发热待查的诊断思路.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发烧待查诊疗思绪,发热待查的诊断思路,第1页,发烧是最常见临床症状，但发烧原因却不尽相同，包括疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长久发烧，虽四处求医仍诊疗不明。所以，对长久不明原因发烧诊疗，常被认为是最富挑战性临床问题。,不明原因发烧,(FUO,，,feverofunknownorigin),又称发烧待查，其经典定义于,1961,年由皮特斯多夫,(Petersdorf),和比森,(Beeson),基于对,100,例患者进行前瞻性研究所提出：发烧时间连续,3,周,;,体温屡次,38.3;,经过,1,周完整病史问询、体格检验和常规试验室检验后仍不能确诊。,发热待查的诊断思路,第2页,北京协和医院感染科病房以收治,FUO,及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了,年至,年间收治,997,例,FUO,患者病因组成，其中，感染性疾病占,48.0%,，结缔组织病占,16.9%,、肿瘤性疾病占,7.9%,，其它疾病占,7.1%,，诊疗未明占,20.1%,。,发热待查的诊断思路,第3页,发热待查的诊断思路,第4页,在协和医院数据中，结核病一直高居,FUO,病因组成首位。在,-,年间病因分析中，结核病病例数占,FUO,总病例数,21.8%,，占感染性疾病病例数,45.3%,。其中，肺外结核病例占,85.7%,。,FUO,结缔组织病中，成人斯蒂尔,(still),病占,31.5%,，血管炎占,24.4%,。,FUO,恶性肿瘤中，淋巴瘤占,68.4%,。,发热待查的诊断思路,第5页,对华山医院,1999-,十年间,1558,例,FUO,病例进行分析显示，感染性疾病占全部病例,38%,，结缔组织,-,血管性疾病占,30%,、肿瘤占,11%,，依然是,FUO,最常见,3,大原因。,在这,3,大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔,(still),病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不经典之处。,发热待查的诊断思路,第6页,发热待查的诊断思路,第7页,8,发烧待查,(FUO),定义,:,Fever of unknow Oringin,FUO,经典定义：,热程,2,3,周,期间数次,38.3,经住院,1,周检验未能明确原因,发热待查的诊断思路,第8页,不明原因发烧病因因地域而有差异，近期设计很好前瞻性队列研究和一项欧洲回顾性研究报道发烧病因百分比：感染,15%30%,，肿瘤,10%30%,，结缔组织疾病,33%40%,，其它（药品热、甲亢）,5%14%,仍诊疗不明,20%30%,。,发热待查的诊断思路,第9页,常见引发发烧疾病总体分类,发烧性质 病 因 疾 病,各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染,感染性 支原体、衣原体、螺旋体、,发烧 立克次体和寄生虫等）,血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药品热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等,神经源性发烧 脑出血、脑干伤、植物神经功效紊,乱等,其 他,甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,发热待查的诊断思路,第10页,表 引发发烧待查疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤、,myelodysplastic disease,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、,permanently placed central IV line,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、隐球菌,脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still,病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎（如,Takayasu,动脉炎，高敏性血管炎），,Felty,综合症，假性痛风、风湿热、,Sjogren,综合症、白塞病、家族性地中海热,其它,药品热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,地域性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功效亢进、甲状旁腺功效亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功效损害、习惯性过高热、功效性发烧、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症,发热待查的诊断思路,第11页,12,发烧待查诊疗,发热待查的诊断思路,第12页,发烧待查诊疗思绪及工具,详细、重复病史问询和全方面仔细体格检验依旧是确定,FUO,病因最基本、最主要方法。,在病史问询中，应尤其注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等问询，应重视常见疾病不经典临床表现。,发热待查的诊断思路,第13页,14,一、详细采集病史主要性,是否发烧,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,发热待查的诊断思路,第14页,急性发烧,：,指自然热程在,2,周以内者,绝大多数为感染性发烧,病毒是主要病原体,非感染者仅占少数,发热待查的诊断思路,第15页,长久低热（慢性微热）,定义：体温,37.5,38.4,，连续,4,周以上,非功效,性疾病,功效性,疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性,IgA,缺点病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功效性微热、感染后低热等、伪装热,发热待查的诊断思路,第16页,全方面了解病史，尤其是可能为发烧原因,提供线索相关病史：,1.,发烧史：热程、热型、热度；,2.,发烧规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是,否总是与其它特定症状伴随（如皮疹、关节,痛），是否有季节性；,3.,疾病史：结核病，免疫功效低下相关性疾病；,4.,特殊地域定居或旅游史：疟区、牧区；,5.,其它，如手术史、用药史、冶游史，等等。,FUO,病因诊疗普通方法,发热待查的诊断思路,第17页,1.,不放过任何可疑体征；,2.,不放过任何部位；,3.,需要引发重视一些主要体征：,皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节,肿大、畸形、功效障碍，局部隆起、肿块，,新出现心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，,等等；,4.,轻易被忽略体征：口、咽、甲状腺，等,FUO,病因诊疗普通方法,认真、过细、彻底体格检验：,发热待查的诊断思路,第18页,体格检验,约,60%,体检异常发觉可造成正确诊疗,轻微肿大甲状腺,(,甲状腺炎,),牙周病或牙齿松动,(,牙脓肿,),玫瑰疹,(,伤寒）,随体位改变心杂音,(,心房粘液瘤,),轻度肝脾肿大,(,伤寒、疟疾）,肛门部疼痛（肛周脓肿）,发热待查的诊断思路,第19页,重视皮疹,发烧伴有出血疹，常见于：,流脑，败血症，细菌性心内膜炎,肾综合症出血热,血液病，等等,发热待查的诊断思路,第20页,重视皮疹,发烧伴有其它皮疹，常见于：,病毒感染：麻疹、水痘、登革热,细菌感染：风湿热、猩红热,结缔组织病：,SLE,，成人,Still,病,药品热，等等,发热待查的诊断思路,第21页,淋 巴 结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、,HIV,感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,注意检验引流区,发热待查的诊断思路,第22页,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（足部检验意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,体格检验,发热待查的诊断思路,第23页,发烧体检示意图,体检,淋巴结肿大,全身性,局部性,压痛,无压痛,压痛,无压痛、质硬,传染性单核细胞综合征,ALL,、淋巴瘤,局部感染,肿瘤转移,皮肤、粘膜,出血点、出血斑、紫癜,皮疹,黄疸,流脑、血液病、败血症、流行性出血热、伤寒、副伤寒,变态反应性疾病、结缔组织病,肝胆系统感染、败血症、钩端螺旋体病,头部,外耳道流脓,扁桃体肿大,局部感染,扁桃体炎,颈项强直,中枢神经系统感染、虚性脑膜炎,心脏杂音,细菌性心内膜炎,肺部湿啰音或管状呼吸音,肺部感染,发热待查的诊断思路,第24页,惯用辅助检验包含：,血常规,血树突状细胞,(DC),检测,血培养,(,须进行,3,次,),血生化,红细胞沉降率,(ESR),、,C,反应蛋白,(CRP),、降钙素元（,PCT),类风湿因子,(RF),、磷酸肌酸激酶,(CK),及抗核抗体,(ANA),检测,血清蛋白电泳,尿常规及相差镜检，尿培养,结核菌素,(PPD),试验、,T-SPOTTB,各种肿瘤标志物,骨髓穿刺,胸腹部,CT,等等,假如检验结果指向某个脏器病变，应深入行相关试验室检验、影像学检验或活组织检验。,发热待查的诊断思路,第25页,降钙素原,(PCT),：,PCT,可作为全身炎症反应早期特异性诊疗指标,.,在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或本身免疫性疾病等,PCT,浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时显著增加且随病情发展而升高,血清,PCT,浓度与细菌感染严重程度成正比。,发热待查的诊断思路,第26页,结核分枝杆菌抗原特异性,-,干扰素释放分析试验,(IGRA),是一个用于结核杆菌感染体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生,干扰素，特异性较高，但不能替换传统结核病诊疗伎俩，其检测结果阴性不能除外结核病诊疗。然而，对于抗酸染色阴性和,(,或,),分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染判别等情况，,IGRA,可为诊疗提供补充性信息，尤其是感染部位结核杆菌特异性,T,细胞检测,比如，浆膜腔积液结核感染,T,细胞斑点试验,(T-SPOTTB),，可提供更具敏感性与特异性信息。,发热待查的诊断思路,第27页,确诊检验,感染？,病原体检验（痰、血液、胆汁、脑脊液、尿液、大便培养）,ASO,、,ASK,、,Widal,反应、,Paul-Bunnel,反应、冷凝集试验,病毒抗体滴定度,恶性肿瘤？,影像诊疗,内镜检验,肿瘤标识物,病理组织学检验,结缔组织病？,血清本身抗体检验：类风湿因子、,ANA,、抗,DNA,抗体、红,细胞本身抗体,血清补体测定：,CH,50,C,3,C,4,病理组织学检验：肾脏、皮肤、肌肉,其它必要检验,血清蛋白检测：总蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋,白定量分析,血液生化学检验,发热待查的诊断思路,第28页,发烧待查诊疗程序,发热待查的诊断思路,第29页,诊疗性治疗,在不影响深入检验情况下，按可能性较大病因进行诊疗性治疗，期待取得疗效而做出临床诊疗；,应选取特异性强、疗效确切及安全性大药品，剂量充分并完成整个疗程；,无特殊原因，不得随意更换药品；,常见诊疗性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,发热待查的诊断思路,第30页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,感染性疾病是,FUO,最常见、最主要原因,占全部,FUO,病例,30%,40%,。,结核病,许多地方，结核病已在感染性长久发烧病因中上升至首位。,其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。,发烧可能是最初唯一临床表现,正确评价结核菌素、斑点试验,发热待查的诊断思路,第31页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,结核病诊疗困难原因,:,(1),临床表现多样化、不经典,发病部位隐蔽,;,(2),当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已经有耐药性产生时,1,3,个月试验性抗结核治疗,病情可无改进,轻易据此否定结核病诊疗,;,(3),在免疫缺点患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药品患者,结核病发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混同。,发热待查的诊断思路,第32页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,2.,感染性心内膜炎,诊疗困难原因,:,(1),缺乏心脏杂音或新出现杂音,;,欧氏结节、,Janeway,结节、,Roth,点少见；,(2),除发烧外其它临床表现极少,;,(3),血培养阴性,(,常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够,),。,超声心动图可探测到赘生物位置、大小、数量和形态,有利于诊疗。,发热待查的诊断思路,第33页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,真菌感染,在,FUO,病因中所占百分比不大,但伴随免疫抑制剂、化疗药品、激素应用,真菌感染仍应警觉,尤其是深部真菌感染,早期表现不经典,但病情进展快,病死率高,更应引发重视。,发热待查的诊断思路,第34页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,引发,FUO,最常见病毒是巨细胞病毒,25%,患者发烧超出,3,周。其次是,EB,病毒。近几年来,HIV,感染发病率显著升高。,其它：寄生虫感染,沙门菌病等,发热待查的诊断思路,第35页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,6.,败血症,金葡菌败血症热程可长达六个月，伴随症状常掩盖原发病造成诊疗上困难。,7.,腹腔内感染或其它部位脓肿,腹腔内感染是发烧待查中常见病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发烧病因。,发热待查的诊断思路,第36页,感染性疾病是不明原因长久发烧主要病因,8.,胆道感染：,上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。,9.,慢性尿路感染：,可缺乏症状，尿常规可正常。,10.,艾滋病：,艾滋病机会性感染或其本身所引发长久发烧已显著增加。,11.,其它各种感染：,包含病毒、,L,型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,发热待查的诊断思路,第37页,肿瘤,淋巴瘤,以发烧为主要症状或首发症状者占,16,30,周期热最具特征，,PelEbstein,型热,病程较长，最长可达,3,4,年,可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦能够不显著,。,发热待查的诊断思路,第38页,肿瘤,恶性组织细胞病：,该病多伴高热,可连续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热机制不详。这类高热有恶组表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞降低,骨髓出现恶组细胞。,白血病,肝肿瘤和其它实体性肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、结肠癌等）,发热待查的诊断思路,第39页,结缔组织疾病,系统性红斑狼疮,90,以上病例可出现发烧,部分病例缺乏经典皮疹，较易误诊为感染性疾病。,80,95,以上,SLE,病例抗核抗体试验阳性,抗双链,DNA,抗体、,Sm,抗体为,SLE,标志性抗体,发热待查的诊断思路,第40页,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占,FUO,病因中,6,干燥综合征,多发性肌炎、皮肌炎,混合性结缔组织病,(MCTD),Still,病,药品热,亚急性甲状腺炎,发热待查的诊断思路,第41页,其 他,肉芽肿性疾病,引发发烧待查肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎,、结节病、不足回肠炎、老年性颞动脉炎等。,伪装热：,若患者体温升高不符合所患疾病改变规律；心率和脉搏无对应增快；退热快速，且不伴有出汗；临床无明确体征；无对应试验室检验异常以及患者有精神异常或社会背景应注意排除伪热，测试肛温后能够明确,家族性地中海热,(FMF),及周期热,发热待查的诊断思路,第42页,发热待查的诊断思路,第43页,1.,掩盖病情（体温正常化），延误诊疗；,2.,二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病,病貌，使病情加重和复杂化；,3.,诱发感染，使发烧加重、病情复杂化；,4.,诱发陈旧结核病复发；,5.,出现激素其它副作用。,不正确诊疗情况和后果,滥用糖皮质激素,发热待查的诊断思路,第44页,治疗：抗菌药品使用,滥用抗生素治疗直接后果是造成经济上巨大浪费,抗生素使用将使细菌培养等病原学检验阳性率大为下降,长久使用各种抗生素造成药品热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发烧且病情严重时，可在必要试验室,检验和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,发热待查的诊断思路,第45页,治疗：退热剂应用,退热剂会改变热型，影响诊疗与预后判断,可高热所致病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可造成虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温办法,发热待查的诊断思路,第46页,小 结,详细问询病史和系统而又有重点体格检验正确诊疗思绪前提；,注意以下几点：,起病较急、病程进展较快、病程相对较短患者应首先排除感染。,儿童发烧应首先考虑感染，其次是血液系统和免疫系统肿瘤。,老年,FUO,患者要注意是否有夹杂症与合并症，尤应注意排除肿瘤,发热待查的诊断思路,第47页,育龄女性患者发生弥漫性结缔组织病可能性较大，要注意进行相关本身抗体测定。,有感染征象而普通细菌培养阴性者应考虑到,L,型细菌感染或结核分枝杆菌、厌氧菌以及其它较少见病原生物感染可能性。,要注意发烧发生季节性、地域性。如发生在牧区，或有接触病畜或来自疫区毛皮等个人史，发烧呈波状型或弛张型，多汗、关节痛、神经痛，应考虑布鲁菌病。,要了解发烧伴随症状，尤其注意有没有相关疾病特征性症状、体征。,发热待查的诊断思路,第48页,要注意发烧病情演变情况，及其对治疗反应。一年以上发烧感染仅位居其病因第三位。一样，发烧时间愈长则肿瘤可能性也愈小。,仔细问询病史和详细进行体检，试验室与辅助检验项目应该个体化。普通先进行常规项目检验，再进行特殊项目检验；先进行廉价、非创伤性检验，再考虑进行价格较高或有创检验。,诊疗性治疗要有明确指征。当病因一时难以明确，在尽可能不影响深入检验前提下，可按可能性最大病因实施诊疗性治疗。,发热待查的诊断思路,第49页,谢 谢,发热待查的诊断思路,第50页,