呼吸机相关性肺炎专业知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator-associatedpneumonia，VAP),2/9/2025,1,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第1页,内容概要,概念,病原学,危险原因,发病机制,诊疗,治疗,预防,2/9/2025,2,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第2页,一、概念,气管插管或气管切开,机械通气48小时后,撤机拔管48小时内,新肺实质感染,医院取得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最主要类型之一,中华,外科杂志,42:1519-1521,2/9/2025,3,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第3页,Young PJ,et al.Anaesthesia 1999,54:1183-97,VAP对预后影响,2/9/2025,4,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第4页,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med,165:867-903,2/9/2025,5,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第5页,二、病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌),晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包含铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等,嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med,171:388416,2/9/2025,6,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第6页,三、危险原因,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med,165:867-903,2/9/2025,7,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第7页,引发感染病原菌是否为MDR,先前90天内接收过抗菌药品治疗；,此次住院5天以上；,小区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；,存在卫生保健相关性肺炎危险原因：,最近90天内住院2天以上；,居住在护理之家或扩大护理机构；,家庭静脉治疗(包含抗菌药品)；,30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；,家庭组员携带多药耐药菌,5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med,171:388416,2/9/2025,8,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第8页,四、发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌误吸,吸入含有细菌微粒,血行感染,由周围脏器直接感染而来,气管导管细菌生物被膜(BF)形成,2/9/2025,9,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第9页,五、诊 断,判断是否存在肺炎,依据病史(机械通气48小时以上，有危险原因)、体格检验和X线胸片等,明确感染病原微生物,2/9/2025,10,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第10页,诊疗方法,金标准：,组织病理学有炎症反应,肺活组织培养微生物阳性,临床诊疗标准,(惯用）,临床肺部感染评分(CPIS),2/9/2025,11,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第11页,临床诊疗标准,必要条件：胸片出现新浸润影,同时满足以下两项或两项以上：,发烧,白细胞升高或降低,脓性痰,敏感性为69%，特异性为75%,2/9/2025,12,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第12页,临床肺部感染评分,(clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养,总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊疗标准,与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,2/9/2025,13,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第13页,简化临床肺部感染评分,参数,数值,0,1,2,1,体温，,36.5 且 38.4,38.5 且 38.9,39.0 或 36.0,血白细胞，mm,-3,4000且 11000,11000,气道分泌物,少许,中等,大量,脓性,PaO,2,/FiO,2,，mmHg,240 或存在 ARDS,240 且无 ARDS,胸片,无浸润影,弥漫性(或斑片状)浸润,局灶性浸润,注：总分为10分，CPIS 5分提醒存在VAP(机械通气情况下),Luna C,et al.Crit Care Med,31:676-82,2/9/2025,14,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第14页,微生物学诊疗,细菌浓度,保护性毛刷取痰术（Protected Specimen Brush;,PSB)10,3,CFU/ml,支气管肺泡灌洗术（Broachial Alveolus Larage BAL)：10,4,CFU/ml,经气管内导管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA):10,6,CFU/ml,痰涂片革兰染色,(每个低倍视野下多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个),微生物学培养和药敏,2/9/2025,15,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第15页,Depuydt PO,et al.Crit Care Med;34:653659,Select appropriate AB,Survcillance assisted vs Strictly empirical,2/9/2025,16,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第16页,新诊疗技术,支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表示可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度,血清前降钙素,C反应蛋白(CRP),2/9/2025,17,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第17页,六、治 疗,加强人工气道湿化和痰液引流,早期恰当抗菌药品治疗,后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药,2/9/2025,18,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第18页,湿化必要性,上呼吸道含有加温加湿作用,呼吸道不显性失水250,ml/24h,注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体含量(mgH,2,O/L),相对湿度-在特定温度下,空气所携带潮湿气体与到达饱和时,应携带潮湿气体相比相对百分比,(%),2/9/2025,19,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第19页,人工气道对呼吸道湿化影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,肺部感染,适当温度和湿度非常主要！,2/9/2025,20,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第20页,痰液引流,吸痰,体位引流,2/9/2025,21,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第21页,治 疗,加强人工气道湿化和痰液引流,早期恰当抗菌药品治疗,后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药,降阶梯治疗,2/9/2025,22,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第22页,初始经验性抗菌药品选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药品应用情况,患者年纪、肝肾功效,本科室、地域病原菌及耐药情况,药代和药效学,借鉴年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,2/9/2025,23,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第23页,初始抗菌药品经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危原因HAP和VAP患者,可能存在病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,抗生素敏感肠道G,杆菌,大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,推荐抗生素,头孢曲松,或,左氧氟沙星，莫西沙星,或环丙沙星,或,氨苄西林/舒巴坦,或,厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,171:388416,2/9/2025,24,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第24页,初始抗菌药品经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危原因迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在病原体：,MDR病原体,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌(ESBL,+,),不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,抗生素联合治疗,抗假单胞菌头孢菌素,或,抗假单胞菌碳青霉烯类,或,-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,抗假单胞菌氟喹诺酮类,或,氨基糖甙类,利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,2/9/2025,25,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第25页,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量,抗生素,剂量,抗生素,剂量,抗PA头孢类,氨基糖苷类,Cef,1.0-2.0 q8-12h,GM,7mg/kgd,头孢他啶,2.0 q8h,TBM,7mg/kgd,碳青霉烯,AMK,20mg/kgd,IMP,0.5 q6h或1.0 q8h,抗PA-FQS,MEP,1.0 q8h,LVF,750mg qd,CIP,400mg q8h,-L/-LAI,万古霉素,15mg/kg q12h,Cef/Sul,2 q8h,PiP/Taz,4.5 q6h,利奈唑胺,600mg q12h,Am J Respir Crit Care Med,171:388416,2/9/2025,26,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第26页,治疗,加强人工气道湿化和痰液引流,早期恰当抗菌药品治疗,后期抗菌药品调整，防止抗菌药品过量和降低细菌耐药,2/9/2025,27,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第27页,防止抗菌药品过量,确定不是感染：停用抗菌药品,致病菌明确，感染控制：,广谱抗菌药品 窄谱,抗菌药品联合 单用,疗程,2/9/2025,28,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第28页,CPIS在VAP诊治中应用,肺部浸润采取不适当抗菌药品治疗非经常见,限制抗菌药品过分使用,排除标准,:,艾滋病、化疗诱导中性粒细胞降低、小于18岁患者,、外科预防性抗菌药品使用、喹诺酮过敏,Singh et al.,Am J Respir Crit Care Med,162:505-511,2/9/2025,29,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第29页,CPIS在VAP诊治中应用,结果,CPIS组,（n39),常规组,（n42）,P,值,抗菌药品3d,28%,97%,0.0001,抗菌药品天数,3.0,9.8,0.0001,平均抗菌药品花费,$259,$640,0.0001,耐药/二重感染,14,38,0.017,ICU住院天数,9.4,14.7,0.04,30天病死率,13%,31%,0.06,Singh et al.Am J Respir Crit Care Med,162:505-511,2/9/2025,30,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第30页,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊疗VAP，BALF培养阴性,APACHE II 23.2,8.7,CPIS 6.3 0.7(4-9),77.2%双肺浸润影,临床诊疗VAP前,机械通气时间:(2.9 1.9)天,停用抗生素标准：,确定为非感染原因：肺水肿、肺不张、肺栓塞,临床症状改进，提醒感染控制(低CPIS),体温38.3,WBC250 mmHg,Kollef et al.Chest,128:2706,2/9/2025,31,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第31页,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养阴性,停用抗生素,病死率无显著差异,可在72小时内停用抗菌药品！,Kollef et al.Chest,128:2706,2/9/2025,32,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第32页,VAP：8天疗程是否可行？,目标,：,明确对于微生物证实VAP患者8天抗菌药品疗程相对于15天而言是否一样有效？,设计,：,前瞻性随机多中心双盲临床研究,分组,：,51 法国ICU，401 VAP 患者(定量培养）,197 患者-8 天疗程,204 患者-15天疗程,Chastre et al.JAMA,290:2588-98,2/9/2025,33,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第33页,VAP：8天疗程是否可行？,8天疗程组,15天疗程组,P,28天病死率,18.8%,17.2%,0.05,复发感染率,28.9%,26.0%,0.05,无抗菌药品天数,13.1,8.7,0.001,多药耐药菌出现率,42.1%,62.0%,0.04,非发酵菌治疗失败率,40.6%,25.4%,0.06,Chastre et al.JAMA,290:2588-98,2/9/2025,34,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第34页,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺点患者,起始抗菌药品治疗无效者,多药耐药菌感染者,复发风险高患者,2/9/2025,35,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第35页,Day 1,留取微生物标本,开始经验性应用抗菌药品,(覆盖全部可能病原体),Day13,临床评定(简化CPIS)临床症状改进,Day 3,微生物检验结果,微生物培养阴性,简化CPIS5,停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR),降阶梯治疗,广谱窄谱,联合单用,疗程 78天,微生物培养阳性（MDR),必要时调整抗菌药品,尽可能降阶梯治疗,疗程 1015天,注意单位隔离,VAP抗菌药品治疗方案,Chastre et al.JAMA,290:2588-98,Kollef et al.Chest,128:2706,2/9/2025,36,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第36页,内容概要,概念,病原学,危险原因,发病机制,诊疗,治疗,预防,2/9/2025,37,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第37页,VAP非抗生素防治策略,普通性办法：包含,手部清洁,，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理,与消化道相关控制策略：包含应激性溃疡预防，防止长时间留置经鼻胃管，早期胃造瘘和应用空肠营养,与患者体位相关策略：保持,半卧位,(3045)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志,2/9/2025,38,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第38页,VAP非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适当气囊压力(2530cmH,2,O)和,连续声门下吸引,；,机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过分镇静，每日间断唤醒和评定拔管可能；,其它办法：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警觉低血糖发生)，应用免疫增强剂等。,邱海波 中华急诊医学杂志,2/9/2025,39,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第39页,七、VAP预防,头部抬高 3045,口腔护理 q6h,每日间断唤醒,预防应激性溃疡,预防深静脉血栓,Critical Care,2/9/2025,40,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第40页,八、小 结,VAP诊疗多采取临床诊疗标准，简化CPIS评分可用于帮助诊疗和指导抗菌药品疗程,VAP初始经验性抗菌药品治疗非常主要，病程中需亲密监测微生物学改变，以指导抗菌药品调整，降低细菌耐药,应采取集束化非抗生素策略防治VAP,2/9/2025,41,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第41页,2/9/2025,42,呼吸机相关性肺炎专业知识讲座,第42页,