受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻断剂在高血压治疗中应用与进展,1,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第1页,主动有效降压能够降低心脑血管事件发生,抗高血压治疗,CHF Stroke MI,-0,-20,-40,-60,2025,3545%,50%,2,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第2页,依据心血管危险原因水平分层进行治疗,例,1 A,男,145/90 65,岁 糖尿病、,TIA,B,男,145/90 40,岁 无糖尿病及其它心血管病,心血管事件危险性,A,是,B,20,倍,例,2 A,男,170/105,B,男,145/90,二者其它危险原因相同,心血管事件危险性,A,是,B,-,倍,3,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第3页,Progression From Hypertion to CHF,Hypertension,MI,LVH,Diastole,dysfunction,Systole,dysfunction,CHF,Obesity,Diabetes,Smoking,Dyslipidemic,Diabetes,Normal LV structure and function,LV remodelling,Subclinical LV dysfunction,Overt heart failure,4,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第4页,Am Heart J 1991;121:1244-63,心肌梗死,冠状动脉血栓形成,心肌缺血,冠状动脉疾病,动脉粥样硬化,左心室肥大,危险原因,高血压,低密度脂蛋白,糖尿病，等,心肌丧失,心室重构,左心室扩张,心 衰,心血管病终末期,心血管事件发展成终未期心衰事件链,猝 死,心律失常,神经,内分泌,交感及,RAS,激活,5,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第5页,降低心血管事件关键,是血压降低及达标,6,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第6页,维持血压主要机制,血 压,肾上腺素能机制,(,、,）,盐机制（氯化钠）,体液,/,激素机制（素素血管担心素,、去甲肾上腺素、内皮素）,直接机制（自动调整）,Direct,Salt,Adrenergic,Humours,-“DASH”,7,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第7页,神经激素对血压调控,Primary hypertension:Pathogensis;p47-108,高血压=心输出量增加 和/或 外周阻力增加,前负荷,水容量,肾钠潴留,钠过分摄入,遗传原因,心收缩力,心率,交感神经,系统,血管收缩,肾素,血管担心素,醛固酮系统,图2 神经体液调整血压机制,8,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第8页,交感神经活性,增加心率,增强心肌收缩力,外周血管收缩,肾素释放和激活,RAAS,外周血管缩窄,增加静脉回流,增加心输出量,增加外周阻力,全身动脉血压,交感神经刺激作用于心血管机能,9,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第9页,心脏交感神经活性,1,受体,2,受体,1,受体,心肌肥厚、凋亡、缺血,心律失常、心肌坏死、纤维化,血管担心素,心室重塑,血管收缩,10,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第10页,高血压治疗,11,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第11页,理想血压控制方法,有两个方面：,容量方面,血管收缩方面（外周阻力）,血浆肾素水平,12,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第12页,高血压治疗,非药品治疗：,减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼等,药品治疗：六大类药品,利尿剂,-,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂（,CCB,）,ACE I,ARB,-,受体阻滞剂,一线治疗药品,13,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第13页,高血压怎样治疗,ESC,ESH,提出,低危、中危患者先非药品干预,高危和极高危马上药品治疗（包含单药及联适用药）,JNC7,提出,一级血压水平单药治疗,二级血压水平联适用药治疗,14,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第14页,高血压血液动力学与治疗,血压升高,心输出量,血管阻力,心脏,HR,SV,血浆,容量,大动脉,硬化,小动脉,狭窄,阻滞剂,利尿剂,CCB,阻滞剂,ACE I,ARB,CCB,15,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第15页,提倡达标联适用药方法,Diuretics,-blockers,-blockers,ACE inhibitors,AT,1,-receptor,blockers,Calcium,antagonists,16,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第16页,肾上腺素能受体分布,效应器官,受体,影响,心脏,窦房结,1,心率加紧,传导系统,1,传导加紧,心肌,1,收缩加强,血管,冠状动脉,1,收缩加强,2,扩张,皮肤粘膜血管,1,收缩加强,内脏血管,1,收缩加强,肾小球旁细胞,1,肾素分泌,支气管平滑肌,2,舒张,17,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第17页,肾上腺素能受体效应,在人体中已确定出两大类肾上腺素能受体蛋白：,肾上腺素能受体：,1,2,使血管收缩并含有其它效应,肾上腺素能受体：,1,2,使心率增加并含有其它效应,1,调整：促进血管收缩,1,调整,：心率、收缩力增加,2,调整：骨骼肌内小动脉扩张和细支气管扩张,许多药品作用机制取决于它们在这些受体中选择作用和表示作用,18,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第18页,第一代非选择性,-,受体阻滞剂（,1,2,）,普萘洛尔（,Propranblol,）,:,心得安,纳多洛尔（,Naodlo,）,吲哚洛尔（,Pindolol,）：心得静,机理：阻断,1,受体，降低心输出量和心率，抑制,RAAS,系统,副作用：同时阻滞,2,所引发,禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用,19,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第19页,第二代高选择性,-,受体阻滞剂,（,1,）,美托洛尔（,Metoprolol,）倍他乐克,阿托洛尔（,Atenolol,）氨酰心安,必索洛尔（,Bisoprolol,）康可,机理：高选择性阻滞,1,受体,禁忌：同前,副作用：负性血液动力学及负性代谢作用,肾功效不全：肾血流量、尿白蛋白量,胰岛素抵抗、血脂增高,20,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第20页,第三代,受体阻滞剂（,-1,，,-2,，,-1,）,卡维地洛（,Carvedilol,）,拉贝洛尔（,Labetalol,）,机理：含有,受体阻滞作用（降低心率，抑制,RAAS,）,又含有,1,受体阻滞作用（扩张血管，降低外周阻力）加强降压效果，同时相互填补不良反应,副作用：少,禁忌：支气管哮喘病人,络德、达利全、金络、阿尔马尔,21,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第21页,-,受体阻滞剂在高血压治疗优势,对高血压合并有冠心病、心率失常患者首选。,可使用于高肾素及心率增快高血压患者,与利尿剂适用可增加治疗效果,与钙拮抗剂使用可抵消其引发反射性交感神经兴奋,22,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第22页,-,受体阻滞剂临床试验与临床实践,从临床大规模临床试验发觉：高血压患者使用,-,受体阻滞剂能够显著降低心脑血管病发生及死亡,平均救生作用,(life-saving):,33,，并可增强,ACEI,作用；,Aspirin:23%;,ACEI:20%;,他汀类,:30%,但临床上仅有,20-35%,高血压患者使用。,23,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第23页,传统,-,阻滞剂缺点,对糖尿病患者有不利影响，糖耐量降低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低。,长久应用会影响血脂代谢，,TG,增高，,HDL,降低。,肾血流降低。,24,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第24页,高血压治疗中理想,受体阻滞,降低心脑血管危险原因（血糖、血脂）,逆转已经损害靶器官（微白蛋白尿、左室肥厚）,延缓或降低终末性心脑血管疾病发生及发展,25,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第25页,Haemodynamic Effects ofBalanced,/,Blockade,Combined,/,blockade,血 管,系统血管阻力,周围血流,对糖代谢 脂代谢无 不利影响,心脏,心率,血压,心输出量,心肌氧耗,损伤,26,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第26页,Combined,/,Blockade(,卡维地洛）是否能够获益？,在高危高血压患者中是否获益？,卡维地洛,对高血压及,伴有左室肥厚,作用,卡维地洛,对在高血压,伴糖尿病,作用,卡维地洛,对高血压,伴血脂紊乱,作用,卡维地洛,对高血压,伴肾脏损害,作用,27,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第27页,国外临床研究提醒高血压高危患者,使用卡维地洛有效,中国高血压高危患者使用卡维地洛,是否能够获益？,28,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第28页,卡维地洛,治疗轻、中度原发性高血压临床疗效及安全性,姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊,；,4,：,371,29,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第29页,姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊,；,4,：,371,10,周末,SBP,平均降低,15.5 mmHg,，,DBP,平均降低,11.8mmHg,心率平均降低,5.8,次,/,分，治疗前后无显著差异,总有效率,83.1%,，总显效率,63.1%,降 压 疗 效,30,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第30页,主要试验室指标和心电图改变,血、尿常规：治疗前后无显著改变,肝、肾功效：治疗后在正常范围,血糖代谢：无显著影响,血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无显著改变,ECG,：治疗前后差异无统计学意义,姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊,；,4,：,371,31,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第31页,不 良 反 应,主要是头晕,(3%),、乏力,(1.5%),、恶心,(1%),、头胀,(1.5%),等,均较轻微，无需停药，患者耐受性良好,姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊,；,4,：,371,32,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第32页,卡维地洛,在,老年高血压患者中疗效,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,377,33,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第33页,研 究 方 法,对象：,65,岁以上原发性高血压患者,39,例，女,16,例，男,23,例,治疗方法基本同前一项研究,疗效判定标准同前,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,377,34,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第34页,心率平均降低,3,次,/,分，治疗前后无显著差异,总有效率,74.4%,，总显效率,59.0%,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,377,降 压 疗 效,35,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第35页,动态血压监测评价,卡维地洛,治疗原发性高血压临床疗效,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,364,36,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第36页,络德,(1040mg/,天,),一天一次用药，有效控制夜间血压，有效降低,24,小时各时段血压，不影响血压昼夜节律,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,364,卡维地洛治疗后,24,小时动态血压改变观察,37,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第37页,T/P,比值,络德,1040mg/,天，提供了高于,FDA,要求谷峰比，适合一天一次给药。,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,364,谷峰比值,(,),100,80,60,40,20,79.7%,73.4%,谷峰比值,(,),100,80,60,40,20,79.7%,73.4%,谷峰比值,(,),100,80,60,40,20,FDA,标准,50%,收缩压,舒张压,38,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第38页,络德,1040mg/,天，能显著降低诊室血压和,24,小时动态血压,姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊,；,4,：,364,mmHg,70,50,90,110,170,130,150,100.4,5.4,163.3,13.8,142.8,17.9,86.2,6.8,143,6.3,89.6,4.9,134.8,5.2,82.2,4.8,诊室血压,24,小时动态监测血压,治疗后,治疗前,39,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第39页,卡维地洛,降压及对左室肥厚,(LVH),逆转作用,邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学,；,15,：,293,40,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第40页,研 究 方 法,60,例患者口服卡维地洛,(10,20 mg,bid),，治疗六个月,用动态血压仪统计卡维地洛降压效果，用超声心动图测量,LVH,逆转情况,邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学,；,15,：,293,41,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第41页,结 论,卡维地洛,(10,20 mg,bid),能平稳控制,24,小时血压而不改变血压正常波动，谷峰比值可达,70,，到达美国食品与药品管理局,(FDA),标准。,卡维地洛可逆转心室肥厚，射血分数,(EF),在治疗前后无显著性差异，可能与研究对象心功效良好相关。,邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学,；,15,：,293,42,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第42页,卡维地洛治疗高血压病人选择,原发性高血压患者，交感神经活性亢进、静息心率快者；,合并冠心病、心绞痛；,左室肥厚、舒张功效障碍患者；,伴有非胰岛素依赖性糖尿病、高脂血症或周围血管病高血压患者。,43,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第43页,络德推荐降高血压剂量及使用方法,推荐天天只需服用,1,次。,成年人，推荐初始剂量,10mg Qd,；若疗效满意,(DBP20,mmHg),则维持原剂量,.,不然每,2,周递增,10mg/d,。最大量增加到,40mg/d,，能够,1,次服用或者天天,2,次分次服用。,44,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第44页,络德对心衰、高血压病人天天用量,治疗心衰需要服用天天,2,次,治疗高血压只需天天,1,次。,24,小时动态血压监测显示：卡维地洛，天天,1,次，收缩压和舒张压谷峰比（,T,P,）分别为：,79,.7%,和,73.4%,。,45,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第45页,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,46,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第46页,年欧洲高血压治疗指南指出,利尿剂、,-,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,ACE,抑制剂与血管担心素受体拮抗剂（,ARB,）五类药品均可作为高血压起始治疗和维持治疗。并提出了,-,受体阻滞剂特异适应证，更适应于心绞痛、心肌梗死后、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇。,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,47,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第47页,美国,JNC7,指出,大多数无并发症高血压病人使用噻嗪类利尿剂，可单独应用或其它抗高血压药品联合应用，并对,-,受体阻滞剂提出了强适应证，包含心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危原因、糖尿病。,-,受体阻滞剂应该按适应证合理使用。,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,48,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第48页,美国,JNC7,提出,如患者血压在,160/100mmHg,以上或者血压在目标值以上,20/10mmHg,，就应联适用药。,小剂量利尿剂常与,-,受体阻滞剂联合应用，大规模临床试验已表明可改进高血压预后，减低病死率与预防心血管事件发生。,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,49,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第49页,-,受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用降压效果增强，而副作用减轻。,ACE,抑制剂与,受体阻滞剂联用，理论上均作用于肾素,血管担心素系统获益不大，但,ACE,抑制剂对非经典路径血管担心素受体（,AT 1,）阻断不全而,-,受体阻滞剂可降低这一路径底物，二者联用对年轻高交感神经活性与高肾素者、心肌梗死患者或心肌肥厚者可能获益更大。,美国,JNC7,提出,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,50,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第50页,国内急性心肌梗死诊疗与治疗指南要求,在无禁忌证情况下，,-,受体阻滞剂应及早常规应用。,美国卫生部,美国国立,卫生研究院,美国国立,心肺血液研究所,51,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第51页,年欧洲心脏病学会,ST,段抬高急性心肌梗死处理指南指出,在广泛使用溶栓治疗后，早期静脉使用,-,受体阻滞剂是否有益尚缺乏证据，但当存在心动过速（无心衰）、高血压或使用阿片类药品后胸痛仍不缓解时，静脉使用可能有益。为慎重起见，可首先选取短效制剂。多数患者可直接选取口服制剂。,-,受体阻滞剂用于心肌梗死二级预防治疗效果已得到必定，它可降低梗死后总病死率、心血管病病死率、猝死及再发心肌梗死。预防急性心肌梗死后心源性猝死，亲脂性,-,受体阻滞剂效果很好，而亲水性效果较差。,选择性与非选择性,-,受体阻滞剂未见差异；含有内在拟交感神经活性（,ISA,）,-,受体阻滞剂对心肌梗死病死率未显示有益作用。,52,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第52页,结论：,大剂量美托洛尔治疗对院内死亡率无影响,增加心原性休克发生率。当左心功效下降时、低血压防止静脉注射。,试验所选取剂量不一定适合全部病人，病人耐受性有个体差异。,需要深入研究观察权衡利弊。,53,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第53页,谢谢大家！,54,受体阻断剂在高血压治疗中应用和进展,第54页,