呼-慢性支-马庆禄.doc

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院
住 院 病 历
科 别 急 诊 床 号 06 住 院 号167165 医 保 号
姓 名 马庆禄 工作单位 阿勒泰北屯老干所
性 别 男 性 住 址 阿勒泰北屯老干所
年 龄 90岁 入院日期 2008-2-8 19时28分
族 别 汉 族 记录日期 2008-2-9 10时30分
籍 贯 河北巨鹿 ` 病史陈述者 患者本人
婚 否 已婚 可 靠 性 可靠
职 业 离休干部
主 诉：反复咳嗽、咳痰20年余，加重1周。
现病史：患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳
痰，痰量一般不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。1周前咳嗽、咳痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），口服罗红霉素效果不佳，家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。
既往史：
个人史： 参阅前次住院病历（住院号：146325）
婚姻史：
家族史：
体 格 检 查
体温37.1℃， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80㎜Hg
一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，
神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉
着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头
形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致
触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射
正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），
病历续页
姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号
Kernig征（－），Brudzinski征（－）。
辅助检查
心电图 大致正常
胸片：慢性支气管炎并感染。
病 历 摘 要
患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，痰量一般不多，呈白色粘液或透明泡沫状，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。一周前咳嗽、咳痰又多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。
体温37.1℃， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80㎜Hg
发育正常，营养一般，呈慢性性病容，神志清楚，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、口唇及肢端略发绀，浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，胸 胸廓对称，前后径约等于横径，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查
心电图 大致正常
胸片：慢性支气管炎并感染。
入院诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期） 初步诊断： 1. 慢性支气管炎（急性发作期）
补充诊断：

经治医师签名：顾琴 经治医师签名：顾琴
经治医师手签： 经治医师手签：

2008-3-24

12

病历续页
姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号
2008-3-24 20时30分 首次病程记录
患者,马庆禄，男性，90岁，汉族，阿勒泰北屯退休干部，反复咳嗽、咳痰20年余，加重1周入院。患者自诉20年前开始出现咳嗽、咳痰不伴气喘，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般不多，较易咯出．呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、止咳治疗有效。一年前因上述症状加重在我科以“慢性支气管并肺感染”治疗后好转出院。一周前咳嗽、咳痰有多，为黄痰，痰量不多，痰粘不易咳出，并伴身冷、发热（未测体温），家人怕病情加重故求住院治疗。本次病后患者，精神差，饮食减退，无胸痛，无盗汗，二便无异常，入眠欠佳。
体温37.1℃， 脉搏80次/分 呼吸19次 /分 血压130/80㎜Hg
发育正常，营养一般，体型偏胖，呈慢性性病容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率80次/分，心律整齐,未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛（－），肠鸣音活跃，无血管杂音。
辅助检查
心电图 大致正常
胸片：慢性支气管炎并感染。
诊断依据：
(—)患者慢性有咳嗽、咳痰，冬春季节明显。
(二) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。根据咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月．连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月．而有明确的客观检查依据(如x线、呼吸功能等)可亦诊断。
鉴别诊断
一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史．以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或 家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年．一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解．但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则

病历续页
姓名 马庆禄 科别 急 床号 06 住院号 167165 医保号
难于区别。
二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或cT可以鉴别。
三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经x线捡查和痰结核菌素捡查可以明确诊断。 ’
四、肺癌 患者年龄常在4()岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎．经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。
五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。x线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。
初步诊断：1. 慢性支气管炎（急性发作期）
诊疗计划
一、急性发作期的治疗
(—)控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。
(二）去痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用怯痰、镇咳药物．以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰有或痰量较多者．应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞合炎症；导致病情恶化。
(三) 气雾疗法 气容湿化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如谈液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助．也可加入抗生素及痰液稀释剂。
经治医师签名：顾琴
日期：2008－3－24

病历续页
姓名 杨占魁 科别 急 床号 06 住院号 164516 医保号

诊疗计划
[治疗]
.1、一般辅助治疗　
（1） 每年给予流感疫苗,因为COPD病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在6年后复种.
（2） 戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1 轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少COPD死亡的危险性.
（3） 氧疗　长期O2 疗可延长低氧血症COPD病人的生命.24小时方案优于夜间12小时方案.O2 疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2 中毒不是问题,且高碳酸血症病人的PaCO2 增加很少.鼻导管吸O2 的流量能使PaO2 ＞60mmHg(SaO2 ＞90%)即足够,在病人休息时通常流量≤3L/min.O2　　　　
（4） 营养　许多进展的COPD病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.
2、 药物治疗　
（1）支气管扩张药物　A β 2 -激动剂, 尽管多数COPD的气道阻塞是不可逆的,但在吸入β2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性B 抗胆碱能药物,异丙托溴铵 ,对于COPD,比β2 -激动剂的支气管扩张作用强, C 茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力. D 皮质激素对多数慢性稳定的COPD病人无益处.然而,15%~20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入β2 -激动剂后,FEV1 的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松0.5mg/kg,2~4周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗COPD的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素(5~7天),并快速减量有益于COPD急性加重. 以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。
（2）抗生素　对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的10~14天期间注意痰性状的改变.
（3）分泌物的稀化和松解　外周气道的粘稠分泌物是引起COPD气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。
（4）α 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗　对严重病人,可使用纯人体α1 -抗胰蛋白酶(60mg/kg静脉给予,每周1次)治疗,可使血清α1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的35%).由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的PI* ZZ者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑α1 -抗胰蛋白酶治疗.
（5）对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期O 2 疗纠正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.
3、机械通气
4、手术：在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活，＜50岁的严重损害的病人,应考虑肺移植，
5、肺康复：它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。已被充分证实的效益包括：减少呼吸困难，减少住院次数，加强有氧耐力，提高生活质量。参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活态度，从而获得最佳效益。
本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部B超等助诊疗，必要时行肺CT等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。

经治医师签名 ：顾琴
经治医师手签 ：