/87,危重患者护理统计单,夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）,生命体征平稳、大小便正常（可用详细数值统计）,病情好转（用详细症状、体征说明）,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,29/87,特殊护理统计单,急诊、危重患者抢救护理统计单,书写内容及要求,1,由抢救室护士负责填写急诊抢救统计。,2,依据医嘱或每,1530min,测量生命体征、心电、,SP02,并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观统计。,3,神志统计为清醒、意识含糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。,4,观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，统计以患者在解剖学位置方向为准，大小用数字统计,单位为“,mm”,，对光反射存在用“”，对光反射消失“”，对光反射迟钝用“,”,表示。,5,用药栏内统计药名、给药路径、剂量、滴速等。,6,病情及抢救办法栏内统计：简明病史、阳性体征、辅助检验结果、抢救护理办法、病情观察及会诊等情况。,7,转科栏内统计：科别、住院号。,8,离开抢救室前再次监测：生命体征、,SP02,并观察神志、瞳孔等情况，如实统计。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,30/87,危重患者护理统计单,总体要求：,1.内容确切,2.统计完整,3,.客观真实,4.时序准确,5.重点病情连续统计,6.与其它统计一致,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,31/87,危重患者护理统计单,内容确切：护理统计应确切统计病人主诉、病情改变及体征，不能出现含糊不清和模棱两可描述，如血压偏低、出血较多、调整多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟滴数及药品剂量和单位。如对病人意识描述应详细写清醒、含糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,32/87,危重患者护理统计单,统计完整：完整是指统计每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情改变，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊疗分析、详细处理及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善观察、问询、检验、处理应写：“病人晨起即感头顶部连续性闷痛，测血压160/100mmHg，汇报医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压改变”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家眷搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停顿，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检验病人心跳、呼吸已停顿，急呼医师到场抢救，同时马上给病人吸氧、连续胸外心脏按压等”，如护理统计书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人病情改变是发生在下床上厕所时实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情改变判断和处置方法。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,33/87,危重患者护理统计单,客观真实：护理统计要客观地统计护士观察到内容，包含听到、看到、嗅到，不能夹杂护理人员主观想象。如护理统计描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参加手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理统计应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处理时，要问询病人真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人想法和原因，并予针对性处理。如不能简单统计病人拒绝输液和所以放弃输液治疗，要问明病人不愿输液原因，对症处理或汇报医师修改医嘱并详细统计。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,34/87,危重患者护理统计单,时序准确：护理统计内容应按照操作完成时间先后次序分别统计每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作统计。如,14:00,口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确统计应为：“,14:00,消毒气管内套管，更换气管垫，,14:10,口腔护理，,14:20,尿道口护理”。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,35/87,危重患者护理统计单,重点病情连续统计：护理统计应动态反应病人生命体征情况，尤其要重点观察和统计异常生命体征改变，直至恢复正常。如,17:30,病人发烧，体温,39.3,，给予温水擦浴，应统计半小时后体温改变情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和统计内容。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,36/87,危重患者护理统计单,与其它统计一致：在临床工作中不可能要求护理统计和医生病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但详细到每一位病人，病情改变和判断、治疗用药和与时间相关统计不能出现相互矛盾情况。如医嘱是间断吸氧，护理统计写连续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停顿，护理统计写心脏停搏，呼吸,5,次,/,分等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,37/87,总结,1.加强专科理论知识学习：要求护士熟记本科室常见疾病临床表现及护理常规。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,38/87,总结,2.严格恪守危重护理统计书写标准，做到及时、准确、真实统计 为了使危重护理统计时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情改变时间和实施抢救治疗护理办法时间一致，与医生统计抢救内容一致。及时统计全部实施护理办法内容，预防漏记项目。如“实施了心肺复苏、呼吸气囊辅助呼吸、使用气管插管等”。发觉病情改变，马上通知医生，及时采取治疗护理办法。,没有统计，就,等于没有做！,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,39/87,总结,3.提升护士观察病情、重点统计、总体评价书写能力。,4.护士应掌握正确采集病史方法。,5.学习相关法律法规。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,40/87,及时,护理统计必须,及时,，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成时间先后次序分别统计每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作统计,。,抢救统计应该在抢救结束后,6,小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,41/87,危重患者病情统计,危重病人护理统计是护士对住院危重病人医疗护理过程客观统计，是第一时间内统计临床抢救病人情况和医疗护理工作主要统计和法律凭证。,及时、准确、完整、简明、清楚,是书写各项医疗与护理统计基本标准。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,42/87,准确,统计内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者病情应进行,详细、真实、客观,描述。护理统计要客观统计护士观察到内容，包含听到、看到、嗅到，不能夹杂护理人员主观想象,。,如：护理统计描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参加手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理统计应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,43/87,完整,如：病人上厕所时发生猝死，描述：,10:00,病人在家眷搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停顿，,10:01,值班护士接到传呼后赶到病房，检验病人心跳、呼吸已停顿，急呼医师到场抢救，同时马上给病人吸氧、连续胸外心脏按压等,完整是指统计每一件事情均应有,原因、过程和结果,，如病情改变，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊疗分析、详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,44/87,简明,统计内容应,重点突出、简练、流畅,，使用医学术语，防止笼统、含糊不清或过多修饰,如：血压偏低、出血较多、调整多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟滴数及药品剂量和单位。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,45/87,护理统计中是否应该统计理化检验结果,普通情况下，理化检验假如不是阳性结果，就不能够在护理统计中统计，不过假如是阳性结果，尤其是与护理办法亲密相关阳性结果就要统计。比如，“便潜血”、“血钾,3.0mmol/L”,、“床头隔离”等，这么一些阳性检验结果是必须要统计，因为这些阳性检验结果与护理办法和护理健康指导是亲密相关。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,46/87,Company Logo,患者心率、血压、心律、CVP发生改变描述,案例：患者血压下降、CVP下降,10:00 患者血压下降CVP低 通知医生 给予处置.加紧输液速度,10:10 患者病情未见好转 亲密观察生命体征改变,10:30 患者病情平稳 亲密观察病情改变,案例：患者心律出现，心律失常,10:00 患者出现早搏,/,房颤心律，通知医生，给予处置.血气分析,10:30 患者心律未见好转 亲密观察病情改变,10:40 患者恢复窦性心律 亲密观察病情改变,ps：全部治疗在治疗用药中表达，如采血气特殊统计,如未调整药品或给予治疗，写亲密观察病情改变,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,47/87,患者意识转变、瞳孔改变,案例：患者术后首次清醒,10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射,灵敏,2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静,案例：患者病情危重，问询医生处昏迷状态,10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射,迟钝,10:50,经医生诊疗，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右,5:4,对光反射消失。,Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,48/87,血气分析、呼吸机参数调整,10:00 血气分析一次。遵医嘱给予处置，调整,呼吸机参数，呼吸次数调整为33次/分,各离子高,/,低，给予处置。,酸碱度，给予处置,血糖，给予处置,Ps:,每次调整呼吸机均在特护单“呼吸”及“备注”上表达,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,49/87,引流描述,1.挤压引流管，少许浆性液体,2.挤压引流管，少许淡血性液体,3.挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予,用药,（在治疗用药处表达）,4.引流管护理，更换敷料，刀口减创。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,50/87,体温描述,10:00 患者发烧，通知医生，给予物理降温，,连续监测体温改变每小时统计。,10:30 1.患者体温恢复正常,2.患者体温稍有下降，连续给予物理降 温,3.患者体温继续上升，通知医生，给予药品降温，亲密观察病情改变,10,：,00,患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖,亲密观察。,10:30,患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,51/87,关于呕吐、排便描述,呕吐,10：00 1.病人呕吐一次 量多色正常，通知医,生，给予处置。算出量。,2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通,知医生，亲密观察病情改变,10：30 患者呕吐症状缓解，亲密观察病情改变,排便,10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理,/,患者连续棕色稀便，肛周有破溃可能，加强肛周皮肤护理,Ps：便量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。,呕吐物颜色是否正常 有没有血性 量多or少,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,52/87,进食与胃肠减压描述,进食,1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应,2.病人食小米粥100ml,3.病人食水果10小块,4.,病人恶心，呕吐，暂缓进食。,胃肠减压,1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常,2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液,3.,胃肠减压护理，引出大量气体。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,53/87,抢救描述,10:00病人心率血压下降，通知医生，给予处置,10:05病人呼吸心跳骤停，马上开始抢救，胸外按压。,简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。,10:15病人血压、心率未测出。按压中。,10:30连续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线,10:40抢救无效，临床死亡,Ps：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检验及时添加，如有开胸及时统计。以实际情况为准。描述你看到不要给予诊疗！准确到分钟！,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,54/87,皮肤描述,接班见患者骶尾部”37“处压红2cm1cm，按压迟缓变白。（特护单前后统计）,翻身，按摩受压部位,压红部位局部皮肤减压,按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理,波动式气垫床护理,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,55/87,吸痰描述,经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量,/,中等量,/,少许黄色粘痰,/,淡血性稀薄痰,肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少许白色稀薄痰,Ps：描述痰色质量,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,56/87,呼吸改变描述,1.病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。,2.病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置,体位改变描述,帮助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位、）,一氧化氮吸入描述,一氧化氮吸入，1泡/3秒,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,57/87,输血统计描述,10:00 与XX护士查对无误后开始输血。,10:15 输血过程顺利无不良反应,.1小时统计一次 输血过程顺利无不良反应.,16:00 输血完成，过程顺利无不良反应,药品过敏试验描述,10:00 问询患者家眷有没有头孢类药品过敏史，给予否定答案，遵医,嘱给予头孢xxx药品过敏试验。,10:15 15分钟后与XX护士查对无误后，确认试敏结果为阴性or,阳性,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,58/87,药品调整,每次调整血管活性药及其它泵入治疗用药均在特殊用药及治疗用药中表达，换页是表达。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,59/87,及时统计各项检验,如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，会诊，化验，查房等,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,60/87,膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤,、保暖床护理、腹膜透析治疗均要统计。,病情描述时用专业术语。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,61/87,观察关键点,风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。,骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。,神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。,心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。,肾内科,:,胸闷、气短、水肿、皮肤等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,62/87,依据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。,吸氧,。单位为升分（,L,min),，直接在对应栏内填入数值，并统计吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,63/87,皮肤情况,。,依据患者皮肤情况，皮肤正常以“,”,表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“,”,表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,64/87,管路护理,。依据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“,”,表示；出现异常情况者以“,”,表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,65/87,准确统计出入量,入量,单位为毫升 包含：使用静脉输注药品、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包含经口服及鼻饲管、肠管输注营养液等）各种食物和饮料。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,66/87,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,67/87,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,68/87,出量,出量,单位为毫升 包含：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量统计液量外，还需将颜色、性状统计于病情栏内。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,69/87,3.,下午,7,时应小结日间（,7:0019:00,）液体出入量，在项目栏中写“,12,小时小结”或“,小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨,7,时用蓝黑钢笔总结,24,小时（,7:007:00,）出入液量，并用红笔双线标识，然后统计在体温单上。不足,12,小时或,24,小时按实际统计时间小结或总结。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,70/87,依据患者病情决定统计频次,。体温若无特殊改变时最少每日测量,6,次，患者发生病情改变或抢救时应随时客观、准确统计，遇有特殊情况，应在,6,小时内据实补记。,手术患者应统计麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者情况、伤口、引流及各种管道情况等。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,71/87,死亡患者应重点统计抢救经过、抢救时间、死亡时间。,按时间先后，于对应栏内统计备用医嘱执行情况。,每次统计应在护士署名栏内签全名。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,72/87,1.,晨间护理、晚间护理,：给予晨间（晚间）护理。,2.,口腔护理,：给予口腔护理。,3.,尿道口护理,：给予尿道口护理。,4.,皮肤护理,：给予皮肤护理。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,73/87,气管切开,：帮助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。,气管切开护理,：给予气管切开护理，更换敷料。,气管插管接班,：经口气管插管距门齿约,7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧,4L/min,听诊双肺呼吸音粗。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,74/87,气管插管带呼吸机,：帮助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为,A/C+SIGH,潮气量为,500ml,呼吸频率为,14,次,/,分,.,吸呼比,2,：,3,。,脱机,：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。,拔管,：充分吸净口鼻腔内分泌物，帮助医生给予拔管。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,75/87,动脉血气分析,：给予动脉采血。,静脉采血,：遵医嘱急查,.,，,物理降温,：给予头置冰袋，给予,40,温水擦浴，给予,30%,酒精擦浴。半小时后统计体温改变,.,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,76/87,中心静脉置管,：帮助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。,外周静脉置管,:,在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,77/87,导尿术,：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。,留置胃管,：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,78/87,安装胰岛素泵,：给予安装胰岛素泵。,吸痰,：给予吸痰，描述痰液颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。比如：给予吸痰，白色粘痰，量少。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,79/87,痰液粘稠度判断,（稀痰）：,痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。,（中度粘痰）：,痰外观较,度粘稠，吸痰后有少许痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗洁净。,（重度粘痰）：,痰外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,80/87,入院,：患者主因“,”,急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以,3ml/h,微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,81/87,交接班,：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第,2,天，液体为两路，,1,路为硝酸甘油液，以,3ml/h,微量泵泵入。,2,路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第,2,天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第,2,天，贴膜固定好，通畅。胃管留置第,2,天，固定好，抽吸有胃液。,怎样双人交接班署名？,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,82/87,患者，男，,60,岁，主因“心慌、气短、双下肢浮肿六个月，加重,1,天”于,年,11,月,20,日,8,：,05,分轮椅推入病房。诊疗冠心病、心功效,IV,级，患者神志清楚，精神差，,8:10,分医嘱给予内科一级护理，病重通知，心电监护、血氧饱和度监护、鼻导管吸氧,2L/min,，,暂时医嘱,8:13,口服阿司匹林,300mg,波利维,75 mg,，液体给予,5%,葡萄糖,+,硝酸甘油,5mg,，,3ml/h,微量泵静脉注射，呋塞米,20 mg,静脉注射。,8,：,15,分给予急查心电图、静脉采血心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血系列，,8:30,主诉症状好转。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,83/87,一些需要讨论问题,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,84/87,1,、护士交班本算不算护理文书？,-,属于护理文书范围，但不纳入病历中。,2,、护士统计病人病情改变时,应该和医生统计一样吗,?-,应该一致。,3,、抢救病人后,几小时内补记？,-6,小时内。,4,、抢救病人,2,小时后即封病历吗？,-,病历封存有,2,期，一期为抢救前统计马上封存，二期为抢救中统计,6,小时后封存。,5,、皮试后统计在哪？,-,各省标准不一，普通在体温单，医嘱单，统计单上统计试敏结果。,6,、安装起搏器患者，怎么统计次数？,-,使专心脏起搏器患者，体温单上心率应以红圈内写“红色,H”,表示。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,85/87,7,、对于患者不接收处置，应怎样统计？,-,统计单中统计原因并让患者或家眷署名。,8,、个别患者或家眷不签字，怎样处理？,-,统计当初通知内容，并统计病人拒绝签字，并请同病房病人或家眷作证。,9,、护理统计经常是拖班统计,-,只需要写客观记实，完全能够边干边写。,某评价国际护士机构，对中国在境外工作护士评价：“中国护士不会管理时间，经常要在下班后书写统计”，这就是中国护士在国内养成不良习惯。,10,、对使用呼吸机病人，护理统计中是不是要写呼吸机参数,-,统计主要参数。,11,、危重护理统计单,24,小时出入量统计是依据医嘱记呢？还是常规记？,-24,小时出入量为危重护理统计单一项统计内容。,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,86/87,谢谢聆听,危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总,87/87,