免费孕前优生健康检查项目(乡镇)软件资料.doc

免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表
统计单位：（公章） 统计时间： 年 月 日
家庭住址
夫妻基本信息
婚姻状况
生育状况
末次月经时间
是否怀孕
备注
丈夫姓名
年龄
文化
户口性质
电话号码
妻子姓名
年龄
文化
户口性质
是否外出
电话号码
初婚
再婚
未生育
政策照顾生育
病残照顾生育

负责人： （签字） 填表人： （签字）

优生知识讲座记录表

（第 期）

填表机构：
时间： 年 月 日
地点：
主讲人：
主题及内容：
参加人数
效果及评价：
保存档案种类（打“√”，存档材料请附后）：
□计划怀孕夫妇签到表 □讲义 □优生知识答卷
□优生科普专题片 □优生知识读本 □活动现场照片
□其他

填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日

健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
c1．提供健康教育资料
c2．播放健康教育音像制品
c3．设置健康教育宣传栏
c4. 举办健康知识讲座
主办单位：
合作伙伴：
参与人数：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：

宣教人：

活动小结：

活动评价：

存档材料请附后
c书面材料 c图片材料 c印刷材料 c影音材料
c准备怀孕夫妇签到表 c其他材料
负责人（签字）：
填表时间： 　　年 　 月 　日

孕前优生咨询指导要点

女方姓名 年龄 男方姓名 年龄
家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
联系电话：

（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）
c1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。
c2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。
c3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。为此从现在开始，注意做到以下几点：
（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。
（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。必要时在医师指导下科学补充叶酸。
（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。
（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。切忌自我用药。
（5）避免密切接触宠物。

（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。
c4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。
c5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。
c6.其他：

接受指导者签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日

医师签名： 日期 年 月 日

青川县免费孕前优生健康检查项目乡镇培训内容

一、服务对象
1、夫妻双方或一方是青川县户籍，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。
2、夫妻双方户籍不在本县，但在本县居住半年以上，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。
二、服务流程
1、村计生服务员对目标人群进行摸底调查，乡镇计生办进行汇总确认。
2、乡镇计生办填写并发放《免费孕前优生健康检查服务卡》，并告知服务对象凭《免费孕前优生健康检查服务卡》、身份证、结婚证、户口本、夫妻合影照1张到县人民医院五楼建立家庭档案、接受健康教育和免费孕前优生健康检查。
3、乡镇计生办或服务站到县计生服务站领取评估告知书，并及时告知服务对象评估结果，如为一般人群给予咨询指导。
4、乡镇计生办或服务站随访确定早孕并记录，建议定期接受孕期保健。
5、乡镇计生办或服务站记录妊娠结局。
6、项目信息每月2日前汇总上报县服务站。
三、服务内容
1、优生健康教育（男女双方）
2、病史询问（男女双方）
3、体格检查（男女双方）
4、实验室检查9项：①阴道分沁物（女方）②血常规检验（女方）③尿常规检验（男女双方）④血型（男女双方）⑤血清葡萄糖测定（女方）⑥肝功能检测（男女双方）⑦乙型肝炎血清学五项检测（男女双方）⑧肾功能检测（男女双方）⑨甲状腺功能检测（女方）
5、病毒筛查4项：①梅毒螺旋体筛查（男女双方）②风疹病毒IgG抗体测定（女方）③巨细胞病毒IgM抗体和IgG抗体测定（女方）④弓形体IgM和IgG抗体测定（女方）
6、妇科超声常规检查（女方）
7、风险评估和咨询指导（男女双方）
8、早孕和妊娠结局跟踪随访（男女双方）
四、检查前的准备及注意事项
1、服务对象检查当日需空腹。
2、女方需充盈膀胱并避开月经期。
五、免费孕前优生项目乡镇软件资料

孕前优生健康教育培训花名册
日 期
姓 名
性 别
年 龄
住 址
健康教育内容
备注

早孕及妊娠结局随访登记表
县区:青川县
育妇基本信息
早孕随访情况
妊娠结局随访情况
人群
分类
编号
姓名
年
龄
地址
末次月经
尿HCG结果
B超结果
预产期
足月活产
自然流产
人工流产
稽留流产
葡萄胎
异位妊娠
治疗性引产
胎死宫内
低出生体重儿
早
产
新生儿死亡
7天以内
8-27
天内
28-42
天

注:本表填写随访后已怀孕的对象
尿妊娠试验结果:0未做 1阳性 2阴性 3可疑 B超检查结果:0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其它
如末次月经不详者,请医生根据检查结果失算出孕周,并在备注栏内做好记录
人群分类:填写孕前优生健康检查时的风险评估分类,即一般人群或高风险人群
孕前优生健康检查情况登记册
乡镇: 2013年度
档案
编号
男 方
女 方
家庭住址
结婚证号
联系电话
检查时间
评估时间
评估结果
备 注
丈夫姓名
年
龄
妻子姓名
年
龄

出生儿缺陷登记册

县区＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿
档
案
号
母亲
姓名
年
龄
人群
分类
地址
电话号码
患儿
出生
日期
性别
缺陷诊断
确诊
时间
诊断
级别
妊娠
结局
填表人
备注

注：人群分类；填写孕前优生检查时的风险评估分类，即一般人群或风险人群
确认时间; 1产前 2产后七天内 3产后七天以上
诊断级别；1省级医院 2地（市）级医院 3县（区）级医院 4其他
妊娠结局；0死产 1存活 2出生后七天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡

编号：cccccccccccccccc
早孕随访记录表
姓名 年龄 （周岁）
家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)随访机构： 省（区、市） 县
末次月经时间 年 月 日
□是否确定末次月经 0 否 1 是
□服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2 停经前1-2月 3停经后
□服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用
□是否进食肉类、蛋类 0否 1是
□是否厌食蔬菜 0否 1是
□丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
□妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
□妇女本人有饮酒习惯，是否减少 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加
□停经后是否接触下列有害因素 0 否 1 是（可多选，请打“√”）
□猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他 ）
□停经后是否有下列症状或疾病 0 否 1 是（可多选，请打“√”）
□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他
□停经后是否用过药物 0 否 1 是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1本机构确诊 2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生院 □乡级计划生育服务机构 □其他机构 ）3 其他情况
□尿妊娠试验结果 0 未做 1阴性 2阳性 3可疑
□B超检查结果 0 未做 1已妊娠 2 未妊娠 3 不能确定 4其他
如为异常或不确定，请描述

□对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期： 年 月 日 随访者签名：

　编号：cccccccccccccccc
妊娠结局记录表

姓名 年龄： 联系电话：
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
随防机构 省（区、市） 县(区)
ccc本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）
1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷（请填写出生缺陷而登记表）
5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产
10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
c胎婴儿性别： 1男 2女 3两性畸形 4不详
出生体重: 克
c是否为多胞胎 1是 2否

分娩方式： 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他
c胎数：1单胎 2双胎 3多胎
分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周
分娩地点 省（区、市） 县(区)
c分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他（请注明）
c分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产4其他
c婴儿42天内存活状况
0非活产 1存活 2出生后7天死亡 3出生后8—28天死亡4出生28天后死亡

如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况

日期： 年 月 日 随访者签名：

编号：cccccccccccccccc

出生缺陷儿登记表
1.患儿家庭情况
父亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号
母亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号
孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村
现住址 邮编 联系电话
2．患儿基本情况
出生日期 年 月 日 性别 1.男 2.女 3.两性畸形 4.不详
出生孕周 (周) 出生体重 (克) 胎儿数 1.单胎 2.双胎（同卵、异卵）3.三胎以上（同卵、异卵）
转归 1.存活 2.死胎死产 3.生后7天内死亡 4.生后8～27天死亡 5.生后28天～42天以内死亡
诊断依据： 临床 B超 尸解 甲胎蛋白染色体 其它
畸形确诊时间: 1.产前 2.产后七天内 3.产后七天以上
3．出生缺陷诊断
01 无脑畸形…………………………c
02 脊柱裂……………………………c
03 脑膨出……………………………c
04 先天性脑积水……………………c
05 腭裂 …………………………c
06 唇裂………………………………c
07 唇裂并腭裂………………………c
08 小耳（包括无耳）………………c
09 外耳其他畸形（小耳、无耳除外）c
10 食道闭锁或狭窄……………………c
11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）c
12 尿道下裂……………………………c
13 膀胱外翻……………………………c
14 马蹄内翻足 右……………c
马蹄内翻足 左……………c
15左手多指…………………………c
右手多指…………………………c
左脚多趾…………………………c
右脚多趾…………………………c
16 并指 左 …………………c
并指 右 …………………c
并趾 左 …………………c
并趾 右 …………………c
17 肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）c
上肢 左 …………………c
上肢 右 …………………c
下肢 右 …………………c
下肢 左 …………………c
18 先天性膈疝……………………c
19 脐膨出…………………………c
20 腹裂……………………………c
21 联体双胎………………………c
22 唐氏综合征（21-三体综合征 …………c
23 先天性心脏病……………………………c
24 其他………………………………………c
写明病名或详细描述

4.孕早期情况
患病情况 服药情况 接触农药及其它有害因素
c发烧（＞38.5℃） c磺胺类（名称： ） c农药（名称： ）
c风疹 c抗生素（名称： ） c射线（类型： ）
c巨细胞病毒 c避孕药（名称： ） c酗酒（ 两∕日）
c肝炎（类型： ） c镇静药（名称： ） c化学制剂（名称： ）
c其他 c其他 c其他
5．诊断级别
1.省级医院 2.地市级医院 3.区县级医院 4.街道（乡镇）卫生院 5.其他
填表人 填表机构 填表日期 年 月 日

编号：cccccccccccccccc
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)

□1．在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。
具体建议：

□2．夫妇仅一方（男方/女方）接受检查评估，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素，建议另一方（男方/女方）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：

□3．在已接受检查的项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体建议如下：

医师签名： 日期 年 月 日

受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日

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